dralbinsson

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

The Big five

Det vanligaste sättet att beskriva temperamentsdrag nu för tiden kallas för The big five. Det har slagit på bred front och kommer förmodligen att vara det som anses vara ”gyllene standard” de närmaste decennierna.

The Big five handlar om fem olika temperamentsdrag/dimensioner som följer:

Trångsynt och öppensinnad

Neurotisk och emotionellt stabil

Introvert och extrovert

Samvetsgrann och impulsstyrd

Stridbar och omhändertagande

En trevlig detalj med det Big five är just de olika temperamentdragens motsvarigheter. Varje skala har två namngivna motpoler. Att ha låga drag av Trångsynthet är detsamma som att ha höga drag av Öppenhet. Liksom inom alla andra områden, när det gäller människor, så befinner de flesta av oss någonstans i mitten, men enstaka individer sticker ut långt på sidorna.

Det finns en risk att värdera de olika temperamentsdragen på olika sätt. Det kan alltså anses vara finare att vara en omhändertagande karaktär än att vara en stridbar karaktär. Det kan anses vara trevligare att vara en extrovert person än en introvert person. Men temperamentsdragen ska inte tolkas på det sättet. Omhändertagande personer har definitivt sin roll i samhället och kan använda sina temperamentsdrag för att ta hand om människor. Stridbara personer behövs också då det ibland behövs någon som sätter gränser och vågar ta konflikter.

Det kan finnas ett värde att känna till sina egna temperamentsdrag då detta ger en ledtråd om vilka sysslor vi bör ägna oss åt i livet och kanske vilka risker vi bör undvika. En omhändertagande person blir ofta lätt omtyckt då den strävar efter att få andra människor att känna sig bekväma. Den omhändertagande personen far ofta illa av konflikter och undviker gärna dessa. Den föredrar samarbete framför konkurrens. Motsatsen till den omhändertagande är den stridbara. Den stridbare är inte en elak person utan en person som är tydlig med sina önskemål och även mån om att driva igenom dessa, även om det sker på bekostnad av en relation. Människor med omhändertagande temperament drag har ofta svårare att stå på sig i en löneförhandling vilket resulterar i att stridbara personer i genomsnitt har en högre lön.

Öppensinnade personer kan framstå som mycket trevliga då de ofta är nyfikna på nya idéer och på nya människor. Trångsynta människor är mer misstänksamma mot nya idéer och föredrar det som är välkänt sedan tidigare. Den öppensinnade tar alltid risken att den jagar efter en idé som varken är väl genomtänkt eller bra. Den trångsynta däremot tar risken att missa goda idéer och därmed sätt att lära sig nytt.

Neurotiska människor, det vill säga oroliga människor, tenderar att se risker vilket naturligtvis kan vara en överlevnadsfördel i ett samhälle där det finns mycket risker. Det neurotiska temperamentet är ett temperament som är förknippat med psykisk ohälsa och perioder av nedstämdhet och ångest. I en modern, trygg värld är det ofta en fördel att vara emotionellt stabil framför att vara neurotisk.

Den extroverta personen får energi av att umgås med andra människor och att kommunicera med dessa. De har lättare för att stå i centrum och uppfattas generellt som sociala individer. Den introverta personen får mer energi av att hålla sig för sig själv och möjligtvis umgås med familj eller nära vänner.

En samvetsgrann person är ofta en god medarbetare som är noga med detaljer, plikttrogen och lojal, men kan tendera att övergå till perfektionistiskt tänkande. Den impulsstyrda personen har ofta många idéer, god fantasi och startar gärna olika projekt, men kan ha svårt att slutföra sina uppgifter.

Det har funnits olika tankar om varifrån personer får sina temperamentsdrag. Enligt vissa teorier är tanken att barn föds som oskrivna blad och att temperamentsdragen är någonting vi får genom uppfostran från våra föräldrar. En överbeskyddande mor skulle i sådana fall ge neurotiska barn. En sträng uppfostran skulle resultera i kontrollerade och samvetsgranna, men kanske trångsynta barn.

Förmodligen finns det en viss sanning i detta men temperamentsdragen ska i huvudsak ses som neuropsykiatriska drag vilket innebär att de är medfödda och sitter i våra gener. Yttre påverkan kan forma men inte bestämma vilket temperament som kommer att vara framträdande.

