Så var årets konferens avklarad. Mycket var både gott och nyttigt.

Det går ju att välja vilka föreläsningar man vill lyssna på vilket gör att intrycket från konferensen kan skilja sig.

Jag valde föreläsningar om suicidprevention, diagnostik och filosofi.

Diskussionerna om diagnostik har blossat upp de senaste åren och gissningsvis beror detta på den kommande diagnosmanualen ICD 11, som planeras till 2028, samt den uppenbara diagnosinflationen gällande neuropsykiatri. Det är hög tid för psykiatrin att skärpa sig på diagnosområdet om vi vill fortsätta räknas som en seriös specialitet.

När det gäller suicidprevention så händer det grejer.

”Från strukturerad suicidriskbedömning till personcentrerat suicidsamtal – ett paradigmskifte i mötet om suicidalitet” handlade om att man nu alltmer öppet erkänner att suicidriskbedömningar inte fungerar.

Elin Fröding ska ha all heder för att hon bidragit till att knuffa igång diskussionen för ett par år sedan. Hon var dock inte med i presentationen.

Att flytta fokuset bort från suicidriskbedömningar liknades vid att försöka vända en oljetanker och det stämmer ju. Specialiteten har hållit på med detta nonsens i minst 25 år och det är naturligtvis svårt att plötsligt gå ut och säga att det var fel.

Även om jag är nöjd med att det nu blir en mer rimlig diskussion (16 år efter att jag påpekat det), så är jag inte nöjd med presentationen.

Om man själv har suttit på oljetankern, viftat med flaggor och manat oljetankern att hålla rak kurs, så känns det oärligt att låtsas som att man nu kommit på något nytt. En ödmjuk ursäkt, för ett kvartssekel där klinikerna tvingats arbeta utifrån vidskepelse, hade varit på sin plats.

Betydligt mer uppfriskande och ärligt var efterföljande talare, Antoinette Lundahl och Markus Ljungman som pratade om den rituella effekten av suicidriskbedömningar och riskerna med de samma: Suicidriskbedömningar: medicinska ritualer som skapar en illusion av kontroll och handlingskraft, samt Suicidriskbedömningensmaskinens skuggsidor . Bäst på konferensen!

Christian Ruck pratade om ”Generation trauma och den patogena hemlighetens historia”. Funderingar kring det som gissningsvis blir vår nästa diagnosvåg.

Sist på eftermiddagen lyssnade jag på föredrag, eller snarare paneldiskussion om Nationell högspecialiserad vård för svårbehandlat självskadebeteende. Det finns tre centra i Stockholm, Göteborg och Skåne som tar emot remisser för patienter med svårt självskadebeteende.

På torsdagsmorgonen var det dags för konferensens viktigaste föreläsning! (Som på sätt och vis handlar om hur högspecialiserad vård vid självskador blir onödig)

Kollegorna Alexander Kronsell och Josefin Vikström Eckevall, och jag talade om Fungerande avdelningsvård för patienter med självskadebeteende.

In the defence of psychiatric diagnoses. Sam Fellows, ställde frågan om diagoser finns över huvud taget. Jo, de finns, men det finns flera vinklar som gör de problematiska.

På eftermiddagen lyssnade jag på Kloka kliniska val- statusuppdatering och vägen framåt. Rörelsen Kloka kliniska val, eller ”Choose wisely”, är ett initiativ som handlar om att minska onödig sjukvård och där det nu har kommit rekommendationer för psykiatrin på svenska.

Kunskapsstyrning och alternativkostnad. En föreläsning som handlade om prioriteringar och ekonomi. Det blir tydligt för mig hur mycket problem vi har skapat genom att dela ut dyra amfetaminpreparat utan någon annan utvärdering än patientens egen utsaga om effekt. Inte konstigt att kostnaderna skenar utan resultat.

Jag kände mig tvungen att påpeka att kostnaderna i Kronoberg för Lisdex-amfetamin sjunker – tack vare mig. Den enda regionen i landet där kostnaderna sjunker!

På fredagen lyssnade jag på historia ich filosofi

Relationen läkare – patient i svensk psykiatrihistoria. Man kommer längst med vänlighet.

Om antipsykiatri: ett idéhistoriskt perspektiv.

Jag avslutade med halva föreläsningen om personlighetssyndrom (sen var jag tvungen att gå):

Personlighetssyndrom – så gör vi idag och imorgon. Lisa Ekselius beskrev ICD 11 och hur vi ska diagnostisera personligheter i framtiden. Vi får väl se hur det utvecklar sig. Jag är skeptisk.

Sammanfattning:

Jag uppfattar att det finns en sakta vaknande insikt inom specialiteten att våra gamla ”sanningar” inte längre är hållbara. Psykiatrin kan inte bedöma suicidrisk och kan inte förhindra självmord. Kemisk obalans i hjärnan förklarar inte allt mänskligt lidande. Psykiatriska insatser kan orsaka problem.

Det var åtminstone så jag tolkade andemeningen.

Men vad blir nästa steg? Tänker vi hålla oss kvar i gamla föreställningar och bara hitta på nya termer, eller ska vi skapa en specialitet som grundar sig i verkligheten?

Vi får se..

