Det bipolära eländet
Bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom) är en klassisk psykiatrisk diagnos. Den typiska bipolära sjukdomen är enkel att diagnosticera och (åtminstone i teorin) enkel att behandla.
Det viktiga kriteriet för bipolär sjukdom är svängningarna mellan perioder av Mani/hypomani (glädje, självsäkerhet, risktagande, kreativitet, energi o.s.v.) och depressivitet (nedstämdhet, kraftlöshet, känslor av värdelöshet, livströtthet o.s.v.)
Man kan säga att gränsen mellan hypomani och mani går vid om personen har kvar en korrekt verklighetsuppfattning.
Bipolär sjukdom har också flera effektiva behandlingsmöjligheter, där Litiumbehandling alltid bör vara med i diskussionen om förstahandspreparat, även om andra läkemedel finns. Psykoterapi är inte verksamt mot bipolär sjukdom men psykoedukativa insatser (att lära sig om sin sjukdom) är viktigt för att undvika skov.
Litiumbehandling är inte bara verksamt mot den bipolära sjukdomen utan är också en av två evidensbaserade insatser som psykiatrin kan göra för att minska risken för självmord (Litiumbehandling vid bipolär sjukdom och Leponexbehandling vid schizofreni är de enda insatserna psykiatrin gör där det finns vetenskap som talar för att självmordsrisken sjunker)
Det är ofta tacksamt att arbeta med bipolär sjukdom för det går att göra så mycket nytta då behandlingen lyckas.
SÅ VAD ÄR PROBLEMET?
Problemen är tyvärr många:
1. På 50 år har vi gått från att ha en bipolär sjukdom till att ha flera olika bipolära tillstånd. Klassisk bipolär sjukdom kallas Bipolär I, men det tillkommer också Bipolär II, II,5 ,III, IV, V, Mixed state, Rapid cycling, Schizoaffektiv, UNS (Utan närmare specifikation). Från ett studieperspektiv kan detta vara av intresse (vi kanske kan hitta behandlingar mot vissa av de bipolära tillstånden) men för klinikern är det mestadels helt ointressant, för de behandlingsmetoder som fungerar vid Bipolär I fungerar inte med alls samma säkerhet vid andra bipolära tillstånd.
2. Den utflytande diagnostiken vid bipolär sjukdom gör också det allt svårare att sätta gränsen mot andra psykiatriska diagnoser med liknande besvärsbild. Vid ADHD finns det också perioder med hög energi som varvas med perioder av låg energi. Vid flera personlighetsstörningar pendlar också måendet upp och ner och var går gränsen då? Man kan ha hallucinationer vid bipolär sjukdom, vilket annars är ett kardinalsyndrom hos psykossjukdomarna. Vad blir det för skillnad på en schizofreni med personlighetsstörning och en bipolär sjukdom? Ingen.
Diagnostiken som ska hjälpa oss att ge rätt behandling blir så förvirrande att vi fortsätter famla i mörkret.
3. Alla människor har bättre och sämre perioder i livet. Var går gränsen mellan normala svängningar i stämningsläget och sjukliga svängningar? Om man är nedstämd en tid och sedan råkar vara glad ett par dagar så uppfyller man plötsligt kriterierna för Bipolär UNS. Hur många av oss uppfyller inte de kriterierna? För att erhålla psykiatriska diagnoser så krävs visserligen kriterier som nedsatt funktion vilket gör att den som klarar sitt arbete slipper få en diagnos.
4. Vid missbruk (oavsett substans) så pendlar måendet upp och ner. Det är inte helt ovanligt att vi inom psykiatrin träffar patienter som beskriver svängande stämningsläge men som inte beskriver i vilken utsträckning de använder droger. Inte sällan lämnar dessa psykiatrin med en bipolär diagnos och recept på stämningsstabiliserande läkemedel. Visserligen är det vanligt med substansmissbruk vid bipolär sjukdom, så det förekommer att patienter har självmedicinerat med droger och sedan kan sluta med detta då den bipolära sjukdomen behandlas.
För den missbrukande patienten (som vill fortsätta med sitt missbruk) är det ofta en fördel att ha en bipolär diagnos. Psykiatrin brukar vara generös med att skriva ut beroendeframkallande sömnmedicin och lugnande läkemedel till en person med bipolär sjukdom (det är ju en behandlingsbar sjukdom)
Diagnosmanualen DSM V, kommer inte att göra detta lättare eller tydligare. Vi kommer att ha en tid då fler människor kommer att få tunga psykiatriska diagnoser och mer insatser, men med sämre nytta av insatserna.