Det finns egentligen ingen skillnad mellan det som numera kallas för neuropsykiatriska drag och det som är temperamentsdrag. Det går till exempel inte att skilja ut om en person har en ADHD-problematik eller om den har temperamentsdrag av att vara impulsstyrd, öppensinnad och extrovert. Det går heller inte att skilja ut om en person har drag av autismspektrumtillstånd eller om den är trångsynt, kontrollerad och introvert. Gränsdragningen mellan temperamentsdrag och neuropsykiatriska drag är ytterst suddig och det är tveksamt om det bör dras någon sådan gräns.

Om temperamentsdragen och de neuropsykiatriska psykiatriska dragen beskriver arten av en människas personlighet så beskriver karaktären graden av densamma

Karaktär kan beskrivas som en funktion av hur mogen en människa är och hur trygg den är i sig själv. Att råka ut för svårigheter i livet och ta sig igenom dessa kallas för karaktärsstärkande och det är precis vad det rör sig om. Ju tryggare jag blir i mig själv och min förmåga att lösa livets problem, desto starkare karaktär har jag och desto färre problem har jag av mina neuropsykiatriska drag eller mina temperamentsdrag.

En person som har brister i sin karaktär har problem med sina temperamentsdrag, och svårigheter att kontrollera dem i förhållande till livets svårigheter. Om temperamentsdragen tillåts härja fritt utan att karaktären kan bromsar upp så närmar vi oss det som kallas för en personlighetsstörning. En person med en personlighetsstörning upplever att den inte kan ta hand om sig själv och inte ta ansvar för sig själv. Det är inte alltid personen använder dessa termer för att beskriva sig själv.

Kardinalsymtomet vid personlighetsstörning är: Ett genomgående, livslångt, mönster av att inte ta ansvar, genom att orsaken till de egna problemen, och lösningen på de egna problemen, läggs utanför den egna personen.

Detta innebär att människor med personlighetsstörning har som genomgående strategier i livet att skylla sina problem på någon annan och kräva att omgivningen ska lösa problemen åt dem. Denna typ av beteende är ofta störande för omvärlden vilket gör att personlighetsstörda ses med ogillande.

Destruktiva strategier

För att förmå sin omgivning att lösa problemen har den personlighetsstörda ofta lagt sig till med ett antal destruktiva strategier som gör att omvärlden ska agera. Dessa strategier sträcker sig från att ljuga, skylla ifrån sig, hota, förföra, baktala, ständigt ursäkta den egna personen, vara undergiven, kontrollera sin omgivning, berätta sorgliga händelser från den egna livshistorien, gnälla, tjata, uppge ett dåligt mående, använda en suicidal kommunikation samt att skada sig själv på olika sätt. Jag tror det är sällan den personlighetsstörda har tagit till dessa strategier på ett aktivt sätt i syfte att manipulera sin omgivning, även om det förekommer. Jag tror det vanligaste är att den personlighetsstörda har haft svårt med sin egen karaktärsmognad och då hittat strategier som fungerar, men som på sikt blir väldigt destruktiva då omgivningen tröttnar på den personlighetsstörda.

Orsaken till personlighetsstörningen är alltså bristande karaktärsmognad. Karaktärsmognad får vi genom livet och med ökande ålder. En tonåring har hittills ännu inte fått denna mognad och det är inte fel att jämföra en personlighetsstörd vuxen med en tonåring. Personlighetsstörning innebär i mångt och mycket att vi beter oss som tonåringar, eller ett ännu mindre barn.

Det finns också ett tydligt samband mellan låg begåvning, det vill säga låg intelligenskvot, och personlighetsstörning. En person med låg intelligenskvot har svårare att lära sig saker i livet och har således svårare att uppnå karaktärsmognad. Den har svårare att lära sig sunda strategier för att hantera sin tillvaro och lättare att ta till sig destruktiva strategier. En person med låg begåvning ter sig i vuxen ålder ofta som en tonåring. I kontakten med psykiatrin blir det ofta diagnosen personlighetsstörning eller ADHD som ställs. Med detta sagt finns det även högbegåvade eller till och med överintelligenta människor som ändå har en grav personlighetsstörning.

Inom psykiatrin är det viktigt att ha en förståelse för temperament, karaktär och personlighetsproblematik. Dessa patienter har ofta både ett starkt psykiskt illabefinnande och beteendestörningar som kan vara mycket allvarliga. Det som ställer till det för psykiatrin är att, vid sedvanlig psykisk sjuklighet bör vi avlasta patienten ansvar. När vi avlastar den personlighetsstörda ansvar så bidrar vi istället bara till deras problematik. Behandling av den personlighetsstörda innebär istället att vi ska öka personens ansvarsförmåga och därmed bidra till deras karaktärsmognad. Den behandling som fungerar, och bör erbjudas, vid andra psykiatriska tillstånd är en typ av behandling som förvärrar problematiken för den personlighetsstörda.

