dralbinsson

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

”TYCKIATRIN”

Inom psykiatrin ska vi försöka definiera och beskriva mänskliga beteenden, tankar och känslor. Sedan ska vi försöka definiera, avgränsa och beskriva när dessa beteenden, tankar och känslor avviker så mycket att det ska anses vara sjukligt. Därefter ska vi försöka behandla det som vi beskrivit som sjukligt och vi måste försöka hitta termer för att beskriva vad det egentligen är vi gör när vi behandlar. Vi måste också finna en pedagogik för att förmedla detta till patienten och försöka väcka en vilja till förändring. Till slut måste vi följa upp och beskriva vad behandlingen har förändrat och avgöra om våra insatser har lett till att patientens beteenden, tankar och känslor inte längre ska anses som sjukliga.

Det låter ju jättebesvärligt!

Ett sätt att komma förbi dessa svårigheter är naturligtvis att medikalisera alla problem. Att ”må dåligt” är sjukdom och ”förskriva läkemedel” eller ”utföra samtalsterapi” är behandling. I många fall fungerar detta för att symtomen, det dåliga måendet, kanske just beror på en sjuklighet som botas av läkemedel eller samtalsterapi, eller så går symtomen över av sig själv. Men ibland fungerar inte de sedvanliga insatserna och vi inom psykiatrin skapar då en kronisk problematik. Vanligtvis gör vi detta för att vår initiala beskrivning inte var tillräckligt tydlig eller vår uppföljning inte var tillräckligt saklig.

För att bevara vår kognitiva dissonans och slippa förändra vårt tänkande har psykiatrin skapat ett språkbruk som är otydligt och vilseledande och som gör att vi kan fortsätta arbeta som vi alltid har gjort. Jag tar några exempel för att beskriva vad jag menar:

Mörkertalet

Mörkertalet är ett ord som används för att beskriva ett problem som inte syns. Med det ordet antyder vi att problemet är större, kanske mycket större, än vad vi kan påvisa. Vanligtvis använder vi ordet för att framhäva vår egen betydelse. ”Det kanske inte syns att det finns så många människor som lider av det problemet jag arbetar med, men mörkertalet är stort” – alltså är jag en viktig människa.

Maskerade diagnoser

ICD International classification of diagnoses 10 och DSM – Diagnostic and statistical manual 5 är genomtänkta diagnosmanualer där psykiatrisk kunskap har samlats. De är inte någon absolut sanning men de baseras på gedigen erfarenhet och genererad kunskap. Följer vi dessa kommer vi ofta nära rätt diagnos tidigt i behandlingen. Om vi inte vill eller orkar följa manualerna (kanske för att vi föredrar att medikalisera problem) så kommer vi förbi det genom att ställa vilken diagnos som helst, bara vi sätter ordet ”Maskerad” framför. ”Denna glada, pigga och skämtsamma patient lider förmodligen av en depression – men det är en maskerad depression”.

Bortträngda minnen

Teorin om bortträngda minne är faktiskt inte helt tokig. Vi har alla plötsligt kommit på saker som har hänt men som vi under en period hade glömt bort. Däremot vet vi att minnen kan planteras vilket gör att det krävs en stor försiktighet om vi arbetar med människor med trauma i bakgrunden. Uttrycket är med här för med detta kan vi hitta på vilken förklaring som helst till patientens problem. ”Orsaken till att patienten är deprimerad är att patientens föräldrar utsatte den för övergrepp när den var liten. Patienten kanske inte kommer ihåg detta men det är bortträngda minnen”

Komplex problematik

Skulle vi någon gång ifrågasättas kan vi alltid dra till med trumfkortet. ”Det är en komplex problematik” Ingen, som inte är så bildad som jag, kan förstå det här ämnet.

”Det bästa för patienten”

För den som inte är så insatt i vårdarbete så kanske det är självklart att en vårdarbetare alltid tänker på det bästa för patienten, eller åtminstone borde göra det. I verkligheten är det också så. Vårdarbetare är vanligen hyggliga människor som gör sitt arbete så bra som möjligt för att patienten ska få så bra behandling som möjligt. Det är så självklart att det inte behöver diskuteras. Det som går att fundera på emellanåt är om tänkta insatser är det bästa för patienten på lång sikt eller på kort sikt.

Det jag tänker på, i detta inlägg, är när argumentet dyker upp mellan vårdarbetare; -”Vi måste tänka på vad som är bäst för patienten!”. Jag har aldrig hört detta uttryck uttalas i den betydelsen det har. När någon vårdarbetare påpekar att vi ska göra ”det bästa för patienten” så följs detta alltid av ett resonemang som slutar i att vårdarbetaren inte vill göra jobbet själv. Den som uttalar orden: ”det bästa för patienten”, gör det för att slippa en arbetsuppgift. Det är lika fascinerande var gång, och resonemanget kan vara långt och fyllt av patos och hänvisningar till etiska principer, men det slutar alltid med att talaren vill undvika en uppgift.

Det kan finnas lite olika orsaker till att vårdarbetaren vill slippa arbetet. Det vanligaste tror jag är att vårdarbetaren upplever att den egna kompetensen inte riktigt räcker till och att den tror att någon annan har bättre kompetens. Vårdarbetaren vill således undvika att råka ut för kritik, klagomål eller händelseanalyser för att inte utfört arbetet tillräckligt väl. En annan orsak är att vårdarbetaren anser sig ha tillräckligt mycket att göra ändå och inte ser några moraliska hinder för att dumpa en arbetsuppgift på en kollega.