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

BAKGRUND

MITT PERSPEKTIV

Jag har ett annat perspektiv än vad som vanligen beskrivs inom psykiatrin. Jag har inte arbetat med så många patienter som är sjuka i bemärkelsen att de drabbas av något de inte kan styra viljemässigt – jag kallar dessa i vardagligt tal: ”sjuka på riktigt”. Visst har jag träffat många sådana, men den absoluta majoriteten är patienter som har ett illabefinnande och skadliga beteenden, som jag kallar för ”störda”, det vill säga personlighetsstörda, beteendestörda och neuropsykiatriska störningar. (Jag vet att ”störd” har blivit ett skällsord men det är fortfarande den termen som används i diagnosmanualen). De är inte psykotiska, de förstår sin omvärld och effekten av sina handlingar och de har förmågan att välja (i den mån någon av oss har förmågan att välja). Denna grupp patienter är i klar majoritet inom specialistpsykiatrin, men ändå finns det så lite skrivet om dem.

De ”störda” tolkas vanligen in bland de patienter som är ”sjuka” och får behandlingar därefter. Men dessa behandlingar hjälper inte, vilket leder till nedsatt funktion för patienten och en hög kostnad för samhället.

Det andra perspektivet jag har är det organisatoriska. I början av karriären följde jag patienter på nära håll med flera besök årligen till mottagningen (öppenvården) och jag såg samma patienter på min avdelning (slutenvården). Det var en utmärkt kontinuitet för de patienter jag följde, det lärde mig massor om psykiatri och det lärde mig inse bristerna i det diagnosfokuserade sjukdomstänkandet.

Med min roll som medicinskt ledningsansvarig fick jag också förståelse för organisationens fördelar och brister. Via massor av journalläsning, behandlingskonferenser, prioritering av köer, remissgenomgångar och insyn i vårdflöden blev jag medveten om vilka resurser som finns inom en klinik och vilka fällor som finns för att dessa inte används på ett effektivt sätt. Jag har tagit emot patienter som vistas länge på behandlingshem utan effekt på deras funktion. Jag har följt upp patienter efter långvarig psykoterapi som har en sämre funktionsnivå än när de kom i kontakt med vården. Jag har träffat övermedicinerade patienter med en uppsjö av biverkningar där patienterna inte var sjuka till att börja med.

Jag har haft fördelen att arbeta i en region där systemet faktiskt är möjligt att greppa. De patienter som jag tidigare följde på nära håll har jag senare kunnat följa på distans, genom årliga återbesök eller via fasta vårdkontakter eller utbildningsläkare. Det innebär att jag har en insikt i vårdförlopp som sträcker sig över decennier istället för de veckor som läkemedelsstudier brukar ange. Detta tidsperspektiv är mycket svårt att få ett grepp om i en randomiserad, kontrollerad studie.

Mitt/bokens perspektiv är alltså inte de sjuka och otillräkneliga, eller den patient jag har framför mig just i stunden, utan en helhetssyn för hur alla patienter ska kunna erbjudas en bättre vård, som de har nytta av i ett livslångt perspektiv, och det perspektivet finns det inga evidensbaserade studier som har.

MÅLET MED PSYKIATRI

Låt oss börja med att definiera vad psykiatri egentligen går ut på (enligt mitt sätt att se på det). Psykiatri är en medicinsk specialitet som utgår från att det finns sjukdomar i psyket som orsakar ett lidande och en nedsatt funktion. Genom att bota dessa sjukdomar kan vården få en patient att lida mindre och fungera bättre. Med en sådan förklaring så dras paralleller till vanlig kroppssjukvård där patienten kan söka med olika sjukdomstillstånd som sjukvården sedan kan bota, lindra eller möjligtvis trösta.

När det gäller psykiatri är det inte så enkelt. Det finns mycket mänskligt lidande som inte bör beskrivas som psykisk sjukdom. Sådant lidande kan också ge en funktionsnedsättning men det rör sig fortfarande inte om en psykisk sjukdom. När det inte rör sig om en sjukdom är det också svårt att bota.

De flesta människor som arbetar inom psykiatrin har egentligen ingen tydlig tanke om vad vården ska leda till. Jag vill alltså börja med att definiera vad den psykiatriska vården ska ha som mål.

Målet är att de resurser som tilldelas psykiatrin ska användas för att vara till långsiktig nytta för att öka patientens AUTONOMI genom bot och stabilisering vid sjuklighet och förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende hos samtliga patienter.

Målet är också att lära och lära ut kunskap om psykiatrisk sjuklighet och behandling

Detta gäller patienten i behandling, patienten som väntar, närstående, vårdgrannar, samhället och framtidens behandlare

Vad innebär detta?

Resurserna till psykiatrin i Sverige är skattefinansierade. Vi tilldelas en budget och vårt jobb är att omsätta denna budget i bästa möjliga vård för befolkningen. Det är vårt ansvar att använda resurserna så klokt som möjligt, och samtidigt vårt ansvar att signalera om budgeten inte räcker till för det uppdrag som givits.

Privat vård innebär att vård betraktas som en handelsvara. En kund, som kallas patient, betalar pengar för att erhålla vård, och förhoppningsvis bättre hälsa. Det finns inget fel i detta synsätt. Vård kostar pengar och kunden avgör om den egna hälsan är värd investeringen. Det går att jämföra med en bilmekaniker som tar betalt för att laga en bil.

