dralbinsson

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

KRIS

Krisreaktioner har kodats inom ICD 10 som en psykiatrisk diagnos. Termen ”akut krisreaktion” beskriver en enorm variation av tillstånd som kan drabba människor. Allvarlighetsgraden kan variera mellan något lätt besvärande till något som motsvarar en allvarlig psykisk störning. Krisreaktioner är någonting som alla människor drabbas av genom livet. Kriserna har en mycket viktig effekt för karaktärsmognaden där var genomgången kris vanligtvis leder till mognad efter en tid. Samtidigt som det är både vanligt och viktigt att gå igenom kriser så är krisen förmodligen också den största utlösande faktorn för att människor tar sitt liv.

Det är ytterst tveksamt om krisen bör ses som psykisk sjukdom även om symtomen påminner om detta.

En kris uppstår då en människa förlorar någonting. Det kan röra sig om förlust av en relation förlust av ekonomi, förlust av bostad, förlust av status, förlust av illusioner. Någonting försvinner ur en människas liv och den blir tvungen att hantera det fortsatta livet trots denna förlust.

Vården har följt många människor som genomgår kriser och har då iakttagit kännetecknande drag och faser som människor går igenom när de har fått en allvarlig kris. Det beskrivs lite olika faser av olika författare men det vanligaste tycks vara fyra olika faser.

Chockfasen. Denna inleds först när beskedet kommer om förlusten. Det kan vara en partner som avslutar relationen, ett dödsbesked eller att få en allvarlig diagnos. Chockfasen kallas i diagnosmanualen ICD 10 för akut kris och det är egentligen enbart under denna fas som diagnosen ska ställas. Symptombilden kan vara mycket dramatisk med stora känsloutbrott och irrationellt beteende. Det är vanligt att personen i chock inte kan ta till sig information under denna fas. Detta kan vara värt att betänka för den läkare som meddelar besked om allvarliga diagnoser till patienter. Patienten kommer inte att ta till sig det som sägs.

Vid ett tillfälle tvingades jag ge en patient besked om att vi hade hittat en hjärntumör på en skallröntgen. Efter det beskedet gick jag vidare och beskrev att humören var benign. Benign betyder att tumören både gick att operera och att det inte fanns tecken till att den skulle växa till sig och leda till att patienten dog. Men i samma stund som jag hade meddelat att rörde sig om en hjärntumör så slutade patienten lyssna på ytterligare information. Denna information fick ges på nytt efter ett och två dygn och då kunde patienten ta till sig informationen.

Den minnesregel jag har lärt mig för att ta hand om människor i kris är

Häll upp

Håll om

Håll tyst

Håll ut

Tanken med denna lilla minnesregel är att komma ihåg det viktiga för en människa som har drabbats av en kris – att vara medmänniska. ”Häll upp” betyder omhändertagandet genom att servera en kopp kaffe eller annan dryck, samt kanske en smörgås eller liknande. ”Håll om” betyder den fysiska närheten att sitta nära en person, kanske krama om den, kanske lägga en filt över axlarna. ”Håll tyst” är en påminnelse om att patienten kanske har behov av att uttrycka sig, men har ganska få möjligheter att ta till sig det andra säger. ”Håll ut” är en påminnelse om att inte överreagera. Det är mycket oroande att iaktta en människa i kris, men tillståndet kommer att gå över.

Reaktionsfasen avlöser chockfasen inom 48 timmar. Reaktionsfasen varar i max 60 dagar.

I reaktionsfasen kan vi iaktta ett antal olika beteenden hos patienten.

Regression- Detta innebär att vi går tillbaka till barnstadium. Det vill säga att vi känner ett starkt behov av att bli omhändertagna och att någon annan tröstar och löser de problem som har uppstått.

Projektion. Detta innebär att vi försöker skylla ifrån oss och inte ta ansvar för det inträffade. (Jag har suttit med på ett antal händelseanalyser efter självmord inom psykiatrin, och då går det att iaktta detta fenomen hos medarbetarna. Medarbetaren är i en kris efter att deras patient har tagit sitt liv och reaktionen är att de projicerar eventuella fel till andra delar av vården som de menar borde ha gjort annorlunda).