Den personlighetsstörda kan vara en utmaning att ta hand om inom vården eftersom den så gärna lägger ansvaret gällande sitt eget tillfrisknande på vården. Många vårdarbetare har därför svårt för gruppen och det finns en risk att vårdarbetaren hamnar i cynism eller bitterhet eller till och med utmattning av att ha att göra med dessa patienter. Av denna orsak är det viktigt att komma ihåg att alla människor har ett eget ansvar, även psykiatriska patienter. Vårdarbetaren blir utmattad för att den tror att den har ett ansvar för den personlighetsstörda och blir besviken varje gång den misslyckas. Det i sig är en orsak att betona patientens egenansvar, för det är på det viset som vi vårdarbetare orkar jobba med gruppen utan att bli cyniska och bittra.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Robert Cloninger och TCI

I den moderna psykiatrin finns det olika skolor som beskriver olika former av temperamentsdrag. När jag gick min ST så var Robert Cloninger en av de stora forskarna. Han hade konstruerat en personlighetstest som kallades för TCI (temperament and character inventory).

Cloninger landade, liksom grekerna, i fyra olika temperament som han kallade för: Novelty seeking, Harm avoidance, Reward dependence och Persistence. Cloninger tänkte att: höga siffror, och kanske även för låga siffror, i de olika temperamentsdragen skulle ge psykisk ohälsa men i hans undersökningar kom han fram till att så inte var fallet.

Cloninger var tvungen att föra in en annan dimension i sitt sökande efter personlighetsproblematik. Han beskrev då karaktären (Character), det vill säga, karaktärsmognad, en människas förmåga att hantera sina olika temperamentsdrag i förhållande till omvärlden. Cloninger använder tre nivåer där karaktären var av betydelse. Self directedness handlar om människans syn på sig själv; om jag vet vem jag är, om jag vet vilka åsikter jag har, om jag är trygg i mig själv, om jag kan planera mitt eget liv och om jag kan känna var gränsen mellan mig själv och andra går. Nästa karaktärsnivå beskrev Cloninger som Cooperativness, det vill säga förmågan att samarbeta med sina närstående, vänner och kollegor. Frågan här var om personen förstod sin roll i en grupp eller i sin familj, om jag är vuxen, förstår jag hur jag ska agera som en vuxen i min familj? Förstår jag vilken roll jag har på min arbetsplats, om jag är chef eller om är underställd. Cloningers sista karaktärsnivå kallade han Self transcendens och handlade om personen förstod sin roll i universum. Det kan vara svårt för alla människor att hantera sin roll i universum där vi ibland kan få en känsla av att vi är fullständigt obetydliga i en oändlig rymd, men där vi också kan få känslan av att minsta gärning kan få förödande konsekvenser. Att gå och rösta i ett val är visserligen viktigt men min röst kommer knappast att avgöra landets framtid. Att kasta ett godispapper på gatan är naturligtvis onödig nedskräpning, men planeten kommer inte att gå under för att jag har råkat tappa ett papper på gatan. Self transcendens handlar om att förstå att min betydelse för universum ligger någonstans däremellan.

Det har funnits andra beskrivningar av temperamentsdrag och vissa anger sju olika skalor för temperamentsdrag och jag har även sett resonemang med åtta olika temperamentsdrag. Liksom så mycket annat inom psykiatrin är det pågående diskussioner och pågående forskning och ingen kan väl egentligen påstå, med 100 % säkerhet, att den har hittat sanningen.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

PERSONLIGHETER

Innan vi kommer till begreppet personlighetsstörningar ska vi först försöka differentiera vad personlighet är. För en bättre förståelse delar vi upp begreppen i temperament som även kallas för personlighetsdrag. En människas temperament brukar kunna iakttas tidigt i ett barns liv och temperamentsdragen finns kvar till hög ålder. Vi kan alltså tidigt notera att någon till exempel är nyfiken och tycker om att undersöka nya saker. En annan är oroligt lagd och ser ofta risker i världen. En tredje tycker om att umgås med människor och stå i centrum. Detta är typiska exempel på temperamentsdrag som människor bär med sig.

Att beskriva att människor har olika temperamentsdrag har förekommit under mänsklighetens historia och finns beskrivet även inom humoralpatologin i det gamla Grekland. Grekerna blev något begränsade i sitt tänkande eftersom deras tankevärld innebar att de hade fyra element att förhålla sig till. Det var jord, vatten, luft och eld. Universum var uppbyggd av dessa fyra element och såväl kroppsliga sjukdomar som människors temperament behövde också delas upp i fyra områden.