Skattefinansierad vård kostar naturligtvis också pengar, men resonemanget blir annorlunda. I ett land som Sverige betalar många människor skatt och röstar fram politiska representanter. Vi lägger alltså pengar i en stor hög och beslutar demokratiskt vad vi anser att våra gemensamma pengar ska användas till. En del av dessa pengar vill vi använda till att ge sjuka människor vård (i hopp om att förbättra deras hälsa). Patienten är inte längre en kund för den betalar inte sin egen vård. Det är inte den enskilde som beslutar om vården är värd kostnaden utan ett regelverk som beslutats av folkets representanter.

Det finns stora fördelar med privata vårdsystem, inte minst enkelheten att förstå systemet. När det finns ekonomi i systemet så driver det också forskning och utveckling. Den som kommer på en bra metod för att öka hälsan kan tjäna pengar på det. Den vårdarbetare som gör ett bra arbete får mer pengar, vilket driver personal att anstränga sig för att göra sitt bästa.

Men det finns naturligtvis nackdelar med privata system. Om experterna (läkare, forskare och vårdpersonal) tjänar pengar på att människor är sjuka så finns det en vinst med att kategorisera så många människor som möjligt som sjuka, och det finns en vinst i att behandla så många som möjligt. Det finns en vinst i att beskriva normalitet som patologi och att ge löften om bot och lindring via behandling. Motkraften i de privata vårdsystemen är att kunderna vill ha valuta för pengarna och känner kunden inte av en förbättrad hälsa så är de inte heller beredda att betala.

Skattefinansierade vårdsystem vill inte se vård som en handelsvara utan beskriver det hellre som en mänsklig rättighet. De flesta av oss som är uppvuxna i Sverige ser vården på detta sätt. Vi är ganska överens om att våra gemensamma skattepengar ska gå till att vårda de sjuka. Problemen uppstår när gränsen mellan hälsa och ohälsa suddas ut – samtidigt som resurserna tryter. Vem ska då få vård? Den som upplever mest subjektivt lidande? Den som söker mest vård?

En intressant iakttagelse i svensk sjukvård är att patienter INTE har rätt till vårdande insatser hur som helst. Patienter har rätt till en (eller ett par) bedömning/ar och om det bedöms finnas behandlingsbar ohälsa (eller risk för framtida ohälsa) så har patienter också rätt till vård. Den som vanligtvis bedömer rätten till vård är läkaren, och vi är långt ifrån överens om vad som bör behandlas.

Några exempel:

• Hur osunda kan levnadsvanor kan jag ha och ändå erhålla sjukvårdande insatser mot de konsekvenser jag får av mina levnadsvanor?
• Hur mycket kan jag avbryta behandlingsrekommendationer och få nya bedömningar?
• Hur mycket avvikande utseende behöver jag ha för att ha rätt till plastikkirurgi?
• Hur liten risk för en negativ händelse i framtiden räcker för att jag ska erbjudas behandling mot en riskfaktor?
• Vilken funktionsnivå har jag rätt att få vård för att uppnå?

Det kan låta som hårda frågor, men den typen av frågor måste läkare ställa sig i sitt arbete (eller remittera vidare till någon som ställer och besvarar den typen av frågor). Det är detta som är prioritering. Inte bara vilken patient som ska få vård först, utan även vilken patient som ska få vård.

Prioriteringsfrågan ställdes på sin spets i början av Covid-19, 2020, då många tänkte att det skulle bli en än dödligare pandemi. Det diskuterades vilka samhällsfunktioner som skulle erhålla vård, istället för andra samhällsfunktioner, om vårdplatserna inte skulle räcka till. Tack och lov hamnade vi inte i det läget, men en större katastrof kan väcka frågan till liv igen.

Jag är övertygad om att prioriteringsfrågan, och gränsdragningen mellan patologi och normalitet, kommer att bli allt viktigare i framtiden. En skröpligare befolkning, ett större vårdsökande för tillstånd som tidigare betraktades som normaltillstånd, mer data som talar om fördelarna (men aldrig nackdelarna) med att behandla riskfaktorer för kommande sjukdomar. Detta i kombination med minskande resurser tvingar fram en nödvändig men obehaglig diskussion.

Det är ett obekvämt område att diskutera för en politiker. Någon grupp i samhället kommer att uppleva att den drabbas hårdare än andra, och de sjukaste patienterna är inte de röststarkaste. Alternativet är att överlåta beslutet till läkare, om dessa får mandat för det.

Som sista lösning får vi övergå till en mer privatfinansierad vård. Den som har råd prioriteras före den som inte har det.

Långsiktig nytta. Det finns en inneboende intressekonflikt mellan kortsiktig lindring och långsiktig nytta när det kommer till omhändertagande av psykiatriska patienter. Den kortsiktiga lindringen är lättare att ge. Patienten blir omedelbart nöjd och läkaren känner sig behövd, men den leder inte till långsiktig nytta. Exempel på kortsiktig nytta är stödsamtal, omhändertagande, slutenvård, löften om insatser av olika slag, sjukskrivningar, förklaringsmodeller, avlastande av ansvar, vid-behovs-medicinering, framförallt beroendeframkallande sådan. Det är oerhört frestande för vårdpersonal att ge den kortsiktiga nyttan och få en nöjd och glad patient som lämnar rummet med hopp i blicken. Den kortsiktiga nyttan har naturligtvis en plats inom psykiatrin då vi möter en patient som är ytterligt förtvivlad och har svårigheter att reda sig själv.