Förnekelse. Detta innebär att vi förnekar den inträffade händelsen. När partnern har gjort slut så tror vi att partnern kanske inte menade allvar. När läkaren har konstaterat att vi lider av en allvarlig diagnos, så är vi övertygade om att någon måste ha förväxlat provsvar.

Isolering av känslor. En person som isolerar sina känslor i krisen, tycks på ytan fungera precis som vanligt. Den utför sina arbetsuppgifter, och sina ansvarsuppgifter som om ingenting hade hänt. När någon samtalar med personen om det inträffade så kan den ofta resonera om händelsen på distans som att det inte rörde dem själva.

Samtliga dessa naturliga reaktionsmönster ter sig väldigt avvikande för den som iakttar dem. Det är lätt att tro att det rör sig om en sjukdomsbild och det är inte ovanligt att patienter som söker vård i en svår kris får en personlighetsstörningsdiagnos eller någon annan typ av tyngre psykiatrisk diagnos.

Bearbetningsfasen avlöser reaktionsfasen. Bearbetningsfasen kan pågå upp till tolv månader och karaktäriseras av en känslomässig bergodalbana där vissa dagar känns uthärdliga medan andra dagar känns som att vi är tillbaka i den djupaste krisen. Även om det upplevs som en bergodalbana så är trenden i måendet sakta uppåtgående där dagarna av förtvivlan, efter några månader, är mindre outhärdliga än de var initialt. Sakta men säkert återhämtar vi oss.

Nyorienteringsfasen är den sista fasen av krisen. Även denna kan pågå upp till ett år och innebär en återhämtning av själshälsan, men framför allt att vi hittar nya värden i livet. Den hårt arbetande karriäristen vars barn plötsligt fick en allvarlig diagnos kan omvärdera sitt liv och bli mer familjeorienterad. Den övergivna parten i en relation kan hitta en ny livsorientering i fördelarna med att vara ensam eller glädjen att hitta en ny och bättre partner.

Hela krisförloppet kan således uppgå till två år vilket ofta anses vara en lång tid för den moderna människan. Vi är naturligtvis inte arbetsoförmögna under hela denna period utan bör så tidigt som möjligt återgå till våra normala rutiner. Återgång till rutiner är en viktig del i den läkande processen.

Eftersom krisen påminner om psykisk sjuklighet blir det oftast frestande för vården att inleda behandling. I normalfallet är detta en dålig idé. Det som finns i psykiatributiken är diagnoser, läkemedel och psykoterapeutiska interventioner och ibland till och med avdelningsvård. Inget av detta är behandling vid en kris. Det viktigaste vid en kris är att återgå till sina rutiner och att umgås med sina nära och kära och med sina arbetskamrater.

Det kan vara ytterst jobbigt för närstående att ta hand om en människa i kris och de kan känna att de inte har kompetensen för detta. Oavsett om de känner att de har kompetensen eller inte så har de i normalfallet betydligt högre kompetens än vårdens medarbetare och det gäller att växa med uppgiften. Det finns många fördelar med närståendes omhändertagande jämfört med vårdens. En del är att vården ägnar sig åt ett professionellt omhändertagande Omhändertagandet bygger på att vårdarbetaren får betalt (ett cyniskt, men inte osant, sätt att se på det är att: vi visar sympati – mot betalning). En annan fördel med närstående är att de så småningom börjar sätta gränser för hur länge krisen får pågå. En del människor behöver ett slutdatum för sin kris för att inte fastna i den. Förutom att den som genomgår en kris, i normalfallet, uppnår en karaktärsmognad efter krisen, så gäller samma sak för de relationer som personen har. Det kan bli tydligt vilka relationer som står ut och stannar kvar och vilka relationer som försvinner när krisen kommer. De värdefulla relationerna fördjupas och de mindre värdefulla relationerna kanske upphör.

Det finns en gammal föreställning om att människor måste bearbeta sina trauman. Det beror naturligtvis på vad vi menar med det. Alla människor bearbetar sina trauman på egen hand och i kommunikation med sin omgivning oavsett om de vill eller inte. Ofta menar vi dock att det behövs professionell hjälp för att bearbeta ett trauma. Det finns absolut ingenting som tyder på att människor, i normalfallet, behöver professionell hjälp för att bearbeta trauman. Tvärtom tycks professionell bearbetning förlänga lidandet och försämra möjligheten att återgå till ett fungerande liv. Det finns undantag där det kan behövas både läkemedel, slutenvård och terapeutiska interventioner men detta är de unika undantagen och vi bör undvika vårdande insatser vid kriser, även om patientens lidande är stort. Det förekommer att psykiatriker misstänker personlighetsstörning som huvuddiagnos när de träffar en patient i kris – och ibland har de rätt men; alla människor beter sig personlighetsstört när de befinner sig i en kris

Av Christian Ruck.