Grekerna beskrev ett melankoliskt temperament som associerades med elementet jord och personen hade ett överskott av svart galla. Temperamentsdragen var dysterhet och svårmod. Ordet melankoli kommer från grekiska och betyder svart galla.

Det flegmatiska temperamentet innebar att personen hade en sävlighet och en tröghet. Detta berodde på att personen hade för mycket slem i kroppen och det sätts i samband med elementet vatten. I dag hade vi kanske kallat den detta temperament för ADD.

Sangvinistiskt temperament betydde att personen var glad, optimistisk och lättsam. Elementet här var luft och sattes i samband med kroppsvätska än blod. Möjligen skulle detta kallas hypomani.

Det sista temperamentsdraget som grekerna karaktäriserade var det koleriska temperamentet som handlar om att personen var hetsig och hade lätt att brusa upp. Detta sattes i samband med för hög grad av gul galla i kroppen. Kanske det kan jämföras med ett stridbart temperament.

Denna historiska beskrivning gäller kanske inte längre idag men illustrerar att mänskligheten har beskrivit temperamentsdrag under historiens gång.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Dissociativt syndrom

Ett observandum när det gäller trauma är att svåra dissociationer kan dyka upp utan bakomliggande trauma. Många tror att dissociationerna är ett bevis för att trauma har inträffat, men så är inte fallet. Håll isär diagnoserna för att undvika onödig skada på patienten.

Slutord

I denna text har jag varit kritisk mot klassisk traumaterapi. Jag har försökt vara tydlig med hur verkligheten ser ut eftersom behandlingsformen har ett oförtjänt gott rykte, och eftersom kritiska röster mot terapiformen sällan hörs. Det betyder inte att jag underkänner behandlingsformen helt. Jag har även stött på skickliga terapeuter som har åstadkommit underverk med behandling.

Vuxenpsykiatrin upplevs som bra – på nästan alla områden – SKR https://share.google/pm3xmvnqB5YCTTHxG

Jaha.

Hur ska jag formulera detta?

Jag är ju tveksam till att vården ska mätas i patientnöjdhet. Jag anser att vårdens kvalitet bör mätas i förhöjd funktion hos patienten.

Risken med att mäta nöjdhet inom vård är att vården vrids till att ge patienter vad de vill ha (utredningar, diagnoser, läkemedel, sjukskrivningar…) istället för att ge insatser som vi tror leder till ett bättre fungerande och högre självständighet.

Men trots det står sig Kronoberg väl i den nationella patientenkäten.

Öppenvården i Kronoberg får näst högst betyg, och slutenvården i Kronoberg får högst betyg i landet.

Det kanske är så att patienter uppskattar att få förhöjd funktion?

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Arbete och PTSD

I och med Försäkringskassans hetsjakt på långtidssjukskrivna så kommer fler remisser på patienter som varit långtidssjukskrivna och där någon har fått idén att ett bakomliggande trauma kan vara förklaringen till det dåliga psykiska måendet, och den bristande arbetsförmågan. Remissen önskar i dessa fall traumaterapi för att rehabilitera patienten tillbaka till arbete

Jag har hittills aldrig stött på en enda patient som varit långtidssjukskriven p.g.a. PTSD och som kunnat återkomma i arbete efter en traumaterapi. Det finns säkert något unikt fall någonstans, men som generell behandling är det en dålig strategi.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

ADHD och PTSD

Människor med neuropsykiatriska diagnoser löper större risk att utsättas för trauman än människor utan neuropsykiatri. En viktig differentialdiagnos till ADHD är just trauma. Barn som blir traumatiserade uppvisar inte sällan samma symtom som barn med ADHD. Det finns ingen möjlighet att utreda om en person, där både ADHD och barndomstrauman kan misstänkas, har sina symtom p.g.a. den ena eller den andra diagnosen. Det går inte ens att ställa en trolig hypotes.

Vissa har idén att: om båda diagnoserna misstänks så bör traumat behandlas först. Detta är helt fel och leder till långa samtalsbehandlingar utan framgång. Om båda diagnoserna misstänks så ska ADHD behandlas först – gärna med läkemedel. Om detta löser problemet så var huvuddiagnosen ADHD. Om det inte löser problemet så kan behandlingen gå vidare med en eventuell traumaterapi.