Jag har hört orden användas korrekt när vi diskuterar ett hypotetiskt fall, det vill säga när det inte rör sig om en riktig patient utan bara en fallbeskrivning på ett papper. Det innebär inget extra ansvar och inget extra arbete när diskussionen är färdig.

Eftersom jag är mån om att vi bör uttrycka oss så tydligt som möjligt så har jag egentligen inga problem om någon medarbetare skulle argumentera med ”jag är så rädd att göra fel” eller ”jag känner mig på gränsen till utarbetad” under diskussionen. Däremot blir det tragikomiskt när någon försöker göra det till en fråga om patientsäkerhet eller respekt för människan. Det bästa för en psykiatrisk patient är nästan alltid att slippa bli remitterad till nya medarbetare. Det bästa är således nästan alltid att den medarbetare som har träffat patienten fortsätter att träffa den, särskilt om det har varit flera möten med patienten.

Så när jag hör någon uttala ” det bästa för patienten” så vet jag med säkerhet att det följande resonemanget inte kommer att handla om vad som är bäst för patienten.

”Min bedömning är…”

Inom psykiatrin ska vi göra bedömningar och ställa diagnoser. Det är vårt arbete och det kan vara ödmjukt att inleda en bedömning med termen ”min bedömning är” för att antyda att vi inte uttalar en universell sanning.

Termen används dock i väldigt många sammanhang inom psykiatrin där den egentliga betydelsen helt har urvattnats.

Det är inte helt ovanligt att vi får in remisser från primärvården där läkaren försökt behandla en patient men där behandlingen inte har hjälpt. Remissen kan avslutas med raden: ”min bedömning är att patienten behöver en lång tids psykoterapi”. Orsaken till att läkaren väljer den formuleringen är att primärvården har haft uppdraget att ge kortare psykoterapier, maximalt 10–15 tillfällen. Min invändning är att tidsaspekten knappast är det relevanta. Om jag skulle skriva en remiss till ortopeden för att lägga på ett gips så skulle jag inte formulera remissen med: ”jag bedömer att gipsningen måste ta minst sex timmar”.

Det är inte heller ovanligt att vi får in remisser från patienter som behandlats i annat län med psykoterapi. Psykoterapin kan ha varat några år och terapeuten som skriver remissen skriver att:  -”min bedömning är att patienten behöver mer psykoterapi”. Om resultatet av en psykoterapi som pågått över två år blir att patienten behöver mer psykoterapi, så är den troligaste tolkningen att psykoterapi inte hjälper patienten.

Vi får in en annan typ av remisser där det framgår av primärvårdens anteckning att patienten har kommit in till vårdcentralen med önskemål om att få en specifik typ av utredning, och i remisstexten in till psykiatrin har distriktsläkaren skrivit: ” min bedömning är att patienten behöver få denna utredning”. I dessa fall är det inte heller någon bedömning utan bara ett administrerande av patientens önskemål.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Plattlandet

Flatland är en roman från 1882 av Edvin A. Abbot. Boken beskriver en värld, Plattlandet (= Flatland) som enbart består av två dimensioner och där huvudpersonen är en kvadrat. Historien leker med, och diskuterar. svårigheterna att förstå att det kan finnas fler eller färre dimensioner.

Huvudpersonen drömmer inledningsvis om att besöka Strecklandet som enbart har en dimension. Senare i berättelsen får världen besök av en varelse från Rymdlandet som har tre dimensioner. I boken resoneras även om Hyperlandet som skulle kunna ha en fjärde dimension och även om Punktlandet som inte har någon dimension överhuvudtaget.

Huvudpersonen försöker sprida kunskap om Rymdlandet, med tre dimensioner, till sin egen tvådimensionella värld. Myndigheterna känner redan till Rymdlandet men vill inte att denna kunskap ska spridas. Romanen slutar med att huvudpersonen fängslats för sin kunskap (och naturligtvis hans fräckhet att ifrågasätta det rådande narrativet).

När jag funderar över psykiatrin som en instans som ska ta hand om mänskligt lidande så tänker jag oss att vi befinner oss i Plattlandet. Vi kan förstå ett par dimensioner av det mänskliga lidandet men det finns många dimensioner som vi inte förstår. Det tvingar oss att försöka förklara en tredimensionell problematik med våra tvådimensionella, psykiatriska termer.

Vissa kollegor som har fastnat väldigt hårt i någon enstaka förklaringsmodell som trauma, bipolaritet, neuropsykiatri, tycks befinna sig i Strecklandet och har till och med svårt att förstå att det finns två dimensioner i psykiatrisk problematik.

Vad är lärdomen av Flatland för psykiatrin? Kanske att inte vara så övertygade om att vi har förstått alla orsaker till mänskligt lidande och istället införa en stor portion ödmjukhet i vårt tänkande.