Jag läser sällan böcker. Men det går att lyssna.

Generation Trauma https://share.google/IgsUhr5a3fbRGyfaj

Intressanta perspektiv och ett milt och medmänskligt tonfall.

”Blir vi skörare i en tryggare värld?”

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Apatiska barn

Under min ST-tjänst dök det plötsligt upp en ny psykiatrisk problematik i Sverige. Asylsökande barn uppvisade ett mönster av katatoni med viktnedgång, svårigheter att kommunicera och oförmåga att röra sig. Sjukdomsbilden var mycket oroväckande.

Jag träffade aldrig själv några apatiska barn men jag följde diskussionen via kollegorna på vuxenpsykiatrin och barnpsykiatrin. Diskussionen kan sammanfattas ungefär så här:

”Det här är barn med stort psykiskt lidande. Då måste ha en psykiatrisk diagnos. De måste få psykiatrisk hjälp.” tyckte den ena sidan.

”Det är inte tydligt att de har någon psykiatrisk diagnos. De tycks ha ett starkt motiv för att uppvisa symtomen och det är framförallt barn från vissa länder som drabbas…”, sa den andra sidan.

Medmänsklighet ställdes mot kritiskt tänkande. Samhället hade skapat en situation där det fanns överlevnadsfördelar med att uppvisa vissa symptom.

Det var väldigt synd om dessa barn. Samhället gjorde det värre genom att behandla dem annorlunda för att det var synd om dem.

Det tycks inte finnas några gränser för hur många psykiatriska symtom en människa kan uppvisa för att uppnå ett specifikt syfte.

Adhd riskerar att fylla vakuumet efter utmattningssyndrom – Läkartidningen https://share.google/Ii8Q7EzRCySDdD2WA

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

DÅLIGT MÅENDE

Oro är bra!

Oro är inte bara bra, det är en förutsättning för ett fungerande liv. Oro är en fantastisk motivator som får oss att vilja förändra våra liv. Oro är till för att varna människan att den befinner sig i en situation som inte är bra, och som behöver en förändring för att det inte ska bli värre.

Oro och rädsla är själens smärta. Att kunna känna smärta är också bra. Det får oss att ta bort handen från varma plattor eller att byta skavande skor, så att vi inte får kroppsliga skador.

Problemen med oro och rädsla är att vi inte alltid vet varför vi känner det – eller att vi inte lyssnar på det. Vi kan inte se våra egna liv på tillräckligt långt avstånd för att förstå vad det är som behöver förändras. Om vi inte vet vad om orsakar oro och rädsla så kallar vi det för ångest. Vi kanske ser vad som behöver förändras, men har ingen egen påverkan på vad som skulle behöva hända. Det andra problemet är att oro och rädsla kan ha en förlamande effekt. Vi tänker inte klart. Vi reagerar med att slåss mot någon osynlig fiende (fight), fly från problemen till drogberoende eller självdestruktivitet (flight), eller bara bli helt passiva (freeze).

När ångesten (oron vi inte kan definiera) förlamar oss kanske vi söker vård, och vårdens jobb är att hjälpa människor. En form av hjälp är symtomlindringen, och både läkemedel och stödsamtal lindrar ångesten. Vi mår då bättre. Symtomen har lindrats. I många fall så är detta lösningen på problemet. När symtomen lindras så släpper förlamningen och vi kan börja ta oss an de problem eller den livssituation som har orsakat vår ångest från start. När vi har ordnat upp vår livssituation, så kan vi sluta med läkemedel eller stödsamtal och livet fortsätter.

