Suicid – en modell

En modell är inte en sanning. En modell är ett sätt att beskriva verkligheten så att den underlättar för tanken. En bra modell kan göra verkligheten lite mer lättförståelig. Detta är en modell:

Ett självmord är alltid tragiskt. En människa avslutar sitt eget liv och lämnar närstående förtvivlade och undrande. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda?
För vårdpersonal är reaktionerna liknande. Självmordet kan ske hos en patient som man har träffat åtskilliga gånger och som man har följt i med och motgångar och som plötsligt väljer att avsluta sitt liv. Frågorna blir desamma som för den anhörige. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda? Från psykiatripersonalens sida finns också känslan av att ha utfört ett dåligt arbete. Det anses nämligen, av tradition, att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och självmord.

Någon form av samband finns, det vet man. Om man följer en grupp människor med en specifik psykiatrisk diagnos så kan man konstatera att självmordsfrekvensen i den gruppen är högre än hos en lika stor grupp människor som inte har en psykiatrisk diagnos. En logisk slutsats blir alltså att psykiatrisk sjukdom kan leda till självmord och följaktligen borde bra psykiatrisk behandling leda till minskad psykisk sjukdom och därmed färre självmord.

Enligt figuren betyder ett minustecken en negativ påverkan och plustecken en positiv påverkan, d.v.s. Psykisk sjukdom ökar risken (+) för självmord, medan psykiatrisk behandling minskar risken (-) för psykisk sjukdom och därmed minskar den psykiska sjukdomens riskökning för självmord.
Problemet här är att detta, trots att det låter logiskt, inte stämmer med verkligheten. Det tycks nämligen inte finnas något samband mellan god psykiatrisk vård och minskad risk för självmord, och inte heller något samband mellan dålig psykiatrisk vård och ökad risk för självmord. Ett argument för detta är de påtagligt minskade resurserna till psykiatrin de senaste 40 åren, med framför allt färre sängplatser för inneliggande vård. Med kraftigt minskade möjligheter att ge psykiatrisk vård borde ju självmorden öka i landet men i verkligheten är det tvärtom. Trots denna resursminskning har självmorden minskat stadigt i landet mellan 1970-2005.
Förespråkare för modellen menar då att minskningen av självmord beror på bättre läkemedel och bättre psykologiska behandlingsmetoder de senaste åren. Man menar att psykiatrin har blivit så pass mycket bättre att självmorden minskar trots att resurserna krymper. Detta argument kan vara rätt eller fel, och sanningen är att vi inte vet och inte kan bevisa vilket.

Ett annat argument mot modellen är de genomgångar (s.k. händelseanalyser) som görs efter självmord. Ibland hittar man detaljer i behandlingen som kunde ha gjorts bättre och ibland hittar man ingenting som kunde ha gjorts bättre. Tyvärr får man exakt samma resultat om man går igenom journaler från patienter som inte har begått självmord. Man kan inte, bara genom att läsa en patientjournal, förstå om patienten har tagit sitt liv eller inte. Detta ger slutsatsen, när det gäller självmord, att det inte spelar någon roll om vi ger psykiatrisk behandling eller inte.
Vi behöver således en ny modell som kan förklara dessa iakttagelser:

I denna modell anges tre viktiga faktorer som i huvudsak styr om en människa tar sitt liv eller inte. Det är utanförskap, nedsatt ansvarskänsla och identitetslöshet eller en destruktiv identitet. Psykisk sjukdom ökar visserligen dessa faktorer och blir på så sätt, i förlängningen, också en riskfaktor för självmord. Den psykiska sjukdomen kan öka faktorerna genom destruktiva tankebanor som hör sjukdomen till. Människan får således en känsla av att vara utanför, misslyckad och dömd på förhand. Dessutom kan sjukdomen på lite längre sikt leda till att man faktisk förlorar vänner och familj eller inte klarar av ett tidigare arbete, vilket också leder fram till samma faktorer som ökar risken för självmord.
Psykiatrisk behandling borde ändå vara befogat för att minska psykisk sjukdom och därmed minska riskfaktorerna och på så sätt minska risken för självmord.
Vi ritar en sista modell:

Enligt denna modell är delar av den psykiatriska behandlingen effektiv för att minska psykisk sjukdom och i förlängningen antalet självmord. Tyvärr innebär också sedvanlig psykiatrisk behandling inslag som ökar utanförskapet, minskar patientens ansvarskänsla och påverkar patientens identitet i negativ riktning. Denna modell förklarar varför vi inte kan se någon tydlig effekt på självmordsstatistiken, av psykiatrisk behandling. Den ger också en förklaring till varför samhällsfaktorer i så hög utsträckning kan påverka antalet genomförda självmord.
Det positiva är att vi får ledtrådar till hur psykiatrin skall tänka istället om vi på allvar skall påverka självmordstalen:

1. Minskad mängd inneliggande vård. Inneliggande vård kan visserligen ge en känsla av gemenskap med t.ex. medpatienter men inneliggande vård leder alltid till utskrivning och då ökar känslan av utanförskap. På en vårdavdelning behöver man inte heller ta eget ansvar för något, det finns det personal som gör. Således påverkas ansvarskänslan negativt. Vid längre tider av avdelningsvård är det också lätt att få en patientidentitet eller en identitet att man är hjälplös eller farlig för sig själv. Inneliggande vård är väl befogat för en patient som lider av en tydlig, behandlingsbar psykisk sjukdom, där de positiva faktorerna av behandlingen överväger de negativa faktorerna. Att hålla en patient på en avdelning bara för att den bedöms farlig för sig själv, motverkar bara sitt syfte och ökar risken för framtida självmord.

2. Undvikande av tvångsvård som suicidprevention. Vården har knappast något mer effektivt sätt att tala om för en patient att den är farlig för sig själv och att den inte kan ta ansvar för sitt eget liv än att vårda via tvång. Inte nog med att två läkare bedömer att man inte kan ta eget ansvar. Vid längre vårdtider så kommer även förvaltningsrätten att göra samma bedömning.

3. Undvika muntliga suicidriskbedömningar. Att fråga en psykiatrisk patient om den har tankar på döden eller tankar på att ta sitt liv anses av tradition vara en av de viktigaste uppgifterna för psykiatrins personal. Vid händelseanalyser är det ofta stort fokus på om suicidriskbedömning har utförts eller inte vid sista läkarbesöket. Suicidriskbedömningen som sådan är onödig av ett flertal skäl. I detta sammanhang är suicidriskbedömningen farlig för att den tar ifrån patienten ansvar. Ansvaret läggs på behandlaren att gissa sig till om patienten är självmordsbenägen eller inte. Den minskade ansvarskänslan, hos patienten leder till ett avstånd mellan behandlare och patient och ökar risken för framtida självmordshandlingar.

4. Behandla psykisk sjukdom men undvik att behandla dåligt mående som är en del av livet. Sjukvården bör vara mycket försiktig med att behandla kriser och personlighetsproblematik och i dessa lägen vara mycket uppmärksam på vad behandlingen leder till. Vård och behandling av normala tillstånd leder både till att stärka en patientidentitet hos en person som inte är sjuk och att minska individens eget ansvar att göra eventuella nödvändiga förändringar av sin livsföring.
Vissa behandlingsinsatser är mer skadliga än andra, som till exempel beroendeframkallande, lugnande mediciner.

Med denna typ av modell kommer vi närmare ett korrekt synsätt av självmordsproblematiken, vilket förhoppningsvis kan leda till ett sjukvårdstänk som leder till verksamma behandlingsinsatser.

Många faktorer som spelar in ligger också utanför psykiatrin. Minskat alkoholanvändande, rättvis fördelningspolitik och arbetstillfällen och ett mer medmänskligt samhälle är faktorer som ligger utanför psykiatrin och som på allvar skulle kunna påverka självmordstalen.