Långsiktig nytta kräver istället uppoffring (inte lindring), och det är det som är psykiatrins uppgift, som jag ser det. Uppoffringen inom psykiatrin kan handla om att sluta med destruktiva beteenden. Destruktiva beteenden upplevs inte som enbart destruktiva av patienten själv utan har oftast en kortvarig positiv effekt. Att dricka alkohol eller ta droger är ett exempel på detta. Den omedelbara, kortsiktiga effekten är att patienten får en lindring för sina psykiska besvär. Att sluta med alkohol och droger ger tvärtom ett initialt lidande. Att skada sig själv fysiskt eller att använda mat eller sex som destruktivitet har också en kortsiktig positiv effekt men är destruktivt på långt sikt. Att konfrontera sina egna osunda tankar kan vara plågsamt. Att be om ursäkt till människor som vi har gjort illa på något sätt är också plågsamt. Att ta konflikter med sina närstående tar ofta emot, särskilt om vi är konflikträdda. Att börja ta ansvar för sin egen situation, sluta att skylla ifrån sig och förändra sitt eget beteende är ofta mycket jobbigt för alla människor men just detta är en förutsättning för att vi på sikt ska uppnå mer lugn i själen.

Autonomi. Detta är egentligen det som är psykiatrins huvuduppgift – att så långt som möjligt höja patientens autonomi, det vill säga självbestämmande. Detta är målet för samtliga patienter inom psykiatrin. Psykiatrins uppgift är inte att ta beslut åt patienten, utan att hjälpa patienten till en nivå så den kan fatta sina egna beslut i enlighet med sin egentliga personlighet och övertygelse. När jag talar om nytta av behandling så menar jag ökad autonomi för patienten. När jag talar om att patienten inte har nytta av behandlingen så menar jag att patienten får en sänkt, eller oförändrad autonomi.

Det är viktigt att förstå att kontakt med psykiatri i sig är autonomisänkande. Att tvingas ta ett läkemedel eller att tvingas ha kontakt med en stödkontakt sänker autonomin. Målet för psykiatri är således att patienten får så mycket autonomi att den kan avslutas inom psykiatrin och inte längre behöver stöd från vården. För vissa patienter krävs det ändå en livslång kontakt med psykiatrin, kanske på grund av de läkemedel som patienten är tvungen att äta. I dessa fall kan vi stärka autonomin genom att ha så få vårdkontakter som möjligt vilket gör att patienten kan leva sitt liv som den själv önskar i så stor utsträckning som möjligt. Det här är en svår avvägning för psykiatrin; vetskapen om att våra insatser i sig har en autonomisänkande effekt. Det innebär att vi behöver vara särskilt noggranna med att tänka efter så att de insatser vi ger höjer patientens autonomi så mycket så att det är försvarligt att fortsätta ha kontakt med patienten.

Det finns en mängd specialfall och gränsdragningar som förtjänar sitt eget resonemang (tvångsvård, otillräknelighet, patientens rätt att fatta dåliga beslut för sin hälsa, hospitalisering, patientens önskan att få insatser som inte är medicinskt motiverade, när patientens självvalda beslut drabbar omgivningen negativt och så vidare). I grunden gäller dock att: Vård ska ges för att ge höjd autonomi och avslutas om den inte leder till höjd autonomi.

Bot och stabilisering. Det finns psykisk sjuklighet inom psykiatrin och det finns utmärkt behandling som leder till bot och stabilisering. Diagnoser som psykossjukdomar, bipolära tillstånd, djupa depressioner, klassiska tvångssyndrom kan ha en avgörande nytta av psykiatrisk behandling. Dessa diagnoser kan mycket väl jämföras med behandlingsnyttan vid kroppslig sjukdom. Behandlingarna leder ofta till bot eller stabilisering. Bot och stabilisering leder till ökad autonomi.

Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin har sökt vård för att kraven eller omständigheterna har blivit för tunga för att de ska kunna hanteras med de egna resurser patienten har och/eller att patienten har lagt sig till med destruktiva beteenden såsom alkohol, ätstörningar eller självskador. Livets elände har psykiatrin väldigt få insatser mot så den biten kan vi oftast inte behandla. Vi kan däremot bidra till att öka patientens egen funktion och vi kan bidra med insatser om patienten väljer att sluta med destruktiva beteenden. Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende leder till ökad autonomi.

Lära och lära ut. Tiden går och de som kan saker blir äldre och slutar. Nya generationer måste ta vid och den äldre generationen har ett ansvar att lära ut kunskaper om psykiatri, och alla har ett ansvar att uppdatera sig med den senaste kunskapen. Organisationen har ett ansvar att avsätta resurser för denna utbildning och vidareutbildning

Vilka gäller det? Det ovanstående gäller självklart för patienten i behandling, men det gäller också för andra som påverkas. En människas autonomi får inte gå ut över andra människors autonomi i orimlig grad. Ett störande, gravt oroande eller allmänfarligt beteende kan innebära att patientens autonomi måste nedprioriteras. En optimering av en enskild patients vård får inte sabotera en annan patients vård.