Men vad händer om inte livet ordnar upp sig, om vi är så nöjda med symtomlindringen att vi inte längre känner behovet av att göra en förändring? Vi står ut med att bli illa behandlade på arbetsplatsen utan att gå till chefen och be om en förändring av arbetsuppgifterna, vi står ut i dåliga relationer utan att lära oss kommunicera bättre med partnern. Vi fortsätter med självdestruktiva beteenden eller missbruk, för vår ångest över våra beteenden lindras av läkemedel eller en stödkontakt.

I dessa fall har vården tagit bort en av våra viktigaste motivationskällor till förändring; ångest.

På samma sätt ser vi ibland att partnern till en alkoholist beter sig. Den köper hem alkohol, ljuger för sina bekanta, torkar upp spyor och avföring, sköter hushållet, allt för att stötta sin alkoholberoende partner som inte klarar sig själv.

Problemet är att partnern då tar bort de negativa, ångestskapande effekterna av missbruket, och därmed den starkaste motivatorn för att ta sig ur missbruket. Det kallas för medberoende.

Vården bör aldrig ägna sig åt att vara medberoende. På specialistpsykiatrisk nivå innebär det att vi måste våga vara obekväma för patienten. Vi måste ställa krav på patienten, inte för att vi har låg respekt för patienten utan just för att vi respekterar patienten som individ, och att vi tror på att patienten kan förändra sin livssituation.

(Detta innebär inte att vi ska vara obekväma hela tiden. Det är viktigt med omtanke och omsorg också, men på specialistnivå har vi en professionell skyldighet att vara obekväma samtidigt)

Från vårdens sida finns det olika strategier att agera när patienten har ångest. Det första bör vara att målet med behandlingen skall vara en förändring av livssituationen. På vilket sätt kan patienten förändra sina livsvillkor så att livet går att hantera?

Om inte detta går kan vi arbeta med acceptans. Att acceptera att vi har ångest som en ständig följeslagare, men att vi ändå kan fungera som individer.

Detta är en av utmaningarna på specialistpsykiatrisk nivå; balansgången mellan att lindra symtomet, ångest, men inte ta bort det så att motivationen försvinner.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Att få prata om sina känslor är lika viktigt som att äta mat

Sigmund Freud var en viktig figur för utvecklingen av den moderna psykologin och psykiatrin. Sigmund Freud betonade bland mycket annat behovet att få prata om sina känslor och få en förklaring till dessa. Freud agerade i ett helt annat samhälle där det inte var socialt acceptabelt att få prata om sina känslor i alla sammanhang. Även om samhället har förändrats så lever idén kvar att det är viktigt att få prata.

Det kanske är viktigt att få prata om sina känslor. Det kanske är som att äta mat. Men i så fall som att äta en varierad och näringsrik kost. Det kanske är viktigt att prata varierat om sina känslor: om sådant som gör oss glada, nöjda, lugna och tacksamma. Det är också viktigt att prata om det som gör oss ledsna, oroliga och arga. En varierad blandning av känslor är som en varierad kost.

För många patienter inom psykiatrin kan det vara hjälpsamt att få en term på sina olika känslotillstånd för att få lättare att agera trots att känslorna tenderar till att hindra sunda beteenden. Olika former av terapier kan hjälpa till med detta.

De flesta som säger att det är viktigt att prata om sina känslor menar framför allt att det är viktigt att prata om de negativa känslorna som: oro, nedstämdhet, dåligt självförtroende, otillräcklighet, övergivenhet, ensamhet… Ibland leder detta vidare till ett frossande i det egna eländet. Då pratar vi inte längre om en varierad kost av känsloprat. Då pratar vi om ett frossande i familjepåsen med ångest som sväljs ner med några liter nattsvart nedstämdhet och om detta upprepas vecka efter vecka och år efter år så finns det ingenting sunt i detta utan det är enbart ett destruktivt ältande.

Förutom att individen själv inte mår bättre av det, så mår dessutom omgivningen dåligt av det. Initialt leder detta till att partner och vänner dras med i den negativa känslospiralen för att så småningom överge personen som ältar negativa känslor. Resultatet av känslopratet har då blivit ytterligare ett övergivande och ytterligare bränsle till att prata om ännu mer negativa känslor.

Och vi behöver faktiskt inte prata känslor alls. Känslor är inte mat.

