Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:
Handledningen av AT-läkare
Under min tid som läkarchef 2007 blev jag uppmärksammad på kritik från de AT-läkare som tjänstgjorde på kliniken. Det var ett återkommande klagomål att de inte fick handledning. Varje AT-läkare hade en utsedd specialist som skulle träffa dem vid flera tillfällen under deras tre månaders tjänstgöring. Ibland träffades de vid något enstaka tillfälle och ibland inte alls. Psykiatriplaceringen räknades ofta som ett nödvändigt ont för AT-läkarna som hade helt andra planer för sina fortsatta karriärer.
Det var svårt att tillsätta handledare till samtliga AT läkare för det var inte en uppgift som de äldre kollegorna var engagerade i. Dessutom blev det återkommande diskussioner med varje enskild specialist om att handledningen behövde förbättras. Min lösning blev i stället att införa grupphandledning för AT läkarna och att jag träffade dem en timme per vecka för diskussioner kring olika aspekter av psykiatri. Det utvecklade sig så småningom till någon form av föreläsningar i mindre grupper där jag tog upp delar av psykiatrin som jag uppfattade att utbildningen inte hade kunnat ge. Hur hanterar jag de svåra frågorna inom psykiatri? Hur orkar jag med att få oroande budskap? Hur ska jag själv härbärgera det lidande och de berättelser jag får ta emot? Hur ska jag klara osäkerheten med att inte veta hur det går för min patient? Hur ska jag kunna sova om nätterna och tänka att jag ändå har gjort mitt bästa? Hur ska jag undvika att bli cynisk?
När jag blev specialist något år senare så fortsatte jag med denna handledning och även när vi fick fler fastanställda specialister så har jag fortsatt.
I närmare två decennier har jag handlett de utbildningsläkare som har passerat region Kronoberg.
Mitt mål med handledningen är att ge AT-läkarna ett antal modeller att luta sig emot i en så svårgripbar specialitet som psykiatrin är. Det är både roligt och spännande att flyta ut i teoretiska, filosofiska och etiska diskussioner men i slutändan så är det läkarens uppgift att fatta beslut om vilken hypotes vi ska utgå ifrån och vilka insatser patienten ska få. Handledningen har haft ett stort inslag av ett praktiskt förhållningssätt för den som arbetar med psykiatriska patienter.
Förutom att ge en mer övergripande handledning en gång i veckan så har jag även dagligen haft en klinisk handledning för utbildningsläkare på den allmänpsykiatriska mottagningen. Den handledningen har skett varje morgon innan läkarna träffar patienter på mottagningen. Vi går igenom de patienter som läkarna ska träffa och resonerar om vilka olika scenarier som kan dyka upp. Utbildningsläkare har inte fått några särskilt utvalda, ”enklare” patienter att handlägga. De har fått träffa exakt samma patienter som specialister får träffa.
Vid tillfällen har det diskuterats om jag inte borde gå igenom olika patienter och bara låta utbildningsläkare träffa ”enkla” patienter. Förutom att detta ger en sämre utbildning så finns det ett annat problem. Det går inte att utläsa i journalen om nästa möte med läkaren kommer att bli ett enkelt möte eller ett svårt möte. Istället för att filtrera ut en enklare grupp så har attityden istället varit att utbildningsläkaren alltid kan höra av sig om det uppstår problem. Det tillhör verkligen ovanligheterna att det uppstår problem.
Det har även funnits kritik att utbildningsläkare skulle ge en sämre bedömning än en specialistläkare. Kritiken har kommit inifrån psykiatrin där jag uppfattar att specialister har sett sig utmanade av att underläkare gör bedömningar. Kritiken har även kommit från primärvården som ibland får tillbaka patienter de har remitterat in med ett budskap att patienten inte kommer att följas inom psykiatrin. I dessa fall vill primärvården gärna ha en specialist som gör bedömningen. Primärvården klagar aldrig på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten följs inom psykiatrin – de klagar bara på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten går tillbaka till primärvården.