Om reaktioner och motreaktioner

En grupp människor tycks ha läggningen att när de får ett råd så måste de göra tvärtom. Jag tillhör själv den gruppen. Många tonåringar har ofta dessa typer av karaktärsdrag som senare växer bort. Om vi vet att en människa reagerar på detta sätt kan vi använda oss av det som kallas för omvänd psykologi. Vi kan råda en person att göra någonting som vi helst vill att den undviker i förhoppningen om att personen ska följa sitt kända mönster och göra tvärtemot. Har vi otur så räknar personen ut att vi försökte använda oss av omvänd psykologi och gör precis vad rådet har beskrivit. Vi kan försöka tänka ytterligare steg och ge ett råd som vi vill att personen ska följa men där vi hoppas att den tror att vi använder omvänd psykologi… Det går att vända och vrida på detta i evigheter.

Klimatmodeller tycks särskilt lida av detta problem. Trots att modellerna, i datorerna, beskrivs som mycket avancerade och försöker ta hänsyn till alla eventuella faktorer så visar det sig att verkligheten har helt andra motreaktioner än vad modellbyggarna hade kunnat tro. Gång på gång ser vi de uträknade prognoserna fallera för att en ny faktor började spela in.

Samma sak gäller när vi följer en människas liv. Vi försöker räkna ut prognosen för de insatser vi ger men facit några år senare visar sig vara helt något helt annat än vad vi trodde. En patient som har haft så stort illabefinnande och levt ett så kaotiskt liv att vi ofta tvingats behandla den på tvångsvård blir plötsligt gravid och allting i livet stabiliseras. En patient som inte klarat någonting under många års psykiatri och haft mycket dålig följsamhet till behandling blir avslutad mot sin vilja och plötsligt tar patienten tag i sitt liv och skaffar arbete och bostad. En ätstörd patient som erhållit ätstörningsbehandling utan att kunna öka sitt BMI träffar plötsligt en partner och på något magiskt sätt så har ätstörningen löst sig.

Fenomenet blir tydligt när det gäller suicidprevention. En människa uttrycker mer och mer suicidala budskap och skadar sig allvarligare och allvarligare. Vården höjer skyddsnivån från regelbunden kontakt, till slutenvård, till tvångsvård, till övervakning och patienten gör värre och värre destruktiva handlingar. Plötsligt upphör vården av någon orsak. När patienten plötsligt är utan alla skyddande faktorer så slutar den skada sig börja ta hand om sig själv och skapa ett liv åt sig. Ju hårdare vården drar åt det ena hållet desto hårdare drar patienten åt det andra hållet.

Kloka ord av Martin Wolgast, docent i psykologi.

”Mer vård”, mer pengar till psykiatrin, kommer inte att generera mer psykisk hälsa eller bättre funktion.

Det kommer bara att generera fler diagnoser och läkemedel- som skapar en illusion av att vi mår allt sämre.

https://www.svd.se/a/OkeVOq/mer-pengar-till-psykiatrin-kommer-att-gora-fler-till-patienter-skriver-martin-wolgast?utm_source=androidapp&utm_medium=share

https://www.svd.se/a/V6anyd/adhd-sitter-inte-i-hjarnan?utm_source=androidapp&utm_medium=share

”Carina Bergfeldts SVT-serie om ADHD väcker journalistiska frågor” – Journalisten https://share.google/9iafUsIg6ekBDkOs9

Vi har alla  ADHD, så även Carina Bergfeldt.

Fast i Kronoberg hade det inte blivit någon utredning och ingen diagnos. Funktionsnivån är för hög.

Det är olyckligt med denna reklam (som ett sådant här program ger) som slutar i en behandling med Lisdex-Amfetamin (för det gör det oftast)

Mycket kloka ord av Agnes Wold:

https://www.expressen.se/kronikorer/agnes-wold/stoppa-experimentet-pa-olyckliga-ungdomar/

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

KAOS

Inom matematiken finns en teoribildning som kallas kaosteorin. Denna fick sitt uppsving på 70–80-talet och blev då närmast ett populärkulturellt fenomen. Framförallt för att den har ett visst dramatiskt värde och ett tufft namn. Rent praktiskt har det varit svårare att hitta användningsområden för teorin.

Ett område där kaosteorin är ypperlig är vid självdestruktivitet och suicidologi. Kanske mindre för att åtgärda problematiken, men desto mer för att förstå den.

Kaosteorin består framför allt av tre delar, som jag skall försöka förklara här:

1. Svårigheter att göra exakta mätningar

Vi tar avstamp i Heiselbergs osäkerhetsprincip som ungefär säger att ”Ju mer noggrant vi bestämmer en elektrons plats, desto mindre vet vi om var den är på väg – och tvärtom!”. I ett vidare perspektiv kan vi säga att: Ju mindre förändringar vi skall mäta desto större risk att vi mäter fel, eller: desto större risk att våra mätmetoder orsakar ett fel.

Psykiatrisk kommentar:

Detta är aktuellt att ha i åtanke vid suicidriskbedömningar. På befolkningsnivå finns det ju riskfaktorer som gör att vi vet att suicidrisken ökar för vissa människor under vissa omständigheter. På individnivå kan vi inte översätta denna kunskap. Våra, i sammanhanget, klumpiga mätmetoder leder oss fel och vi övertolkar i stort sett alltid suicidrisken. Våra påföljande insatser påverkar alltid patienten.