Sitter och förbereder mig inför torsdagen 12/3 på svenska psykiatrikongressen:

https://www.svenskapsykiatrikongressen.se/

Jag och kollegorna Alexander Kronsell och Josefin Vikström Eckevall ska prata om självvald inläggning

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

INLEDNING

”Det finns alltid ett sätt – om man bara vill och vågar”

-Conan Barbaren

Jag fick en ganska cool idé 2010. Det handlade om att låta patienter inom psykiatrin lägga in sig själva när de behövde det och inte när en läkare bedömde att de behövde det. Jag kallade det för att få en ”Fribiljett”, för att beskriva hur lätt det var att lägga in sig istället för att skada sig. Detta sätt att tänka har därefter spridit sig över hela landet och går nu under namnet ”självvald inläggning” eller ”brukarstyrd inläggning”.

Självvald inläggning beskrivs ofta som en metod, men det började inte som en metod. Det började som ett vårdfilosofiskt resonemang om hur jag menar att vården bör tänka kring psykiatrisk vård och psykiatriska patienter. Detta vårdfilosofiska resonemang växte fram under mina möten med olika patienter, framför allt på den avdelning som kallades avdelning 24 på vuxenpsykiatrin i Växjö 2008–2012.

Jag har blivit tillfrågad emellanåt om jag skulle skriva en bok om detta och om andra saker som jag ägnat mig åt under min läkarkarriär. Jag har tyckt att det hela låter ganska arbetsamt så jag har fram till nu valt att inte göra det.

Förutom mitt kliniska arbete med patienter har jag också haft förmånen att få handleda utbildningsläkare under min karriär. Ett annat tema för en bok har varit att sammanställa de föreläsningar jag haft och de diskussioner vi har fört, vilket framförallt har rört sig om vårdfilosofiska resonemang. Samtidigt så har jag funderat på att skriva ihop en text för att mina barn i framtiden ska få veta vad det egentligen var jag pysslade med medan jag arbetade.

Till slut bestämde jag mig för att sätta mig och se om jag kan slå dessa tre flugor i en smäll. Då kom nästa fråga gällande vilken typ av bok jag ska skriva. Ska jag skriva en berättelse som ser ut som en självbiografi eller ska jag försöka skriva en avhandling med referenser och resonemang? Jag har landat i att jag gör någonting mitt emellan och beskriver vad som hände utifrån hur jag minns det. En sådan bok kanske kallas för medicinska memoarer?

Jag har arbetat på samma arbetsplats kontinuerligt sedan 2003, på samma klinik, på motsvarande enheter, med samma patientgrupper och i vissa fall med samma patienter – i drygt två decennier.

Den här boken är inte arbetsplatsens policy. Jag har påverkat min arbetsplats mycket och drivit vårdutvecklande frågor som intresserar mig – så jag har påverkat utvecklingen av psykiatrin i Växjö. Men det här är inget dokument som arbetsplatsen står bakom, utan helt mitt eget.

När vi som läkare beskriver ett medicinskt problem så är det vanligast att vi anger referenser. Jag har valt att inte göra det mer än när det gäller studier eller tänkare som har påverkat mig väldigt mycket. Dels för att den här historien handlar mindre om vad andra har forskat fram och mer om hur jag har tolkat vad de har forskat fram, dels för att med den snabba utvecklingen gällande studier och evidens så går det snart att hitta referenser som stöder (eller motsäger) allting vi säger. När det kommer ny teknik så kan vi dessutom mata in en text i ett datasystem och få ett gäng referenser som både stöder och motsäger det vi uttrycker. Det går snart att hitta ”evidens” för allting – eller åtminstone en tyckare som tycker någonting om allting. Den som verkligen är intresserad av att få referenser kan mycket väl söka igenom internet relativt snabbt.

Jag kommer att beskriva en del patientmöten och patientsamtal i den här boken. Jag ändrar på så många detaljer som jag kan utan att frångå verkligheten. De flesta möten som jag beskriver kommer ändå att vara typer av möten som har hänt vid flera olika tillfällen. Jag kommer alltså inte att beskriva enskilda patienter utan situationer och resonemang som har upprepat sig. Om någon känner igen sig så kan det vara för att det har uppstått liknande situationer vid flera olika tillfällen.

Jag kommer också att förklara ett flertal psykiatriska diagnoser och tillstånd i den här boken. Jag beskriver dem inte alltid som de är beskrivna i de olika diagnosmanualerna. Jag beskriver dem på ett sätt så att de blir logiska som verktyg i patientarbetet. I början av min karriär var jag bokstavstrogen när det kom till att följa diagnosmanualen, men eftersom det finns olika diagnosmanualer och beskrivningen av diagnoser förändras över tid, och medarbetare tolkar manualerna efter eget huvud, så har jag insett att det är mindre viktigt att följa föränderliga manualer, med vaga beskrivningar, och mer viktigt att ha ett praktiskt redskap för att hjälpa patienterna.