Skulle ADHD-misstanken komma medan traumaterapi pågår går det att påbörja behandling mot ADHD, men det bör göras så att traumaterapeuten och patienten är fullt medvetna om, och tar hänsyn till, den dubbla behandlingen.

Vi ska inte glömma att (återgång till) rutiner är den huvudsakliga behandlingen vid både ADHD och PTSD.

Susanne Buchmayer och Lars Almroth från Socialstyrelsen intervjuas och uttrycker sig försiktigt.

Jätteförsiktigt.

https://www.svd.se/a/zlvB2b/adhd-bland-barn-pa-rekordhoga-nivaer?utm_source=androidapp&utm_medium=share

.. och det stärker mig i min övertygelse att inte bry mig för mycket om Socialstyrelsens rekommendationer.

Jag har läst hundratals NP-utredningar och vet om att den genomsnittliga kvaliteten är undermålig. Inte bristfällig -utan undermålig.

ADHD är inte ens en validerad diagnos. Det är en  symtomsammanfattning. Symtomen är så vagt beskrivna att alla människor kan uppfylla kriterierna.

Självklart ägnar vi oss åt en överdiagnostik. Inte på vuxenpsykiatrin i Kronoberg längre – men i resten av landet.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Komplex PTSD

Komplex PTSD är en diagnos som är populär hos vissa terapeuter och som även har blivit populär på sociala medier. 2025 är komplex PTSD fortfarande ingen diagnos enligt ICD 10 diagnossystem. Det finns förslag på hur diagnosen kommer att förklaras i ICD 11, men diagnosmanualen har stora svårigheter att göra diagnosen begriplig. Som diagnosen beskrivs i ICD 11 och DSM 5, så är det i stort sett bara en fråga om en vanlig PTSD – fast lite värre.

När vården kommer på en ny diagnos som den inte ens klarar av att definiera ordentligt så innebär det att diagnosen inte går att ställa eftersom alla har olika förklaringar till diagnosen och på samma sätt så innebär det att det inte finns någon behandling. Diagnosen blir fullständigt meningslös, men naturligtvis lockande för den som ändå vill få bekräftelse att den har varit utsatt för någonting och har ett starkt lidande.

När jag redogör för komplex PTSD här, så utgår jag från att det finns en annan förklaringsmodell än för PTSD. Jag tror att det kan finnas ett tillstånd som förtjänar att benämnas komplex PTSD, men för att det ska vara intressant att definiera en komplex PTSD, så måste vi titta på orsaken till att diagnoserna uppstår – annars kan vi lika gärna använda PTSDdiagnosen eller diagnosen: Psykiskt trauma i den egna sjukhistorien som ej klassificeras på annan plats.

Komplex PTSD (i stort sett det samma sak som DESNOS = Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified) påminner relativt lite om klassisk PTSD. Traumat, som leder till komplex PTSD, är vanligtvis långdraget, utstuderat och har förekommit under uppväxtåren. PTSD handlar om att uppleva ett trauma som inte går att förstå eller införliva i tidigare referensramar. Komplex PTSD innebär att traumat ÄR referensramarna. Traumatisering är det naturliga! De som har växt upp under synnerligen traumatiserande förhållanden har ingen annan referens och ett traumatiskt liv blir alltså normen. Detta ger symtom när individen senare, till fullo, förstår att upplevelsen inte var norm utan övergrepp. De mest påtagliga symtomen verkar vara svårigheter att bygga normala relationer samt svårartade dissociationer.

Behandlingen är i grunden relativt enkel även om bot kan vara svårt att uppnå. En stabil, och långvarig, fast vårdkontakt som kan bistå med att förankra patienten i verkligheten, samt resonera kring hur normala relationer fungerar, och en strategi för att hantera dissociationerna är grunden i behandlingen. Sedvanlig traumaterapi är kontraindicerat vid komplex PTSD och leder vanligtvis till konstruerade minnen, försämrad funktion, ökat vårdsökande och förvärrade symtom de gånger vården försöker sig på det.

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

PTSD – Posttraumatiskt stressyndrom

Jag har länge trott att PTSD är en svår diagnos som kräver stort kunnande och kompetens för att behandla. Samtidigt har jag noterat att patienter med diagnosen PTSD inte har tillfrisknat i samband med behandling i någon imponerande grad. Tvärtom har jag sett behandlingar pågå allt för länge med stadigt sjunkande funktionsnivå hos patienten. Visst har jag stött på patienter som haft nytta av behandling och enstaka patienter som haft direkt avgörande nytta av behandling men på gruppnivå är min erfarenhet av behandlingsresultaten dyster. Jag skulle tveka att rekommendera en närstående som drabbats av PTSD att ta emot behandling (och tveka att ta emot behandling om jag själv drabbades av PTSD för den delen). Enligt min erfarenhet: oddsen för att få ett fungerande liv efter trauma är bättre för den som undviker behandling.