En suicidriskbedömningens osäkerhetsprincip kan formuleras: ”Ju mer noggrant vi bestämmer en suicidrisk desto mer har vi påverkat om patienten tänker ta sitt liv” Denna påverkan kan vara bort från suicidalitet eller mot ökad suicidalitet, det vet vi inte.

2. Vid upprepade mätningar av kaotiska tillstånd kan ändå mönster urskiljas.

Det som får symbolisera detta är de fraktaler som ritades med hjälp av datorer på 80-talet. Då en mycket enkel kod skrevs in i ett ritprogram kunde datorn rita upp oändliga mönster (i det ändliga rummet). Det är omöjligt att förutspå hur mönstret kommer att se ut med utgångspunkt från datorkoden, men det är tydligt att mönstret finns när det är färdigt.

När amerikanska myndigheter beslöt om Volstead-lagen 2019, som förbjöd alkohol, så förutspådde de inte hur de på några få år kom att skapa ett gangstervälde. När EU och USA införde en regel att dörren till cockpit ska vara låst, som en följd av 11-september-attackerna, så förutspådde de inte att en pilot fyra år senare skulle använda sig av detta lås för att störta ett passagerarplan i franska alperna.  Regler som tycks kloka och genomtänkta kan resultera i katastrofer för att vi inte kan förutspå alla eventualiteter. Psykiatrisk kommentar:

En människas liv kan ses som ett kaotiskt system. Det är omöjligt att överblicka alla händelser, tankar, känslor, beslut, möten, sorger, glädjeämnen… som kan ske under en livstid. DNA är en förhållandevis enkel kod som resulterar i en livsberättelse som kan liknas vid en fraktal.

Psykiatri är inte ett kaotiskt system, det är ett komplext system. Det går att utföra forskning, det går att ge prognoser.

Suicidologi är ett kaotiskt system. Vi kan tycka oss se mönster i efterhand, men vi kan inte förutspå. Händelseanalyser (med olycksfallsperspektiv) efter suicid blir meningslösa för vi har inte kontroll på mer än en bråkdel av alla faktorer, som styr utgången. Den datainsamling som kontrollmyndigheter gör i samband med suicid används inte för att hitta mönster utan jämförs med påhittade riskfaktorer (”Har en strukturerad suicidriskbedömning utförts eller inte?”). Det är alltså ett oändligt antal koder som bildar en fraktal, där analysen ska avgöra vilken av koderna som är ansvarig för mönstret.

3. Små förändringar i starttillstånd ger stora och på sikt oförutsägbara skillnader i sluttillstånd

Denna effekt illustrerades mest tydligt i och med meteorologen Edward

Lorenz föreläsning: ”Does the Flap of a Butterfly’s Wings in Brazil set off a Tornado in Texas?”. Lorenz hade i en datorsimulering av vädermodeller noterat att närmast obetydliga avvikelser i inmatningsdata resulterade i dramatiska skillnader i resultat.

Psykiatrisk kommentar:

Häri ligger både hoppet och risken med psykiatrisk intervention vid suicidalitet. Jag ger ett exempel (från verkligheten):

En ung patient söker psykakuten och beskriver suicidtankar för psykiatrikern i jour. En orolig anhörig sitter med och kräver insatser. Läkaren blir osäker. Beslutet som tas kan resultera i:

1. Patienten går hem, olycklig, och har en kämpig period framför sig då den i vardagen, eventuellt med hjälp av öppenvårdskontakter, måste hitta en väg att leva sitt liv.
2. Patienten läggs in och hamnar inom tio års slutenvård, med tvångsvård, övervakning, bältesläggningar och livsfarlig självdestruktivitet.

Det är ett litet beslut. Även om samtalet tar längre tid så tar själva beslutet bara några sekunder att fatta. Inläggning eller inte, medicinering eller inte, tvångsvård eller inte?

I suicidperspektivet är vi läkare bara en av biljarder brasilianska fjärilar, men vi kan fladdra våra vingar med oanade konsekvenser. Det bör vi ha en ödmjukhet inför.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Logiken besegrar evidensen

Socialstyrelsens de viktigaste dokumenten för suicidprevention i Sverige var Socialstyrelsens ”Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt” från 2003. Detta dokument är en sammanställning av rekommendationer och en del hänvisningar till olika studier som passar ämnet.

För att visa hur svårt det är att dra slutsatser tar jag två textrader från dokumentet (s. 30–31 under rubriken Depressiva syndrom):

”Egentlig depression är en mycket vanlig störning, med så hög livstidsprevalens i befolkningen som 25-–50 procent hos kvinnor och 15-–25 procent hos män i olika amerikanska och svenska undersökningar (Rorsman med flera, 1990; Kessler med flera, 1994).”

”Om man en gång haft en depression synes risken för suicid på livstids sikt kanske vara så hög som 15 procent (Guze och Robins, 1970).”

Om vi lägger samman dessa studier så får vi följande obehagliga uppgift: Minst 3,8% (0,15 x 0,25) till 7,5% (0,15 x 0,5) av alla kvinnor kommer att dö i självmord. Detta är ju oerhört oroväckande och upprörande. (Var tjugonde kvinna som föds kommer att dö av självmord!)