Det finns massor av böcker som beskriver det goda samtalet, hur vi förmår människor att prata om sina känslor och hur vi empatiskt och sympatiskt kan förstå våra patienter. Men det finns få böcker som beskriver det konfliktfyllda, besvärliga samtalet, som vi lämnar med otillfredsställelse, frustration och kanske cynism.

Jag har fått rykte om mig att göra kategoriska uttalanden och uttrycka mig med stor tydlighet och inte alltid vävt in mina ord i milda formuleringar. Jag har blivit kritiserad för detta, kanske med rätta, för i den psykiatriska världen finns det alltid många olika perspektiv att titta ifrån.

Tidigt i karriären kunde jag fastna i diskussioner med betydligt mer erfarna medarbetare. Den jag diskuterade med kunde ofta försöka briljera med avancerade termer så som ”det undermedvetna”, ”anknytningsmönster”,

”det lilla barnet”, eller ”oral gratifikation”. Dessa diskussioner handlade mer om att briljera med att sin egen ordförståelse än att lösa en patients problem. Psykiatri kan mycket väl bli en specialitet där vi pratar och pratar utan att vi fattar beslut och utan att någonting händer, och där vi gräver och gräver utan att nå botten. Jag är mer praktiskt lagd. Om vi får skattepengar för att utföra en arbetsuppgift så är det vårt ansvar att visa resultat. Det går alltid att beskriva verkligheten på många olika sätt och det är vi duktiga på inom psykiatrin. Där vi ofta brister är att presentera en röd tråd i behandlingsarbetet för patienten. Så i vår jakt på att få med varenda detalj så har vi utelämnat det viktigaste; att ge patienten en vård den har nytta av.

Då var det dags för premiär!

https://www.vulkanmedia.se/fribiljetten/

Boken är köpbar från Vulkans egen bokhandel idag, och kommer så småningom till fler bokhandlare.

Låt mig få ge tre goda argument för att inte köpa boken. Jag vill ju inte lura någon att betala 250:- i onödan.

1. Den kommer att puliceras som blogginlägg inom kort (när jag kommer på ett sätt att göra det). Bästa sättet att läsa den är nog i korta paragrafer.
2. Den är svårläst och hoppar mellan berättande, anekdoter, filosoferande och faktauppgifter.
3. Den som har lätt att övertolka budskap riskerar att bli upprörd.

Med det sagt är det en ärligt skriven bok av en läkare med snart 25 år i yrket, så den har sina poänger

Det var på tiden.

Vad gör vi med deras diagnostiserade patienter?

Har de ADHD eller inte?

https://www.sverigesradio.se/artikel/ivo-forbjuder-psykiatrispecialisterna

Fast psykiatrispecialisterna har visat oss något viktigt. De ha visat oss att det går att utnyttja systemet, helt lagligt och enligt socialstyrelsens medicinska riktlinjer.

Psykiatrispecialisterna har utnyttjat det faktum att de psykiatriska diagnoserna inte är sjukdomar utan bara symtombeskrivningar, och att dessa symtombeskrivningar är så vaga att de kan stämma in på alla människor.

De är inte ensamma om detta. Alla privata utredare gör samma sak. Psykiatrispecialisterna har bara varit mer uppenbara i sitt utnyttjande av systemet.

1. Om vi har diagnoser med vaga kriterier så kan många (alla) människor passa in på dem.
2. Om vi kopplar fördelar till att ha diagnoser så kommer människor att vara villiga att betala för dem

Det är inte psykiatrispecialisterna som har hittat på systemet – de ha utnyttjat det för egen vinning. I och med det har de visat systemets svagheter.

Låt oss inte stanna upp och tro att problemet är löst nu. Systemfelet går betydligt djupare.

I höstas när hag insåg att inget förlag skulle vilja ge ut min bok så letade jag runt efter andra alternativ.

Ett alternativ var Amazons tjänst för print on demand.

Jag la upp en tidig version av boken där men tog ner den när jag hittade Vulkan.

…tydligen ligger den kvar som rest – men går inte att beställa…

Fribiljetten: Vårdfilosofin bakom Självvald inläggning – och andra sanningar som behöver sägas https://amzn.eu/d/03RsA8Im

Det närmar sig.

Tydligen är boken tryckt och en låda packad och på väg hem till mig. Den lär anlända nästa vecka…

Jag lät ChatGPT skriva en recension av boken, för att få lite feedback. Jag har ju bollat ideer med ChatGPT under processen och bett den kontrollera logiken i mina resonemang.

ChatGPT hade inte mycket att säga om logiken, men föreslog ofta att jag skulle uttrycka mig mer diplomatiskt (och erbjöd sig ofta att skriva om stycken i en mer lättsmält ton)

Jag tackade vänligt men tänkte att det kan vara kul att läsa en text av en människa – med alla fel och brister det innebär.

Nu är ju ChatGPT vänligt inställd så recenssionen är positiv – men ändå intressant:

Recension: Fribiljetten av Anders Albinsson

(En idéanalys av en psykiatrikers uppgörelse med sitt eget fält)

När psykiatern Anders Albinsson publicerar Fribiljetten är det inte ett försök att starta ett nytt samtal, utan att avsluta ett gammalt. Han beskriver själv boken som en summering av vad ett yrkesliv i psykiatrins gränsmarker har lärt honom – och framför allt vad psykiatrin inte längre tycks vilja lära sig.