I podden Krimrummet beskrivs en av konsekvenserna av politisk feghet och psykiatriskt kvacksalveri.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

GRUNDKÄNSLOR

Det här är en bild av Grundkänslorna, eller åtminstone min version av grundkänslorna. Varken Nöjd, Trygg, Stolthet och Ointresse ingår i de mer kända grundkänslorna och Missnöjd brukar kallas Ilska, men jag tycker min variant stämmer bättre överens med verkligheten och den är åtminstone mer symmetrisk.

Kom ihåg att detta är en modell och inte en absolut sanning. Modeller är till för att organisera tanken och beskriva ett perspektiv av verkligheten. Den forskning som ligger bakom grundkänslorna är mest personer som åkt runt och tittat på bebisar. Vetenskapen är inte djupare än så.

Grundkänslor är något alla människor har; i alla kulturer och genom alla tider. De ligger i den genetiska koden och kan tidigt läsas av hos barn, oftast före ett års ålder. Som jag ser det så har känslorna ett praktiskt värde för vår överlevnad.

De negativa känslorna, Rädd, Ledsen och Missnöjd, ger oss oftast ett obehag eller lidande och är vanliga orsaker till att människor söker psykiatrisk vård. Överlevnadsvärdet i de känslorna är att vi använder dem för att ta oss till de positiva känslorna. Vi letar oss mot trygghet för att slippa känna oss rädda, vi tar hand om våra närstående för att inte bli ledsna när de försvinner och vi försöker skapa ett bra liv för att inte vara missnöjda. När vi upplever de negativa känslorna så är det vanligtvis hjärnans sätt att hjälpa oss att få ett bättre liv. Precis som fysisk smärta signalerar att kroppen är i fara och att vi behöver agera för att ta oss bort från faran, så signalerar de negativa känslorna att vi behöver agera för att ta oss bort från livssituationen och göra förändringar i vårt sätt att leva. De negativa känslorna är bränslet/motivationen som ska ge oss kraften att skapa ett bättre liv.

Även om grundkänslorna är sunda och nödvändiga för oss så kommer det tillfällen när de inte längre gör nytta. Känslorna blir för starka eller vi kan inte hitta lösningen för att förändra livssituationen. Reaktionen blir ofta att vi kastas in i det som kallas för ”fight, flight or freeze” (det vill säga kamp, flykt eller fastfrysning). Det är troligt att även dessa reaktioner har haft en överlevnadsfunktion under människans utveckling, men i dagens samhälle ställer de vanligen till med lidande då vi sällan har den typen av faror mot oss, som kräver denna typ av reaktioner.

Skuld/Skam, Nyfikenhet, och mina egna tillägg: Stolthet och Ointresse, är mer avancerade grundkänslor, och syns kanske inte hos barn förrän en längre tid efter ettårsdagen. De har samma positiva effekter som de mer basala grundkänslorna. Visst är det hemskt att känna skuld efter att ha gjort bort sig, eller sårat en annan människa, men känslan är till för att vi ska undvika att göra om samma misstag i framtiden. På samma sätt har de avancerade grundkänslorna ett destruktivt läge där en människa kan fastna i tankarna. Skulden går över i Självhat, Ointresset går över i känsla av Meningslöshet. Båda känslorna är emotionella återvändsgränder. Det finns ju ingen mening att agera om allting är meningslöst och det finns ingen orsak att förändra sitt liv för den som inte förtjänar att få det bättre

Skillnaden mellan skuld och skam, som jag har fått det förklarat, är att Skuld är den egna känslan vi har då vi är medvetna om att vi har gjort fel. Skam, däremot, är känslan när omvärlden pekar ut de begångna felen. Inte sällan följs ju känslorna åt. Vi är själv medvetna om att vi har gjort orätt, samtidigt som omvärlden påpekar det.

Inom psykiatrin finns det ett visst intresse av att känna till skuld och skam – inte minst för att många patienter upplever dessa känslor. De har ett diagnostiskt värde. Den djupt deprimerade är ofta påtagligt skuldtyngd och plågar sig själv med svarta tankar om allt ont den gjort sin omgivning, inte sällan utan att den faktiskt har gjort något särskilt ont. Vid flera former av personlighetsstörning är effekten istället att skjuta skulden ifrån sig och lägga ansvaret för det egna lidandet på andra människor eller omständigheterna.