Men verkligheten ser inte ut sådan. 2003, året då kunskapsöversikten kom ut, dog 47 641 kvinnor totalt i Sverige varav 401 dog i suicid (säkra och osäkra fall). Detta innebär att den korrekta siffran (kvinnors risk att dö av suicid) ligger på 0,8%, det vill säga ca en femtedel/tiondel av vad sammanslagningen av de två studierna visar. (Fortfarande oroväckande siffror naturligtvis)

Vi kan alltså med 100% säkerhet veta, antingen att Rorsman med flera, 1990; Kessler med flera, 1994 har fel eller att Guze och Robins, 1970 har fel. Detta innebär att vi vet att kunskapsöversikten bygger på studier som bevisligen är fel. Det blir ingen bra kunskap.

Inom vetenskapen får vi inte lägga ihop och jämföra studier på detta sätt. Det finns flera orsaker till att studierna inte passar ihop och den största orsaken är att Rorsman, Kessler, Guze och Robins använder olika sätt att diagnostisera vad som är en depression.

Socialstyrelsens Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt, var ett styrdokument. Men det byggde på studier som var fel.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Om suicidprevention och plötslig spädbarnsdöd

Suicidförebyggande arbete bygger inte på vetenskap. Istället använder vi andra grunder:

1. Godhet. Vår starka önskan att göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Logik. Slutledningar som den vetenskapliga expertisen och professionen drar av den kunskapsbas de har
3. Engagemang. Den satsning av resurser som samhället gör för att undvika att medborgarna skadas

Det saknas vetenskap. Varför räcker det inte att vara god, logisk och engagerad?

Suicid är en tragisk och ovanlig dödsorsak. Att den är ovanlig gör den svår att studera. För att få någotsånär pålitliga siffror måste tusentals individer följas under flera år. Att göra denna typ av studie kostar stora summor, och det finns ingen garanti att en enskild studie ger oss några säkra resultat. Vi kanske måste göra många dyra studier för att få fram de bevis som krävs för att hitta någon åtgärd som kan minska antalen självmord.

En annan tragisk och ovanlig dödsorsak är plötslig spädbarnsdöd. Beroende på hur vi räknar är det en ungefär lika vanlig dödsorsak som suicid (det är ju bara knappt en procent av befolkningen som kan drabbas av plötslig spädbarnsdöd, och i den populationen är det faktiskt en vanligare dödsorsak än suicid är, räknat mot hela befolkningen). Att plötslig spädbarnsdöd är så ovanligt gör det svårt att studera och svårt att hitta verksamma åtgärder. Under andra halvan av förra seklet beslöt sig samhället för att göra något åt detta

1. Man ville göra NÅGOT, vad som helst, för att förebygga tragiska dödsfall
2. Man hade iakttagit sjuka barn och vuxna, och noterat att dessa får en underlättnad andning om de vårdas liggande på mage. Slutsatsen drogs att spädbarn också skulle få lättare att andas om de sov liggandes på mage.
3. Man satsade resurser på att informera nyblivna föräldrar om att deras barn borde sova på mage.

Precis som vi gör vid dagens suicidförebyggande arbete så var godhet, logik och engagemang det som fick styra. Tyvärr blev det fel. Premisserna var fel, så de logiska slutsatserna blev fel. Engagemanget gjorde att de felaktiga råden fick större genomslagskraft. Under 1970-talet ökade antalet fall av plötslig spädbarnsdöd i Sverige från ca 30–40 barn per år till, i början av 1990-talet, ca 125 barn per år.

Vad vården gjorde rätt, när det gällde plötslig spädbarnsdöd, var att de följde upp de råd som hade givits och noterade att dödligheten faktiskt ökade. Detta ledde till att råden kunde ändras i början av 90-talet, så att dödligheten åter sjönk. Det fanns en hypotes, det konstaterades att den var fel, vilket ledde till att råden ändrades.

När det gäller suicidförebyggande arbete följer ingen upp. Den hypotes som finns anses vara den korrekta. Suicidriskbedömning – slutenvård – läkemedel – samtal anses förhindra självmord. Forskning hindras, inte bara för att det är kostsamt, utan också för att någon menar att det inte är etiskt. Det är i grunden fortfarande samma råd nu som för trettio år sedan.

Tyvärr, det räcker inte att vara god, logisk och engagerad (även om detta är väldigt positiva egenskaper).

Vi behöver vetenskapen!

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

EVIDENS

Jakten på sanning

Jag har alltid haft ett intresse för sanningen. Jag vill veta vad som är korrekt och vad som är mindre korrekt. För mig var den största upplevelsen på läkarlinjen att få lära mig vetenskap. Vi lärde oss en massa kunskap. Vi lärde oss också att hitta kunskap, men det viktigaste vi lärde oss var att värdera kunskapen. Vetenskap är ett verktyg för att värdera kunskap och komma närmare sanningen. Vetenskap ger oss kunskap, men vi behöver kunskap om vetenskap, för att kunna kontrollera om det som påstås vara kunskap verkligen är närmare sanningen än det vi visste innan.

Så vad är sanning? Sanningen är en korrekt beskrivning av verkligheten. Faktauppgifter är sanning. Sanningens viktigaste användningsområde är möjligheten att kommunicera mellan människor. Sanningen är också grunden för det samhälle vi har idag, där den vetenskapliga metoden ligger till grund för all den lyx vi idag tar för självklar (mat för dagen, tak över huvudet, värme i bostaden, fungerande rättssystem, transporter, sjukvård, tillgång till all världens kunskap…).