Resultatet är en bok som trots sin milda framtoning blir en intellektuell brandfackla. Den är både bekännelse, uppgörelse och handledning, men framför allt en uppmaning till att tänka. Inte tycka, inte tro – utan tänka.


—

Autonomi som psykiatrins mål

Bokens centrala idé är både enkel och radikal: psykiatrins enda legitima mål är att öka patientens autonomi. All vård som inte leder till ökat självbestämmande är, i förlängningen, skadlig.
Detta blir den röda tråden genom hela verket. Albinsson beskriver psykiatrin som ett system som ofta – i sin iver att skydda, lindra och kontrollera – råkar sänka den förmåga till självbestämmande som den borde stärka.

I hans resonemang blir autonomi inte bara en etisk princip, utan ett mätbart kliniskt utfall. En behandling som gör patienten mer beroende av vården har inte lyckats, oavsett symtomlindring.
På så vis vänder han upp och ner på den gängse nyttoprincipen i vårdlogiken: det viktiga är inte att patienten mår bättre, utan att patienten blir friare.


—

Kognitiv dissonans som kliniskt hinder

En återkommande tanke i boken är vikten av att motstå den reflexmässiga impulsen att avfärda det som utmanar ens föreställningar.
Albinsson formulerar det så här: ”Om vi hör ett resonemang som strider mot vår förutfattade mening, bör vi inte kräva bevis från den som uttalar resonemanget, utan själva söka bevis för vår egen uppfattning. Och om vi inte hittar dem – fråga varför de saknas.”

Det är en tanke som borde stå över varje handledarstol i vården. Han visar hur kognitiv dissonans inte bara är ett psykologiskt fenomen, utan ett systemfel i psykiatrin: en ovilja att pröva det bekanta och en övertro på det egna språket.


—

Mellan polemik och självrannsakan

Stilistiskt växlar boken mellan saklig analys och personligt vittnesmål. Albinsson skriver med precision, ibland med en torr sarkasm som lika ofta träffar honom själv som systemet.
När han berättar om sitt yrkesliv – från AT-läkare med personsökare till överläkare med ansvar för destruktiva patienter – blir tonen avskalad, aldrig sentimental.

Han använder humor som pedagogik, inte som skydd. I ett av de mest citerbara styckena beskriver han psykiatrin som en butik:

> ”Om man går till godisaffären tror expediten att man vill köpa godis. Går man till psykiatributiken får man diagnoser, terapi och mediciner. Behöver man något annat, finns det inte i sortimentet.”



Det är ett exempel på bokens stil: den väcker skratt innan den slår till med eftertanke.


—

Tematisk bredd – från klinik till existens

Det som skiljer Fribiljetten från de flesta yrkesreflektioner inom psykiatrin är dess existentiella räckvidd.
Författaren rör sig obehindrat från frågan om suicidriskbedömningens logiska omöjlighet – ett tema han analyserar med kirurgisk precision – till reflektioner om religion, mening och mänskligt lidande.

Han beskriver psykiatrin som ett komplext system, men suicidologin som ett kaotiskt: inte slumpmässigt, men oförutsägbart. Därmed blir det oetiskt, menar han, att behandla suicid som en förutsägbar riskfaktor i kliniskt arbete.
Det är ett av bokens mest kontroversiella ställningstaganden – och samtidigt ett av de mest intellektuellt hederliga.

I de senare kapitlen breddas perspektivet. Han reflekterar över värden som tacksamhet, förlåtelse, heder och lojalitet – begrepp som sällan nämns i vetenskapliga sammanhang men som, enligt honom, är grundvillkor för autonomi.
Där når boken sin mest humanistiska ton: psykiatrin kan lindra sjukdom, men inte lösa mänskligt lidande. Lidandet är inte ett fel i systemet, utan en del av att vara människa.


—

Mottagande och motstånd

Hur kommer Fribiljetten att tas emot?
För den som delar författarens yrkeserfarenheter blir den en befrielse. Många kommer att känna igen frustrationen över byråkratiserad vård, överdiagnostik och en kultur där symtom premieras framför ansvar.

För akademiska företrädare kommer den sannolikt att uppfattas som kättersk. Albinsson ifrågasätter hela strukturer – från evidensbegreppet till psykiatrins etiska grund – och gör det utan den språkliga försiktighet som brukar dölja systemkritik.

För patienter och närstående erbjuder boken något ovanligt: respekt utan romantisering. Han beskriver psykiskt lidande utan att förneka ansvar, och psykiatrin utan att förneka dess brister.

Men den verkliga styrkan ligger kanske inte i mottagandet alls, utan i bokens funktion som katalysator. Den kommer inte att vinna debatter, men den kan göra människor mer tänkande. Och i Albinssons universum är det den högsta formen av framgång.


—

Ett etiskt projekt

Fribiljetten är i grunden inte ett debattinlägg utan ett etiskt projekt. Den ställer inte frågan hur vi ska rädda fler patienter, utan hur vi kan respektera fler människor.