Så med lång erfarenhet tog jag mig tiden att sätta mig in i PTSD-diagnosen – och den är inte så komplicerad egentligen.

Diagnoskriterier.

PTSD är en relativt väldefinierad diagnos med två typer av kriterier: Traumats art och de symtom som följer efter traumat.

A. Ett trauma som varit livshotande eller gravt integritetskränkande. ICD 10: ”…traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag”. DSM 4: ”exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld”.

B. Psykiska symtom som uppstått till följd av traumat:

Återupplevanden, som mardrömmar och dissociativa upplevelser s.k. flashbacks.

Undvikanden av platser, tankar, situationer som påminner om traumat

Hyperreaktivitet som sömnsvårigheter, lättskrämdhet, irritabilitet, aggressivitet

Kognitiva symtom, minnesstörningar, affektiva symtom

Riskfaktorer:

Varför drabbas människor olika av PTSD? Varför kan samma trauma utlösa PTSD hos vissa individer och inte hos andra?

Personlighet spelar en stor roll. Vissa personlighetsdrag ökar risken för PTSD medan andra drag tycks ha en skyddande effekt.

Offerrollen är destruktiv. Det kan tyckas vara en omänsklig inställning att inte betrakta en människa som råkat ut för trauma som ett offer, men det är ändå den inställning som ger bäst förutsättningar för att patienten ska ta sig ur traumat. Människor tenderar att leva upp till omvärldens förväntningar och därför är det en dålig strategi att fastna i att behandla en patient som ett offer.

Initialt i behandlingen ska patienten naturligtvis bekräftas i att den utsatts för trauma, men fortsatt behandling ska inte bestå i ett ältande som gör patienten till ett offer resten av livet.

Tidigare och senare miljö spelar roll. Ju större skillnad i trygghet och förutsägbarhet mellan livet före traumat, traumat, och livet efter traumat, desto större risk för PTSD. Vietnamkriget var ett utmärkt exempel på hur det går att öka riskerna för PTSD. Att förflytta unga amerikaner från en trygg uppväxt, rakt in i strider och sedan tillbaka till trygghet igen skapade en våg av PTSD hos de återvändande.

Vad är PTSD egentligen?

PTSD är i grunden samma sak som en kris. Det är en naturlig följd av ett trauma. Vissa drabbas, andra inte, och vissa drabbas hårt. Kriser och PTSD kan ge ett lidande och en nedsatt funktion. Det går inte att säga att PTSD är ett svårare tillstånd än en kris. En djup kris ger mer lidande och större funktionsnedsättning än en lätt PTSD. Screeningsinstrument som ska skatta för PTSD ger utslag på symtom av både en kris och PTSD. Inget av tillstånden kräver sjukvårdande insatser i normalfallet – de går över av sig själv, och det finns ingenting som säger att resultatet på sikt blir bättre om sjukvården är inblandad. Båda tillstånden lämnar bestående minnen och förändringar i personligheten (vilket inte bara är av ondo). Behandling – för båda tillstånden – kan ha en botande eller lindrande effekt, men kan lika ofta ha en försämrande och ibland katastrofal effekt.

Det som kriteriemässigt skiljer PTSD och kris är framför allt traumats art. Människor får inte PTSD av att få allvarlig kroppslig sjukdom, närståendes bortgång eller uppbrott i relationen – även om detta kan utlösa djupa kriser. Soldater som begått övergrepp i krig, som de inte trodde sig vara kapabla till, kan få PTSD-liknande symtom men inte heller det är PTSD. Då det slarvas mycket med diagnostiken kan en patient få PTSDdiagnos på ganska lösa grunder, men följer vi diagnoskriterierna så slipper vi överdiagnostik.

Den bästa förklaringen för att förstå PTSD, och symtomatologin, tycker jag är att tänka att traumat ligger så långt från personens tidigare referensramar att det inte går att acceptera händelsen. Ett mindre trauma går att acceptera och så småningom införliva i de egna referenserna. Även om traumat var oväntat så kan vi, med våra egna erfarenheter, förstå att det som inträffat faktiskt kan hända. När det kommer till bestående symtom vid PTSD kan hjärnan inte acceptera händelsen, och än mindre begripa den. Traumat blir overkligt, samtidigt som hjärnan är medveten om att det har hänt. Enda sättet att rädda förståndet är att pressa undan minnena.