Förutom att ha arbetat som handledare med AT-läkare så jag även arbetat med hyrläkare på allmänpsykiatriska mottagningen. Min erfarenhet är att AT-läkarna gör bättre bedömningar än specialister som är hyrläkare. De hyrläkare som har besökt kliniken hade i normalfallet kunnat ersättas med ett enkelt dataprogram. Det patienterna oftast fått var just den diagnos som hyrläkaren råkade vara intresserad av, och alltid likartad behandling med snar uppföljning inom psykiatrin. Ofta skrevs en och annan remiss för ytterligare psykoterapi, på patientens önskemål – utan hyrläkarens bedömning.
Från primärvårdens håll och deras arbetsbelastning har ju det upplevts positivt att patienten har fortsatt följas inom psykiatrin. Från patientens perspektiv har det inte varit positivt att få läkemedel som de inte behöver, en sjukroll som är helt onödig och diagnoser som inte sällan är felaktiga.
AT-läkarna, som alltid har handledning, har gjort betydligt försiktigare bedömningar. De har avvaktat med de tunga diagnoserna. De har inlett med försiktigare behandlingar och de har bara följt upp patienter inom psykiatrin som kan misstänkas ha en specialistpsykiatrisk sjuklighet och nytta av specialistpsykiatriska insatser.
Som illustration av detta fick jag även ta emot klagomål från patienter som var missnöjda med bemötande och handläggning av mottagningsläkarna. Jag har fått ett flertal sådana klagomål på de specialister som var hyrläkare på mottagningen. Jag har fått betydligt färre klagomål från patienter som har träffat AT-läkare.
Även om AT läkarna gör bättre bedömningar och ger mer adekvata insatser en hyrläkarspecialisten så ser det inte ut så på pappret. Vid en händelseanalys skulle AT-läkaren få mer kritik än specialisten. I systemet finns det alltså inbyggt att det är titeln, inte hantverket, som är det väsentliga.
Min veckovisa handledning blev också ett mycket användbart verktyg för att införa självvald inläggning på kliniken. Eftersom AT-läkarna tjänstgjorde i första linjen på akutmottagningen, såväl dagtid som nattetid, så träffade de självdestruktiva patienter som sökte vård dygnets alla timmar. Den oro och de frågeställningar som dyker upp när någon träffar dessa patienter kunde vi diskutera under handledningen. Jag kunde också förmedla ett lugn i det korrekta att följa vårdplaner och om någonting skulle gå illa för patienten så kunde AT-läkarna alltid dokumentera att deras handledare stod bakom besluten. Det gjorde att utbildningsläkarna var tidiga med att följa vårdplaner och handlingsplaner som stod i journalen. Det gjorde också att jag fick en snabb återkoppling på de frågeställningar och de problem som handlingsplanerna ledde till under akutbesöken. Det gav mig en möjlighet att finslipa konceptet ytterligare så att det skulle bli praktiskt genomförbart.
Jag blir emellanåt nominerad för handledarpriset i Kronoberg. 2016 fick jag utmärkelsen Årets handledare. Det är jag stolt över.
Utredning vill se tillståndskrav för privata vårdgivare – Läkartidningen https://share.google/r3mUplibd3kL6qVdZ
Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:
Egenterapi
För den läkare som vill bli specialist i psykiatri så ingår även en psykoterapiutbildning. Det är en grundläggande utbildning i att utföra psykoterapi. Efter denna går det att arbeta terapeutiskt med patienter under handledning. Den som vill ge samtalsterapi utan att behöva handledning går en tilläggsutbildning och den som vill få vara handledare behöver en tredje utbildning.
För utbildningsläkare inom psykiatri i Sverige har det varit tvingande att gå en psykoterapiutbildning.