Det kommer att kräva en högre integritet och mer sunt förnuft av oss som jobbar inom psykiatrin. Det blir en utmaning.
dralbinsson 
Intressant inlägg!
Bipolär sjukdom rör sig uppenbarligen om en sjukdom som är lika gammal som människan och där det som slagit iakttagarna har varit perioderna av ”vansinne” och nedstämdhet samt förloppet med återkommande episoder.
Med jämna mellanrum har forskare annonserat att ”den bipolära genen” upptäckts, men lika ofta har det visat sig att sammanhangen är mer sammansatta än man från början trott. Till skillnad från till exempel den unipolära depressionen finns igen könsskillnad vid bipolär sjukdom. Den förekommer med samma frekvens hos män och kvinnor och har samma debutålder.
Sjukdomen debuterar tidigt, ibland före 20 års ålder. Det verkar som om ju yngre patienten är vid debuten desto mindre typiskt är sjukdomsförloppet. Adhd och tidig bipolär sjukdom hos barn anses svåra att särskilja och blir därigenom också svåra att behandla.
Det svåra med patient i maniskt eller hypomant skede är förstås att denna inte upplever sig sjuk och bara tycker att andra människor som försöker säga det är trista typer som inte förstår den sjukes genialitet. Därför är det inte så lätt att i det skedet förhandla med patienten och försöka motivera till att söka läkare.
Jag uppfattar att bipolär sjukdom kan vara svårt att känna igen. Man kan tänka sig gärna att patienterna är tydliga som i skolboken, men diagnostiker måste komma ihåg att andra faktorer, såsom personlighetsdrag och annan samtidig sjukdom, kan färga bilden och skapa osäkerhet. Man kan säga att den bipolära sjukdomen klär sig i de kläder som finns till hands, och därför kan variationerna mellan olika patienter vara betydande. Ibland kan missbruk eller t ex. samtidig neuropsykiatrisk sjukdom göra att de enskilda episoderna och de fria intervallen blir svåra att urskilja och avgränsa. Jag uppfattar att bipoläres sjukdomsskov ibland kan vara glesa att den sjuke inte själv knyter samman dem. Hos vissa patienter kan det ha ca tio år mellan insjuknande som krävt läkarvård och däremellan kanske mindre omfattande episoder som fallit i glömska. Därför kan både läkaren och patienten ha svårt att få ihop sjukhistorien till ett förståeligt mönster med misstag i behandlingen som följd.
Jag har uppfattat att det finns flera andra tillstånd där humöret kan svänga utan att det rör sig om en bipolär sjukdom. Emellertid kan dessa, t ex. adhd, emotionellt instabil personlighetsstörning eller drogmissbruk, också finns parallellt med bipolär sjukdom vilket förstås ställer höga krav på noggrann diagnostik.
Det ha talas om ett bipolärt spektrum, där andra varianter av tillstånd med humörpåverkan, t ex. agiterad depression, skulle räknas till de bipolära sjukdomarna eller att man borde bredda kriterierna och t ex. räkna med hypomanier av endast två dagars duration. Man har vid sådana inklusionskriterier kommit upp i misstänkt höga prevalenssiffror, närmare 20 procent, vilket skulle innebära att stora delar av befolkningen skulle ha någon form av bipolär sjukdom.
Jag anser att eftersom det är svårt att se att det presenterats tillräckligt övertygande evidens för att en sådan klassifikation skulle tillföra något när det gäller förståelse av sjukdomarna eller behandling av alla dessa människor och eftersom det dessutom finns uppenbara risker för överdiagnostik bör man tills vidare nöja sig med att beskriva tillstånden enligt de diagnoser som finns i DSM-5.
Det finns goda belägg för litiumbehandling av bipolär sjukdom. Litium visat sig överlägset andra stämningsstabiliserande farmaka.
Hej!
Tack för detta inlägg! Jag undrar hur vet man skillnad mellan missbruk och bipolär sjukdom(eller missbruk vid bipolär sjukdom och icke missbruk, bara bipolär sjukdom som inte har missbruk)?