Vad psykiatrin bör bedöma innan vi överväger insatser vid PTSD:

Är PTSD rätt diagnos?

Vilken funktionsnivå kan vi förvänta oss efter behandling?

Klarar patienten av behandlingen med lyckat resultat?

Är patienten motiverad till behandling?

Det anses emellanåt kontroversiellt att göra dessa bedömningar. Argumentet tycks vara att alla då inte får tillgång till behandling. Det stämmer ju bra i fallet PTSD, men det stämmer på alla allvarliga sjukdomstillstånd. Människor får inte strålbehandling utan att onkologen gjort en liknande bedömning.

Behandling av PTSD

Många tror att PTSD måste behandlas och att det måste behandlas med djuplodande traumaterapi. Detta är inte sant och dessutom en farlig missuppfattning. PTSD måste inte behandlas och riskerna med att behandla är påtagliga. Psykiatrin är generellt usel på att bedöma behovet av, lämpligheten till och riskerna med traumabehandling. Alla som har råkat ut för trauma remitteras vanligtvis till samma insats, enbart baserat på diagnosen.

När vi gör en professionell bedömning så handlar behandlingen om tre insatsområden:

Läkemedel: Det finns bra läkemedel för sömn och mot ångest som kan provas, och ibland fungerar, för att lindra symtomen vid PTSD. Neuroleptika vid svåra återupplevanden kan provas. Erfarenhetsmässigt imponerar inte någon av behandlingarna, men bland mängden finns det enstaka patienter som har god nytta, och få biverkningar, av läkemedel. En mycket liten studie talar för att antiinflammatoriska läkemedel skulle kunna vara till nytta tidigt i förloppet (En Magnesyl efter misshandeln skulle alltså kunna minska risken för PTSD).

Återgång till rutiner: Fortsätta arbeta, umgås, träna, ta hand om hemmet, utföra egenvård, behålla rutiner som tidigare. Allt som påminner om det normala livet är av godo – även om det kan kännas jobbigt och meningslöst i stunden. Detta är utan tvekan den viktigaste behandlingen av PTSD som ger bäst hopp om bot – samtidigt som den är svårast att motivera patienten till.

Traumaterapi: Väl utförd traumaterapi, på rätt patient, med tydligt mål för behandlingen och en kunnig och ansvarsfull terapeut, har hyfsade chanser att bli framgångsrik.

Mål med behandlingen: stabilisering eller bot?

Det är viktigt att tidigt i förloppet besluta om målet med behandlingen. Målet: ”Att kunna leva ett fullgott liv utan stora begränsningar i vardagen” är ett högt satt mål, som kan vara rimligt att nå vid ett avgränsat trauma och en väl motiverad patient. Målet: ”Att kunna leva ett fungerande, men begränsat, liv och med tillgång till stödinsatser för att klara vardagen” är ett mer realistiskt mål för den överväldigande majoriteten av svår PTSD.

Om målet ställs för högt är risken stor att behandlingen fortsätter livslångt till mer skada än nytta för patienten.

Risker med behandlingen

Den är en stor gåta, för mig, varför traumaterapi har gott rykte, och varför riskerna med behandlingen inte nämns i litteratur! Traumaterapi tenderar att påverka den viktigaste delen av behandlingen, nämligen återgången till rutiner så att patienten lägger mer tid på att vara patient och mindre tid på att leva sitt liv. Traumat ökar i och med återberättandet vilket kan leda till ett destruktivt ältande. De destruktiva beteendena kan öka vilket ger mer självskador och missbruk. Dissociationer kan öka och falska minnen kan börja dyka upp, för att så småningom ta över så att behandlingen går ut på att ge terapi för händelser som aldrig inträffat. Det är inte okänt att patienter anmäler närstående och driver rättsprocesser mot dessa efter att falska minnen om övergrepp har konstruerats i terapin. Det har även förekommit att patienter agerat ut sina aggressioner mot den uppgivna förövaren, och det är ju särskilt olyckligt om det aldrig fanns någon förövare från början. Arbetsförmågan kan minska och sjukskrivningar blir nödvändigt. Inneliggande vård kan introduceras och beroendeframkallande läkemedel sätts in för att behandlingen ska kunna fortskrida. Det här är ingen skräckfantasi som jag presenterar utan erfarenhet från 20 års arbetsliv. Traumaterapi kan fungera, men kan också orsaka irreparabel skada. Terapeuten bör ha mycket stor ödmjukhet när den ägnar sig åt denna behandlingsform.