Ju djupare vi dyker i frågan om vad som är sanning desto mer inser vi att det är svårt att hitta en absolut, objektiv, oomtvistad sanning. Halveringstiden för medicinsk sanning (=det som varit bevisat) var 45 år vid en uträkning. Det som var sant under en period, slutade vara sant. Den som är forskare bör vara försiktig med att uttala sig allt för säkert. Om femtio år kan det visa sig att det var fel.

Två saker är i grunden oomtvistade. René Descartes slutsats ”Jag tänker, alltså existerar jag” (”Cogito ergo sum”) och matematik. Dessa två bevisar att det finns sanning. Jag har inte hört någon seriös kritik mot dessa sanningar (även om jag hört människor som hävdar att inte heller dessa är sanningar). Logik är i grunden också sanning, men logiken är beroende av premisser och eftersom dessa kan vara felaktiga så hamnar logiken ofta på samma sanningshalt som övriga STEM-fält (naturvetenskap, teknologi och ingenjörskonst), som är beroende av korrekta iakttagelser för att dra korrekta slutsatser.

För mig tycks det som att sanningen snarast är en vision, det vill säga ett mål att sträva mot, men där den absoluta, oomtvistade sanningen ofta är ouppnåelig. Sanningen är som polstjärnan. Den är ett riktmärke. Vi kan jämföra två positioner på jorden och se vilken av dessa positioner som är närmast polstjärnan även om vi inte själva befinner oss på polstjärnan.

Det kommer alltid att vara svårt att luta sig tillbaka och helt säkert veta att vi har rätt i någon fråga. Det är lätt att bli dyster i detta, ge upp och tänka: Eftersom det inte går att uppnå sanningen så är det inte värt att försöka. Fast jag tror att det är fel sätt att tänka. Istället ska vi se varje steg närmare sanningen som ett steg i rätt riktning och ett steg bort från sanningen som ett steg att lära oss av.

Kosmos och kaos

Om fysikens lagar gäller överallt och om vi skulle ha tillräckligt med datakraft så skulle vi kunna räkna ut allt, inklusive förutspå framtiden. ”Gud spelar inte tärning” uttalade Albert Einstein med just den betydelsen. Förutom det omöjliga att få fram tillräckligt med datakraft, så visar det sig att Gud faktiskt spelar tärning. Kvantfysik är kaotisk och det går inte med säkerhet att använda fysikens lagar där. Vi kommer inte att kunna räkna ut allt.

Humanistiska vetenskaper har lägre sanningshalt än STEM. De ägnar sig mer åt förklaringsmodeller och förståelse av mänskligt beteende. De använder mer kvalitativa än kvantitativa upplägg på studierna och kommer alltid att vara mer känsliga för att färgas av forskarens åsikter. Därmed inte sagt att de generellt har lågt bevisvärde, men studier som utförs med kvalitativa metoder får med forskarens åsikter på köpet.

Erfarenhet

Den sanning vi har nytta av i vardagen (”vardagssanning”?) behöver inga studier. Det vi ser med egna ögon eller upplever genom livet behöver inte bevisas. Går jag barfota på en legobit så vet jag att det gör ont i foten. Jag behöver ingen avancerad vetenskaplig studie som talar om det för mig. Ju längre liv, ju högre visdom, och ju lägre egen agenda desto mer kan vi lita på en människas livserfarenhet eller yrkeskunskap. Det blir mer problematiskt ju mer komplex en frågeställning blir. Den förste moderne vetenskapsmannen, Galileo Galilei, hade år 1610 problem att övertyga sin samtid att solen var universums centrum. Erfarenheten att se solen gå upp i öster var dag var mer övertygande än ett nytt, märkligt sätt att studera universum.

Sanning, okunskap och lögn

Det finns två principiella motsatser till sanning: okunskap och lögn. Okunskap är utan uppsåt och kan vara helt oskyldigt, men kan också bero på ointresse, oförmåga, lättja, felaktig information/ slutsats. Lögnen har uppsåt, där lögnaren undviker sanningen vanligtvis för egen vinning (till exempel ekonomiskt, statusmässigt eller för att undvika obehag). De två går naturligtvis att kombinera, och får ibland den lite komiska effekten när den okunnige lögnaren råkar tala sanning.

Metoden vetenskap

Vetenskap är en metod för att komma närmare sanningen. Vetenskap är inte sanning! Sanna vetenskapsmän är ödmjukt medvetna om detta. Om en forskning ska beskrivas som vetenskaplig så innehåller den följande beståndsdelar: datainsamling (empiri), hypotes (induktion), slutsats (deduktion)

”The science is settled” var ett slagord för ett antal år sedan, som på ett komiskt sätt avslöjade okunskapen om vetenskap. ”Science is never settled!”

Vetenskap har ingen åsikt och inget tyckande. Vetenskap syftar bara till att skapa och värdera kunskap. Vanligtvis handlar det om att ställa två teser mot varandra och, via experiment eller iakttagelser, notera vilket tes som är mest korrekt, det vill säga ett steg närmare sanningen.