Ett sätt att skilja de två diagnoserna Antisocial personlighetsstörning och Autismspektrumtillstånd är att titta på synen på skuld och skam. Båda diagnoserna beskrivs ha nedsatt empati, det vill säga svårt att sätta sig in i hur andra människor tänker och mår. En skillnad är att den Antisociale oftast saknar skuldkänslor, har svårt att se egna fel och lätt att skylla på andra – däremot kan den känna skam och har lätt att bli kränkt och hämndlysten. Den autistiske kan tvärtom ha förmågan att känna skuld över egna begångna fel, men är inte lika intresserad av hur andra dömer den. (Detta var framför allt sant tidigare men med diagnosinflationen gällande autism kan vi inte längre ha detta som ett tydligt tecken)

Förutom i diagnostiskt syfte så har känslorna skuld och skam låg terapeutisk funktion. För att spetsa till det så menar jag att skuld och skam är ointressant i behandlingsarbetet. Vi kan inte övertyga den djupt deprimerade att den inte behöver känna skuld – vi behöver bota depressionen. Vi kan inte övertyga den antisociale att den borde känna skuld – den kommer bara att känna sig kränkt. Många patienter har behandlats i åratal för att de själva känner skuld eller för att någon annan har orsakat deras lidande utan att behandlingen har påverkat patientens mående eller funktion. Psykiatrin har inte religionens förmåga att ta bort (förlåta) skuld och vi har inte juridikens förmåga att döma den som orsakat lidande. Att kortvarigt få berätta sin livshistoria kan ha en positiv symtomlindrande effekt, men att älta skuld och skam i årslånga terapier leder sällan till framgång utan snarare till inaktivitet hos patienten. Läkemedel har ytterst lite påverkan på skuld och skam (om inte känslorna är en del av en annan psykisk sjuklighet)

Självhat är den förstärka skulden och dess mentala återvändsgränd. Självhat och bitterhet är närliggande känslor och det kanske är lättare att förstå bitterhet än att förstå självhat. Bitterheten är ett tärande gift där en begången oförrätt ältas. Bitterhet har sitt ursprung i missnöjet. Tankarna präglas av upplevda övergrepp och orättvisor och drar iväg till hat och hämndlystnad och krav på upprättelse. Oftast finns det ingen upprättelse som räcker för att tillfredsställa den bittre. Ingen ursäkt är tillräckligt ödmjuk. Inget straff är tillräckligt kännbart.

Boten på bitterheten är förlåtelsen. Tvärtom vad vi ofta tror så förlåter vi inte människor för att de ska må bättre. Vi förlåter för att vi ska slippa tyngas ner av bitterhet.

Självhatet kan vi se som bitterhet, som riktas mot den egna personen. Oftast rör det sig om inbillade tillkortakommanden som leder till hat av den egna personen. Jag tror aldrig att jag har träffat någon som hatar sig själv som faktiskt har begått någon gärning som objektivt berättigar hatet. Personlighetsfaktorer spelar givetvis in. Psykopater drabbas inte av självhat. (Om en psykopat säger att den hatar sig själv så antingen ljuger den – vilket inte är ovanligt för en psykopat – eller så är det ingen psykopat!). På samma sätt som bitterheten inte kan lindras av ursäkter eller bestraffning av förövaren, så kan självhatet inte lindras av egna framsteg eller självbestraffning. Inga gärningar är tillräckligt ädla för att minska självhatet, ingen självbestraffning uppväger de egna felen.

Skulle det fungera att förlåta sig själv, för att slippa självhat? Förmodligen ja.

Jag tror att den starkaste drivkraften bakom både bitterhet och självhat är en överdriven (och ofta missriktad) rättskänsla. Om mitt perspektiv är att avgöra vad som är rätt och fel och det är den enda måttstocken i världen så är det svårt att förlåta. Men det finns fler perspektiv än rätt och fel! Att byta inställning och fundera över funktionen löser ofta problemet. Vad leder det till att jag är bitter mot omvärlden? Vad leder det till att jag hatar mig själv?

Hur är det med meningslösheten då? Även här är psykiatrins insatser uddlösa (om inte meningslösheten har sitt ursprung i en depression). Terapeuter har mycket svårt att skapa mening i en människas liv, även om det kortsiktigt går att symtomlindra. Åratal av ältande leder snarast till en bekräftelse av meningslösheten.