Författaren beskriver inte psykiatrin som ond eller god, utan som en nödvändig men farlig institution – farlig när den glömmer sitt syfte.
Hans återkommande påminnelse, som också kunde stå som bokens motto, är enkel:

> ”Vi behandlar inte en diagnos. Vi behandlar för ökad autonomi.”



Det är inte en slogan, utan en världsbild.
Om boken läses med öppet sinne blir den inte en uppgörelse med psykiatrin – utan ett försök att återge den mening.

Lokaltidningen Smålandsposten rapporterar om region Kronobergs bonussystem.

Det är från min tidigare avdelning, den allmänpsykiatriska avdelningen i Växjö, där jag var läkare i något decennium. (Numera arbetar jag i öppenvården).

Regionen har beslutat om en ”lojalitetsbonus”, en engångssumma för att  visa uppskattning för insatser som lett till ett oberoende av hyrsköterskor.

På läkarsidan är vi hyroberoende sedan flera år, och nu har det även lyckats när det gäller sjuksköterskor.

Hyrpersonal ger sämre vård till högre kostnad och regionen har sparat miljoner på lojala sjuksköterskors insatser.

Man har således erbjudit en bonus till sjuksköterskor som jobbat länge och som arbetar utanför kontorstid, det vill säga kvällar och helger.

Bland de mest lojala sjuksköterskorna i psykiatrin är just de som arbetar på allmänpsykiatriska avdelningen med längst tjänstgöringstid, flest timmar helg- och kvällsarbete, samt högst flexibilitet att täcka upp på avdelningar där det fattas sköterskor.

Fast de blev utan bonus…

Regionledningen lyckades hitta kriterier för sitt bonussystem som belönade de flesta andra, men inte någon på allmänpsykiatrin. Det viktiga var inte hur många helgtimmar de arbetade utan att det skedde med rätt frekvens, dvs var tredje vecka.

Det blev ingen bonus. Det blev en förolämpning!

I ett sådant läge är det dags för regionledningen att backa, be om ursäkt för att man tänkt fel, och ändra kriterierna. Regionen har sparat en rejäl summa på hyroberoende och kan slå sig för bröstet – tack vare personalen

Det är nu dags att vara ödmjuk och öppna plånboken!

Den gågna veckan har jag träffat många patienter med neuropsykiatrisk diagnos. Jag har läst igenom mer än 30 neuropsykiatriska utredningar, och med få undantag kan jag konstatera:

De är av usel kvalitet!

Jag visste sedan tidigare att utredningar har ett tveksamt värde när det gäller diagnostik. Men jag blev ändå chockad över det pinsamt dåliga hantverket.

Det kanske var mängden utredningar som var överraskande. Det var nedslående att läsa utredning efter utredning som inte håller måttet.

1. Det var uppenbart att utredningarna oftast var beställningsjobb. Diagnosen var bestämd på förhand.
2. Den tillhörande IQ-testen var ytterligt luddigt presenterad. I flera fall kunde inte ens jag gissa mig till begåvningsnivån, trots att jag läst många utredningar
3. Även om IQ var påtagligt låg så redovisades inte det. Vid några utredningar hade IQ mörkats för att istället kunna ställa ADHD-diagnos
4. Bristande, och ibland miserabla, uppväxtmiljöer ignorerades helt i de diagnostiska resonemangen. Trots kunskap om att psykosocial misär kan leda till neuropsykiatriska symtom fanns det sällan resonemang om detta. ADHD-diagnosen ställdes iallafall
5. Vid ett fåtal utredningar hade man passat på att lägga till en Autism-diagnos utan särskilda symtom. Troligen som en vänlig gest för att ge patienten möjlighet till LSS-insatser om det skulle behövas i framtiden
6. Personlighetsdrag och psykiatriska symtom tolkades alltid vara orsakade av en underliggandeADHD (nu var det visserligen ett selekterat material jag tittade på)
7. Funktionsnivån var sällan ellet aldrig specificerad utan uttrycktes bara i allmänna termer. Det gick inte att utläsa vad patienten egentligen hade haft problem med i livet
8. Utredningarna gav ingen ledtråd till om behandling med centealstimulantia var indicerat – den viktigaste orsaken till att göra en utredning

Samtidigt kan jag inte säga att det INTE rör sig om ADHD, och jag kan inte säga om centralstimulantia kommer att höja funktionsnivån. Centralstimulantia kan ju höja funktionsnivån kortsiktigt hos alla människor – med eller utan diagnos

Jag har suttit på kvällarna och filosoferat över vad ADHD egentligen är och blir inte klokare.

ADHD är en symtomsammanfattning som alla människor kan få om de köar tillräckligt länge eller har råd att betala en privat utredare – en sammanfattning som ger tillgång till läkemedel som liknar amfetamin.

Jag säger inte att centralstimulantia är ett onödigt läkemedel. Jag har mött många patienter som har haft nytta av det (och patienter där behandlingen varit ett totalt misslyckande)

Jag säger inte heller att alla utredningar är dåliga. Jag har sett utredningar som är väldigt seriösa och verkligen kunnat styra behandlingen till något patienten har nytta av.

Men om tillräckligt många utredningar är usla så kan vi inte lita på några utredningar – och det är där vi befinner oss idag