Sannolikhet

Det finns ett uttryck som Mark Twain gjorde känt: ”Lögn, förbannad lögn och statistik”. Jag förstår uppkomsten av uttrycket. Statistik kan vara svårt att förstå sig på och kan lätt användas för att manipulera människor. Statistik är, liksom vetenskap, ett verktyg som, förutom datainsamling, framför allt mäter sannolikhet istället för sanning. I teorin kan vi uttala oss om den procentuella möjligheten att någonting är sant.

Inom medicinsk behandling handlar vetenskap nästan alltid om sannolikhet. Vi jämför två behandlingar för att avgöra vilken som har störst sannolikhet att återställa funktion, med minst antal biverkningar. Vi kan aldrig utlova 100% garanterad bot, men vi kan utlova den behandling som har bäst chans att bota.

Orsakssamband

En lätt fälla att falla i är att blanda ihop orsakssamband och samband. Det tycks som att våra hjärnor är inställda på att så fort vi ser ett samband så tolkar vi detta som ett orsakssamband, och försöker förstå hur den informationen vi har kan gå ihop på ett logiskt sätt.

En människa som hamnar i en svår kris kommer till psykiatrin. Den får antidepressiva läkemedel och en samtalskontakt och efter några månader har krisen lättat. Både patienten och psykiatrin tar detta som ett orsakssamband, att patienten förbättrades på grund av insatserna. Det troligaste är att patienten hade förbättrats utan några insatser från psykiatrin.

I en vård där det krävs allt bättre resultat, med allt kortare insatser, blir det ännu lättare att falla i denna fälla.

Bara för att två saker inträffar samtidigt betyder inte det att de två sakerna har med varandra att göra.

Konspirationsteorier

Konspirationsteorier är ett sätt att röra sig bort från sanningen.  Strategin är att kasta ur sig påståenden och hävda att det är sanning för att de inte motbevisas snabbt nog. När motbevisen hopar sig, så angrips dessa vilket leder till att det ursprungliga påståendet lämnas oemotsagt. Konspirationsteorier är vanligtvis okunskap, men strategin att attackera motbevisen används även hos den som sprider felaktigheter medvetet. Emellanåt händer det att det som kallats konspirationsteori visar sig vara sant.

Perspektiv

Perspektiv handlar om att vi kan betrakta (fakta-)uppgifter från olika håll. Hur vi än försöker ha en objektiv inställning så är det svårt att se från alla vinklar samtidigt. Även om det alltid kommer att finnas ett visst mått av subjektivitet i ett perspektiv, så är det ingen ursäkt att inte försöka vara objektiv.

Objektivitet är, liksom sanningen själv, ett riktmärke – ett ideal.

Kommunikation

Som jag ser det finns det tre sätt att kommunicera åsikter och uppgifter.

• Dialogen där jag försöker förstå en annan människas perspektiv, – Diskussionen där jag försöker övertyga den andra om mitt perspektiv och
• Debatten där jag riktar mig till åhörare och försöker övertyga dem om mitt perspektiv.

Jag är rätt ointresserad av både diskussioner och debatter, då de sällan leder till att någon blir klokare.

Narrativ (Sv.: Berättelse)

Narrativ är ett modernt koncept som handlar om att vinkla en historia eller ett sammanhang. Det är ingen direkt lögn, men det är en strategi för att inte berätta hela sanningen. Vi berättar de delar av sanningen som vi själva väljer ut. Det är ett sätt att styra människors åsikter.

En sådan här bok, memoarer, är en typ av narrativ. Det beskriver ett händelseförlopp ur författarens, mitt, perspektiv. Och medvetet eller omedvetet blir ju det också ett sätt att styra människors åsikter.

Komplexitet

Många ämnen och frågeställningar är komplexa. När treåringen frågar oss var bebisar kommer ifrån, så är det varken klokt eller lämpligt att gå in i detalj på hur sexuell reproduktion har utvecklats under årmiljonerna. Ett enkelt ”från mammas mage” räcker gott, och är dessutom sant. Att förklara att ”bebisar kommer med storken” är däremot inte sant. Komplexitet kan tvinga oss att förenkla, men betyder inte att vi måste vilseleda.

Språkförbistring

Den förste matematikern, Pythagoras, menade att konflikter hade sitt ursprung i missförstånd och att de skulle kunna undvikas om vi hade ett exakt språk. Även om det inte är hela förklaringen till alla konflikter, så ligger det mycket sanning i det. På samma sätt startar vi konflikter genom att hitta på nya ord eller nya betydelser av gamla ord. I en seriös dialog, där vi vill lära oss något, kan det vara klokt att först definiera vad ord betyder, så vi talar samma språk.

Om jag ska diskutera framgång vid psykiatrisk vård måste jag definiera vad framgång vid psykiatrisk vård är. Om jag tycker att framgångsrik vård är att patienten klarar sig utan psykiatri efteråt, men jag diskuterar med någon som tycker att framgångsrik vård är att patienten är nöjd och vill ha mer, då är det svårt att komma till en gemensam slutsats.