De personer som jag har träffat, privat och i arbetet, och som kommit ur meningslösheten beskriver att någonting dök upp i deras liv som tillförde mening. Det vanligaste tycks vara att någon medmänniska bad om hjälp med något viktigt.

En medelålders kvinna hade blivit patient inom psykiatrin. Hon hade barn och barnbarn, upplevde djup nedstämdhet och meningslöshet i livet. Läkemedel och psykoterapi kunde inte lindra plågorna. En dag hamnade hennes son i svårigheter och behövde desperat hjälp att någon behövde passa hans barn under en längre period. Han tvekade innan han frågade sin mor om hjälp eftersom han visste att hon hade kontakt med psykiatrin, var nedstämd och knappt orkade med sig själv, men frågade henne ändå till slut eftersom situationen var desperat. Några veckor senare avslutade kvinnan kontakten med psykiatrin, med nyfunnen mening i livet. Det är meningsfullt att hjälpa sina barn. Vi mår alltid bra av att hjälpa våra barn,

Det kan tyckas paradoxalt att strunta i rätt och fel för att livet ska fungera och det är än mer paradoxalt att be någon om hjälp som knappt orkar hjälpa sig själv, och jag gissar att det är denna svåra logik som håller kvar människor mentala återvändsgränder.

En omtyckt medarbetare går i pension och rensar ur sina lådor.

Han gav mig ett gammalt tidningsurklipp som han sparat:

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Handledningen av AT-läkare

Under min tid som läkarchef 2007 blev jag uppmärksammad på kritik från de AT-läkare som tjänstgjorde på kliniken. Det var ett återkommande klagomål att de inte fick handledning. Varje AT-läkare hade en utsedd specialist som skulle träffa dem vid flera tillfällen under deras tre månaders tjänstgöring. Ibland träffades de vid något enstaka tillfälle och ibland inte alls. Psykiatriplaceringen räknades ofta som ett nödvändigt ont för AT-läkarna som hade helt andra planer för sina fortsatta karriärer.

Det var svårt att tillsätta handledare till samtliga AT läkare för det var inte en uppgift som de äldre kollegorna var engagerade i. Dessutom blev det återkommande diskussioner med varje enskild specialist om att handledningen behövde förbättras. Min lösning blev i stället att införa grupphandledning för AT läkarna och att jag träffade dem en timme per vecka för diskussioner kring olika aspekter av psykiatri. Det utvecklade sig så småningom till någon form av föreläsningar i mindre grupper där jag tog upp delar av psykiatrin som jag uppfattade att utbildningen inte hade kunnat ge. Hur hanterar jag de svåra frågorna inom psykiatri? Hur orkar jag med att få oroande budskap? Hur ska jag själv härbärgera det lidande och de berättelser jag får ta emot? Hur ska jag klara osäkerheten med att inte veta hur det går för min patient? Hur ska jag kunna sova om nätterna och tänka att jag ändå har gjort mitt bästa? Hur ska jag undvika att bli cynisk?

När jag blev specialist något år senare så fortsatte jag med denna handledning och även när vi fick fler fastanställda specialister så har jag fortsatt.

I närmare två decennier har jag handlett de utbildningsläkare som har passerat region Kronoberg.

Mitt mål med handledningen är att ge AT-läkarna ett antal modeller att luta sig emot i en så svårgripbar specialitet som psykiatrin är. Det är både roligt och spännande att flyta ut i teoretiska, filosofiska och etiska diskussioner men i slutändan så är det läkarens uppgift att fatta beslut om vilken hypotes vi ska utgå ifrån och vilka insatser patienten ska få. Handledningen har haft ett stort inslag av ett praktiskt förhållningssätt för den som arbetar med psykiatriska patienter.

Förutom att ge en mer övergripande handledning en gång i veckan så har jag även dagligen haft en klinisk handledning för utbildningsläkare på den allmänpsykiatriska mottagningen. Den handledningen har skett varje morgon innan läkarna träffar patienter på mottagningen. Vi går igenom de patienter som läkarna ska träffa och resonerar om vilka olika scenarier som kan dyka upp. Utbildningsläkare har inte fått några särskilt utvalda, ”enklare” patienter att handlägga. De har fått träffa exakt samma patienter som specialister får träffa.