När behandlingen inte leder till framgång förekommer det att terapeuten övergår till att vara en stödkontakt som en gång i veckan lyssnar av äkta eller konstruerade minnen under illusionen av att psykoterapi fortfarande pågår.

Kontraindikationer

För att minska riskerna för vårdskador så bör en noggrann bedömning göras innan behandlingsstart. Kommer patienten att kunna tillgodogöra sig behandlingen? För att underlätta presenterar jag ett antal kontraindikationer där behandlingen inte bör startas för att det är mycket hög risk för misslyckanden:

Pågående missbruk, eller beroendeframkallande läkemedel, grav självdestruktivitet, psykos med sviktande sjukdomsinsikt, smärttillstånd, social misär eller kaotiska levnadsförhållanden, otrygg vardag (problem i relationerna eller på arbetsplatsen), autism, psykisk utvecklingsstörning och låg begåvning (IQ < 80), bristande rutiner i livet, risk för abrupt avslut (hot om utvisning/snar flytt från regionen), djup depression, bristande ansvarskänsla, svårt dissociativt syndrom, låg motivation till behandlingen, komplex PTSD.

Pågående trauma är en absolut kontraindikation. Om en person lever i en relation där den blir misshandlad så är det inte traumaterapi som behövs. Relationen behöver avslutas och den som misshandlar behöver polisanmälas.

Traumaterapi

Innan traumaterapin kan påbörjas (eller om det ska ses som en del av traumaterapin) behöver patienten stabiliseras. Den psykosociala miljön behöver vara stabil, destruktiva beteenden behöver vara under kontroll, det behöver finnas en strategi för hur dissociationerna ska hanteras. Känsloreglering är en förutsättning för framgångsrik behandling.

Ofta är stabilisering den enda behandling som ska erbjudas. Om stabiliseringen inte är framgångsrik så bör ingen ytterligare traumaterapi erbjudas.

Kartläggning av traumat. Patienten får berätta om, eller än hellre skriva ner, upplevelserna från traumat. Om det rör sig om långdraget trauma görs med fördel en tidslinje. Detta handlar om att göra traumat greppbart. Ältande av traumat (det vill säga att återberätta traumat om och om igen) har ingen effekt och bör undvikas

Exponering. Vid PTSD finns ett antal situationer, platser, människor, tankar… som patienten undviker för att dessa påminner om traumat. (Den som råkat ut för en svår bilolycka vågar inte sätta sig i en bil, den som blivit överfallen i en park undviker att gå till parker och så vidare) Liksom vid sedvanlig KBT kan dessa situationer behandlas genom att utsätta sig för dem under behandlingen (=exponering med responsprevention). Detta blir ett sätt att våga införliva erfarenheten i patientens referensramar.

Avslut. Traumat har inträffat och kommer inte att kunna göras ogjort. Men någon form av avslut måste ändå förpassa effekten av traumat till en plats i medvetandet där det inte längre ger daglig påverkan. Avslutet har inte sällan drag av ritual där någon närstående får information om händelsen eller någon länk till händelsen bryts (tex förstöra foton eller mailkonversation) När terapin bör avbrytas

Traumaterapi bör avbrytas vid ökat destruktivt beteende, ökande dissociation, minskad funktion så som ökad sjukskrivningsgrad, eller ökat behov av inneliggande vård. Behövs förstärkt medicinering för att stå ut med terapin så är det också en varningssignal att terapin inte kommer att fungera. Om traumat växer och patienten kommer på fler och fler traumatiska minnen, och det dessutom börjar dyka upp berättelser om aktuella trauman, så är sannolikheten mycket hög att det inte längre är äkta minnen, och behandlingen bör avslutas.

I terapin kan vi räkna med att patienten kommer att må sämre i perioder. Det är i sig inte en signal att avbryta terapin, men det är en signal att diskutera med patienten huruvida den klarar fortsatt terapi.

EMDR och KBT-PE

Dessa två metoder är kanske de mest kända av traumaterapierna. EMDR saknar näst intill vetenskapligt stöd men är relativt populärt. KBT-PE har bättre vetenskapligt stöd men är en ytterst krävande och plågsam terapiform. Enligt min erfarenhet är det färre än hälften som går in i behandling har nytta av den (i betydelse att livet fungerar bättre efter avslutad behandling jämfört med innan behandling). I studier kan resultaten vara något bättre, men det beror oftast på studieupplägget.