Ideologisk forskning

Ideologisk forskning är en form av pseudovetenskap och innebär att ideologin redan har bestämt vad sanning är och att all forskning ska styras för att bekräfta ideologin. Forskning som motbevisar ideologin anses ha dragit felaktiga slutsatser eller vara felaktigt utförd. Målet med ideologisk forskning är inte att få fram sanningen eller förstå verkligheten, utan bekräfta en åsikt. Ideologisk forskning vilar vanligtvis på både okunskap och lögn. När ideologin kommer i en maktposition så blir det lättare att styra forskningen – och sortera bort oönskade sanningar.

Vissa forskningsområden har under min yrkeskarriär drivits av ideologisk agenda. Genusforskningen är kanske det mest tydliga exemplet, men även vetenskapen kring klimatet har blivit starkt ideologiskt färgat.

Politisk korrekthet

Termen politiskt korrekt kommer från forna Sovjetunionen, en kommunistisk diktatur där vissa sanningar inte gick att uttala eftersom de kunde uppfattas som kritiska mot den politiska ledningen eller det politiska systemet. Det var således en skillnad mellan sådant som var ”korrekt” det vill säga sant, och sådant som var ”politiskt korrekt” det vill säga sådant som gick att uttala utan att riskera repressalier. Det förekommer naturligtvis att en uppgift är både korrekt och politiskt korrekt.

Termen används i Sverige idag, inte för att vi lever i ett diktatursamhälle men, för att vissa sanningar kan upplevas som obehagliga för vissa individer. Sanningen är illa tåld.

Den politiska korrektheten kan ses som ett filter som filtrerar bort faktauppgifter. Politisk korrekthet är således en strategi för att undvika vissa sanningar.

Postmodernism

Postmodernism har i grunden den intressanta premissen att: eftersom ingenting går att bevisa så handlar allt om perspektiv. Det leder vidare till att alla människor har lika korrekt upplevelse och att alla försök att övertyga andra handlar om maktbegär. Sanning är relativt och alla äger sin egen sanning. Min upplevelse, min åsikt och mitt perspektiv är sanning för mig. Postmodernismen fungerar i ett samhälle, där de mest dödliga problemen tillhör det förgångna. De flesta av oss har råd att göra misstag efter misstag utan att oroa oss för de mest katastrofala följderna. Sant eller falskt har ingen livsavgörande effekt. Men genom historien har det varit mer uppenbart att det finns ett mer korrekt sätt att agera, och ett mindre korrekt sätt och i det skenet är det uppenbart att postmodernism är en galenskap som bara fungerar för den som lever i vår moderna lyxmiljö.

En oroande bieffekt av postmodernismen är misstänkliggörandet av äkta vetenskap. Om vi tror att det inte finns någon äkta sanning så blir de vetenskapliga upptäckterna bara ett försök att sälja en åsikt, och plötsligt kan det anses vara adekvat att tysta vetenskapen med hot eller våld. Detta är inget nytt fenomen, men tycks ha fått nytt bränsle i och med denna teoribildning.

Kognitiv dissonans

Kognitiv dissonans är en psykologisk term som beskriver den inre konflikten som uppstår när hjärnan får motstridig information. Termen används framför allt för att beskriva en människas försvarsmekanism för att slippa bryta mot den egna övertygelsen om något.

Om jag har en stark tro på någonting, och jag är övertygad om att jag har rätt, och jag sedan får logiska argument eller bevis för att min föreställning är fel; så drabbas jag av kognitiv dissonans.

För vissa människor innebär detta att de biter sig fast i sin egen övertygelse och de blir mer och mer fantasirika när det gäller att bortförklara allt som ifrågasätter denna övertygelse.

I mitt arbete är detta mest uppenbart när det gäller medarbetare som är övertygade om att de kan göra suicidriskbedömningar. När jag påtalar för människor att det inte går att göra, och att det till och med är bevisat att det inte går att göra, så biter sig medarbetarna fast i sin övertygelse. Jag brukar be dem att själva leta upp bevis, eller åtminstone logiska argument, för att det går göra en suicidriskbedömning. Majoriteten av medarbetarna återkommer aldrig med någonting. Ibland kan någon visa upp en artikel som diskuterar ämnet – och denna artikel saknar alltid både evidens och logik.

Övertygelsen att det går att göra suicidriskbedömningar är ett utmärkt exempel på kognitiv dissonans.

Det finns all anledning att vara medveten om begreppet kognitiv dissonans för att själv inte hamna i felaktiga tankebanor. Var gång jag möts av ett påstående som jag inte tror på, i arbetet eller privat, så har jag lagt en stor del av min lediga tid för att leta igenom rimliga källor för att se om det finns någon grund för påståendet jag inte tror på. Det förekommer att jag får ändra inställning – inte ofta, men det förekommer

Slutpoäng:

Det finns sanning, faktauppgifter och verklighet. Vi har, som samhälle, haft en enorm nytta av att hålla idealet om sanningssökande högt. De flesta av oss existerar enbart på grund av detta. Den fattigaste procenten i västvärlden åtnjuter bättre förutsättningar att få ett gott liv idag än den rikaste procenten åtnjutit genom historien före år 1850. Med internet har det uppstått oändliga möjligheter till att sprida kunskap och sanningar men också okunskap och lögner. Den enda lösning jag ser är utbildning till kommande generationer så att de kan tänka själva. Att vara källkritisk, källkritisk och åter källkritisk, och att inte nöja sig med hänvisning till en studie utan även läsa studien och förstå vad den egentligen bevisar.