Vid tillfällen har det diskuterats om jag inte borde gå igenom olika patienter och bara låta utbildningsläkare träffa ”enkla” patienter. Förutom att detta ger en sämre utbildning så finns det ett annat problem. Det går inte att utläsa i journalen om nästa möte med läkaren kommer att bli ett enkelt möte eller ett svårt möte. Istället för att filtrera ut en enklare grupp så har attityden istället varit att utbildningsläkaren alltid kan höra av sig om det uppstår problem. Det tillhör verkligen ovanligheterna att det uppstår problem.

Det har även funnits kritik att utbildningsläkare skulle ge en sämre bedömning än en specialistläkare. Kritiken har kommit inifrån psykiatrin där jag uppfattar att specialister har sett sig utmanade av att underläkare gör bedömningar. Kritiken har även kommit från primärvården som ibland får tillbaka patienter de har remitterat in med ett budskap att patienten inte kommer att följas inom psykiatrin. I dessa fall vill primärvården gärna ha en specialist som gör bedömningen. Primärvården klagar aldrig på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten följs inom psykiatrin – de klagar bara på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten går tillbaka till primärvården.

Förutom att ha arbetat som handledare med AT-läkare så jag även arbetat med hyrläkare på allmänpsykiatriska mottagningen. Min erfarenhet är att AT-läkarna gör bättre bedömningar än specialister som är hyrläkare. De hyrläkare som har besökt kliniken hade i normalfallet kunnat ersättas med ett enkelt dataprogram. Det patienterna oftast fått var just den diagnos som hyrläkaren råkade vara intresserad av, och alltid likartad behandling med snar uppföljning inom psykiatrin. Ofta skrevs en och annan remiss för ytterligare psykoterapi, på patientens önskemål – utan hyrläkarens bedömning.

Från primärvårdens håll och deras arbetsbelastning har ju det upplevts positivt att patienten har fortsatt följas inom psykiatrin. Från patientens perspektiv har det inte varit positivt att få läkemedel som de inte behöver, en sjukroll som är helt onödig och diagnoser som inte sällan är felaktiga.

AT-läkarna, som alltid har handledning, har gjort betydligt försiktigare bedömningar. De har avvaktat med de tunga diagnoserna. De har inlett med försiktigare behandlingar och de har bara följt upp patienter inom psykiatrin som kan misstänkas ha en specialistpsykiatrisk sjuklighet och nytta av specialistpsykiatriska insatser.

Som illustration av detta fick jag även ta emot klagomål från patienter som var missnöjda med bemötande och handläggning av mottagningsläkarna. Jag har fått ett flertal sådana klagomål på de specialister som var hyrläkare på mottagningen. Jag har fått betydligt färre klagomål från patienter som har träffat AT-läkare.

Även om AT läkarna gör bättre bedömningar och ger mer adekvata insatser en hyrläkarspecialisten så ser det inte ut så på pappret. Vid en händelseanalys skulle AT-läkaren få mer kritik än specialisten. I systemet finns det alltså inbyggt att det är titeln, inte hantverket, som är det väsentliga.

Min veckovisa handledning blev också ett mycket användbart verktyg för att införa självvald inläggning på kliniken. Eftersom AT-läkarna tjänstgjorde i första linjen på akutmottagningen, såväl dagtid som nattetid, så träffade de självdestruktiva patienter som sökte vård dygnets alla timmar. Den oro och de frågeställningar som dyker upp när någon träffar dessa patienter kunde vi diskutera under handledningen. Jag kunde också förmedla ett lugn i det korrekta att följa vårdplaner och om någonting skulle gå illa för patienten så kunde AT-läkarna alltid dokumentera att deras handledare stod bakom besluten. Det gjorde att utbildningsläkarna var tidiga med att följa vårdplaner och handlingsplaner som stod i journalen. Det gjorde också att jag fick en snabb återkoppling på de frågeställningar och de problem som handlingsplanerna ledde till under akutbesöken. Det gav mig en möjlighet att finslipa konceptet ytterligare så att det skulle bli praktiskt genomförbart.

Jag blir emellanåt nominerad för handledarpriset i Kronoberg. 2016 fick jag utmärkelsen Årets handledare. Det är jag stolt över.