Det är inte tvingande vilken typ av psykoterapi som läkaren ska lära sig. De två stora spåren handlar om psykodynamisk psykoterapi (PDT) eller kognitiv beteendeterapi (KBT). Det finns andra former och teoretiska modeller som kan användas vid psykoterapi.
Denna typ av utbildning är egentligen inte särskilt högt prioriterat hos de flesta utbildningsläkare.
När jag gjorde min ST tjänst 2003–2008, hade Kronoberg en egen utbildning i psykoterapi. Det var en specialvariant som hette KPT, kognitiv psykoterapi. Under denna utbildning var jag både heltidsarbetande läkare och chef för läkarenheten vilket gjorde att det var svårt att få till tiden att räcka till för psykoterapiutbildning.
Med mitt praktiska synsätt så är den kognitiva beteendeterapeutiska traditionen väldigt attraktiv. Den framhäver att patienten är en expert på sitt eget liv den framhäver att terapeut och patient är jämbördiga i terapisituationen. Den tydliggör mål för behandlingen och kan ofta uppmäta resultat. Den beteendeterapeutiska delen kan dessutom användas för patienter som har en lägre funktionsnivå och svårare att följa teoretiska resonemang.
För den som vill gå en fullständig psykoterapiutbildning så tillhör det även så kallad egenterapi. Detta tillägg är nödvändigt för den som vill läsa vidare och kunna utföra terapi på egen hand utan handledare. Tanken med egenterapin är att behandlaren ska ha arbetat igenom sina egna problem, så att dessa inte stör det framtida terapeutiska arbetet med patienter. Det finns alltid en risk i en psykoterapeutisk situation att det är behandlarens vinkling, världssyn och vårdfilosofi som styr arbetet snarare än den metoden det är tänkt att använda.
Jag erbjöds också att gå i egen terapi liksom alla andra i kursen. Kronoberg hade rationaliserat bort enskild egenterapin och denna skulle istället ske i grupper. Med mitt pressade schema hade jag inte tid för detta. Därefter har jag fått återkommande förfrågningar från de chefer jag haft om jag ändå inte borde gå i egenterapi.
Faktum är att alla chefer jag har haft sedan dess har frågat om jag inte borde gå i egenterapi.
Jag har fortfarande inte gjort det och det ser inte ut som att jag kommer att göra det. Jag inbillar mig att jag tillhör en generation som hellre reser jorden runt för att förstå mig själv än att sitta och föra ett teoretiskt resonemang med en medarbetare med likartad utbildning som jag själv.
Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:
Godisbutiksteorin
Om jag går till godisaffären så tror expediten att jag vill köpa godis. Om jag är ute efter något annat så är jag i fel butik.
Samma sak med psykiatributiken. Där säljer vi diagnoser, terapier, läkemedel och kanske slutenvård och ECT. Är patienten i behov av något annat, så finns inte det i psykiatributiken.
Psykiatrbutiken säljer beteendeförändringar och förändrade tankebanor- och priset är följsamhet till behandling och uppoffringar.
Allt illabefinnande är inte psykisk sjuklighet. Sorg, kris, bitterhet, ensamhet, vimsighet, aggressivitet, uttråkning, dåligt självförtroende, livskriser är exempel på tillstånd som ger både nedstämdhet och oro. Men går jag till psykiatributiken så finns det ingen bot att köpa – jag kommer att få något annat, som troligen gör mer skada än nytta.
Jag tycker själv att psykiatrin borde skaffa ett större sortiment av insatser och samtidigt bli bättre på att förklara vad vi egentligen har i butiken.
Sen har jag svårt att förstå patienter som i åratal har gått till psykiatributiken för att köpa välbefinnande utan att få annat än besvikelse. Varför fortsätta gå till en godisbutik med målet att köpa verktyg och för tionde gången beklaga mig för att jag kom hem med en polkagrisklubba?
Och jag kan också frustreras över ett samhälle som kräver att sortimentet i psykiatributiken minskas till att enbart erbjuda neuropsykiatriska diagnoser.
Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:
Läkarchef
Jag fick förmodligen jobb på psykiatrin för att läkarbristen var så stor. Jag är osäker på om jag hade blivit anställd i konkurrens med de högbegåvade och välartade unga kollegorna som söker arbete idag. Men bristen på kollegor ledde också till ett annat märkligt karriärsteg. Jag blev chef för läkargruppen i mitten av min utbildning. Jag kan inte tänka mig att klinikchefen hade någon högre förhoppning om att jag var rätt person för arbetet. Jag tror snarast det var att han hade ingen annan kandidat för jobbet. Mitt under utbildningen blev jag således chef för de specialister som hade i uppgift att handleda mig i min väg till specialist.
Läkare inom psykiatrin brukar vara en ganska speciell grupp människor har jag förstått. Ofta väldigt godhjärtade människor som vill väl och som kan vara beredda att arbeta hårt och som ställer upp för sina patienter i hög utsträckning. De är också drivna att själva få lära sig så mycket som möjligt för att bli bättre i sin profession.
Samtidigt är min erfarenhet att psykiatriker är känslomänniskor i högre utsträckning än andra kollegor. På läkarmötena gick diskussionerna höga. Ibland urartade det till gräl. Ibland föddes det konflikter och prat bakom ryggen som kunde dra ner stämningen på kliniken. Innan jag blev chef så hade ledningen kallat in konsulter till läkargruppen för att dessa skulle få gruppen att samarbeta bättre. Konsulterna lyckades faktiskt få läkargruppen att enas i en fråga. Alla kollegor tyckte att konsulterna var fullständigt meningslösa.
Det som enade läkargruppen var när det kom angrepp utifrån. Om landstingsledningen hade någon förändring de ville pressa på psykiatrin eller om massmedia skrev något ofördelaktigt eller om någon annan yrkeskår inom psykiatrin framförde kritik. I dessa fall var läkarkåren oftast mycket eniga.
Under min tid som läkarchef så kom det ett första påbud att jourschemat var tvunget att skrivas om. Läkarna gick jour på ett sätt som inte stämde överens med EU:s tankar om arbetstider. Läkarna gick ofta jour 48 timmar i rad på helgerna. Detta betydde inte att vi var vakna 48 timmar utan vi hade oftast möjlighet att sova både lördagsnatten och söndagsnatten. Ingen av läkarna var intresserad av att ändra detta för det skulle innebära att fler helger blev förstörda.
Jag lyckades göra ett jourschema som skulle passa i EU-reglerna alldeles utmärkt. Det visade sig att det var ett jättebra sätt att ena läkargruppen – mot EU-reglerna. Det blev ingen förändring av jourschemat medan jag var läkarchef.
Jag var ingen bra chef, men det händer något märkligt med oss när vi plötsligt får ansvar. Vi försöker leva upp till förväntningarna. Jag ville att det skulle gå bra för kliniken. Om det saknades jourer så tog jag på mig dem, om AT-läkarna behövde handledning så handledde jag. Jag delegerade inget arbete – jag gjorde det själv. Det är en dålig strategi för en chef och ett bra recept för att bli utbränd.
Min handledare när jag var ST-läkare och jag drog inte jämnt. Min handledare hade vid denna tidpunkt åsikten att specialistläkaren hade en särställning. Utbildningsläkare behövde ”ledas vid handen” och var inte mogna för eget ansvar. På samma sätt var patienter inte mogna för eget ansvar. Detta gick tvärtemot mina egna idéer om människors förmåga att ta ansvar och behovet att jobba mot ökad autonomi både vad gällde utbildningsläkare och patienter. Vi diskuterade detta under handledningstillfällen och var inte överens.