Jag lever med min pojkvän som är precis som du har döpt detta inlägg! Hans närmaste hävdar att han har missbruk(tabletter/droger/alkohol jonglerar i perioder?) men jag som bor med honom har svårt att avgöra om han bara försöker medicinera sin ”sjukdom”(han äter bara mediciner nu förtiden ingen alkohol och sånt) eller om han faktiskt gör sig själv sjukare för att han är missbrukare av tabletter(alkohol under depression har förekommit väldigt mkt).
Han har fått ett antal diagnoser men nu medicinerar han för add och depression.
Jag skulle vara jätteglad om du kunde beskriva hur man avgör om det är sjukdomen som gör honom som han är eller om det också handlar om missbruk? Han äter ju bara mediciner som han fått av vården ( är man missbrukare då)?
Han brukar vara hypomanisk – till – tillslut manisk(farlig) halva året och deprimerad andra halvan(han har försökt ta självmord ett antal gånger med hjälp av piller…) men vägrar(samt är väldigt biverkningskänslig) av de stämningsstabiliserare han erbjuds.
Jag tror han letar efter den ”perfekta tabletten” som kommer göra honom frisk… Och det är smärtsamt att inte veta vad som är vad och hur man ska kunna påverka i en bra riktning…:/
Jag har aldrig sett nån äta så mkt tabletter och jag älskar honom men vet inte hur jag ska göra för att hjälpa till?
Mediciner är ju det ända vården verkar vilja hjälpa till med, men det har ju inte funkat alls sen han blev diagnoserad för MÅNGA år sedan….Han har bara jonglerat piller och blivit sämre(enligt de som varit med längre – hans familj).
Skulle vara jätte tacksam för svar!
mvh/Jepp
Hej Jepp och tack för inlägget!
Beskrivningen du ger är inte på något sätt unik. Många patienter tycks ha fastnat i en rundgång av pillerbytande (eller andra insatser) och försämrad funktion/mående. När patienten försämras är det helt rätt att tänka som du gör: Är det rätt diagnos som behandlas?
En viktig kunskap när det gäller bipolära tillstånd är: Det går aldrig att utreda om diagnosen är bipolär sjukdom! Det finns ingen test som ger diagnosen.
Den bipolära diagnosen ställs genom (1) livshistorien (anamnesen) där fel källorna kan vara att patienten inte lämnar rätt uppgifter eller att behandlaren uppfattar svaren fel. Betydligt säkrare för diagnosen är (2) att följa patienten över tid och bokföra svängningar i stämningsläget. Felkällor när man följer patienten är just missbruk och att patienten inte följer rekommendationer (låg compliance).
Om läkaren inte har sett depressiva och maniska perioder hos patienten (utan att denne är påverkad av substanser) så bör man vara försiktig med diagnostiken.
Du ställer frågan om man kan vara missbrukare om man bara tar läkemedel som är förskrivna av läkare. Det kan man definitivt vara. Läkaren kan inte dubbelkolla hur preparaten används och vi tvingas förlita oss på patientens beskrivning av intag och effekt.
Ett bekymmer i diagnostiken är att det alltid anses vara ”rätt” att ställa en bipolär diagnos. Den läkare som ställer en bipolär diagnos och byter piller får knappast kritik för sin behandling av patienten, oavsett resultatet. Den läkare som ifrågasätter diagnosen och trappar ner läkemedel kan däremot räkna med kritik om något hemskt skulle hända.
För att komma så nära rätt diagnos (och på sikt rätt behandling) tycker jag att följande är rimlig handläggning:
1. Kontinuerlig uppföljning av samma läkare/vårdpersonal (under flera år).
2. Kontroll av nykterhet och drogfrihet
3. Närstående med på patientsamtalen
4. Apodos eller kontroll av läkemedelsintag
5. Trappa ner mängden psykofarmaka
Det här upplever många patienter som integritetskränkande och det kan vara svårt att genomföra i praktiken.
De vanligaste differentialdiagnoserna till bipolära tillstånd är:
1. Missbruk/beroende
2. Personlighetsstörning
3. Neuropsykiatrisk störning (ADHD, ADD, Autism)
Självklart kan patienten ha flera diagnoser samtidigt, men när vi behandlar fler än två diagnoser samtidigt så vet vi aldrig riktigt vad vi gör.
Hoppas detta ger lite klarhet.
Med vänlig hälsning Anders