Frågan ställdes naturligtvis på sin spets när jag samma dag hade ett handledarsamtal med överläkaren där jag fick kritik för min attityd att människor kan ta ansvar för sina egna handlingar även om de är patienter eller utbildningsläkare. Senare samma dag hade vi ett medarbetarsamtal då jag som chef skulle tala om för min handledare det hur jag upplevde hennes arbete på kliniken. Vi enades om att jag skulle byta handledare.
Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:
Utvecklingen av psykiatrin
Första gången jag satte min fot som läkare på en psykiatrisk avdelning och mottagning var 2000, när jag sommarjobbade på psykiatrin i Blekinge efter nio terminer på läkarlinjen. 2002 var jag AT på psykiatrin i Växjö under tre månader. 2003 påbörjade jag ST-tjänsten i psykiatri. På den tiden handlade ST om att träffa patienter och bli en duktig kliniker samt att gå en psykoterapiutbildning. Efter fem år skrev en specialist på att jag var färdig.
Idag handlar ST om att samla in papper på att ha gått rätt kurser och utbildningar. I teorin behöver den blivande specialisten inte träffa mer än ett tjog patienter för att bli färdig specialist. Jag är tveksam till om denna typ av utbildning är bättre än den utbildningen som jag själv fick där det handlade om att träffa patienter.
Det fanns mer än dubbelt så många slutenvårdsplatser i psykiatrin I Kronoberg när jag började arbeta jämfört med 25 år senare, men det fanns mer överbeläggningar då.
Det fanns ingen datajournal. Cosmic för läkemedel kom omkring 2003 (och det sas att detta skulle kopplas ihop med apodossystemet inom ett par år, vilket inte lyckats 22 år senare).
Cosmic-journalen startade 2006-10-24. Innan dess fanns det bara pappers-journaler. Det fanns minst två olika pappersjournaler, en för slutenvården och en annan för öppenvården. Visst gick det att beställa journalen från öppenvården om patienten blev inneliggande, och det skickades en slutanteckning till öppenvården när patienten skrevs ut, men det var svårt att få en överblick över patientens vårdförlopp.
Som AT-läkare bokades det fem till sex besök om dagen till mig på mottagningen. Det var gott om tid. Idag bokar vi tre till fyra besök till AT-läkarna och det är knappt de hinner med sin mottagning. Detta beror inte på att dagens AT-läkare är långsamma. Det beror enbart på att mycket har förändrats.
Sjukskrivningsintygen var ett papper, en halv A4-sida. Det räckte med diagnos, datum för sjuktiden och en underskrift. Sjukskrivningen tog en minut att fixa för 20 år sedan.
Det fanns inga tvingande sökord att hålla reda på. Chefer har sedan vi fick datorjournal 2006 försökt styra personal så att vi inte ska glömma diktera in vissa rubriker. Glömmer vi en rubrik kan vi inte signera anteckningen.
Jag kunde skicka remisser utan hinder när jag började. Ville en patient ha psykoterapi så kunde jag lätt skriva en remiss till psykoterapienheten. Det betydde inte att patienten fick psykoterapi. Väntetiden för behandling låg på 27–28 månader. Det var iallafall lätt att sätta patienter i kö, tills det infördes remisstopp. Det gjordes ingen egentlig bedömning om patienten skulle ha nytta av psykoterapi. Den som kunde prata sattes i kö. Behandlingarna var ofta flera år långa och var i praktiken stödkontakter där det användes en finare terminologi.
SSRI och SNRI var nya preparat som hade fantastiskt gott rykte. Cipramil, Zoloft, Fontex, Seroxat, Remeron och Effexor. Det var bara att byta och testa sig fram. Och om dessa läkemedel inte fungerade så kom den bipolära vågen och löste problemet. Den som inte blev frisk på antidepressiva var förmodligen bipolär och då kunde vi byta till helt andra läkemedel.
Det fanns så många bipolära diagnoser så det passade alla patienttyper. Bipolär I, II, II-och en halv, III, IV, V, för att inte tala om ”mixed state” och ”rapid cykling” eller Bipolär UNS.
Diagnostiken var inte så viktig egentligen. Patienter kom till psykiatrin för att de mådde dåligt. De fick läkemedelsbyten, sjukskrivning och en remiss för psykoterapi. Visst satt läkaren och försökte ställa rätt diagnos, men i praktiken var det ett spel för galleriet. Praktiskt hade det relativt liten betydelse. Det erbjöds samma läkemedel och samma terapier oavsett diagnos.
Förutom att alla fick de nya, moderna antidepressiva läkemedlen så fanns det några andra diagnoser som ställdes.
En ung kvinna som skadade sig själv fick diagnosen Borderline, en person med utländskt-klingande namn och som kom från något oroligt hörn av världen fick diagnosen PTSD, och som tidigare nämnts: om antidepressiva inte fungerade så var det nog bipolaritet.
Jag har inga minnen av att patienter blev friska. En stor andel slutade komma och kunde avslutas. Många gick kvar för årliga uppföljningar, läkemedelsbyten och förlängning av sjukskrivningar.
Jag kan inte säga att patienter hade det sämre för 25 år sedan. Omhändertagandet var oftast utmärkt, viljan att hjälpa var stor. Men från ett organisatoriskt perspektiv fanns det mycket att önska.
Om någon behövde få kontakt med mig så fick de söka mig på den personsökare jag fått låna på arbetet. Då gick jag till en fast telefon och ringde upp numret på displayen. Runt 2005–2006 fick jag låna en mobiltelefon från jobbet – en Sony Ericsson.
På mitt första vikariat i Blekinge sommaren 2001 så fick jag ringa telefonsamtal inom landstinget. Ville jag ringa utanför landstinget måste det gå via sjukvårdens växel, så att personalen inte satt och ringde rikssamtal för landstingets pengar.
Som AT-läkare hade vi en viktig arbetsuppgift att skriva läkemedelslistor på avdelningarna. Dessa skrevs för hand, på papper, var vecka, så att sköterskorna kunde dela läkemedel. En AT-kollega missade att den förra läkaren skrivit Mirtazapin 30mg och skrev Nitrazepam 30mg. (Det ser ju ganska likt ut med handstil). En uppmärksam sjuksköterska förhindrade en smärre vårdskada när hon uppmärksammade felet.
Patientens psykosociala situation var relativt ointressant. Visst skulle det kartläggas men det spelade mindre roll för kommande insatser. Faktiskt gjordes det ganska bra kartläggningar men insatserna blev ändå de samma.
Det levde kvar lite ideologiska konflikter mellan oss läkare och psykologer. Psykologerna gillade inte läkemedel och förklarade lidandet med patientens trauman, uppväxtmiljö eller liknande.
Vi skulle visserligen rapportera om vapeninnehav, olämplighet som bilförare och olämplighet som förälder, men det sakades helt en struktur för det.
Suicidriskbedömningar ansågs vara lika viktiga då som nu och HSAN, NASP och Socialstyrelsen var lika inkompetenta då som IVO är nu. Trots 25 års patientsäkerhetsarbete från dessa myndigheter har inte suicidstatistiken förändrats.
Vi gör mycket mer med våra patienter idag och vi är mer professionella. Vi har den helhetssyn som vi ville ha tidigare. Vi har en rimligare dialog med patienten. Psykiatrin är inte längre enbart en förvaringsplats där patienter står på kö för någon psykoterapi.
Samtidigt har vi bytt ut vår övertro på antidepressiva och stämningsstabiliserande till en övertro på neuropsykiatri och centralstimulantia. Och vi ställer patienter i 2–3 års kö för utredning istället för terapi.
Vi har fått en helt absurd administrativ börda som till största delen är onödig i bästa fall men i praktiken patientfarlig då den tar upp så mycket tid.
Skadligt bruk av mobiltelefon – en klinisk diagnos? – Läkartidningen https://share.google/ZmNwiko5kZCRbVL3Q
