Händelseanalys 29519

Jag har tidigare kritiserat de händelseanalyser som utförs efter självmord och självmordsnära handlingar inom vården. Jag skall nu illustrera detta med en verklig händelseanalys, där jag själv i högsta grad var inblandad.

Min poäng här är inte ansvarsfrågan. Om vården gjorde något fel så var det mitt ansvar. Jag var behandlande läkare, medicinskt ledningsansvarig läkare på enheten och dessutom författare till både rutiner och vårdfilosofi. Personalen följde på ett föredömligt sätt rutiner och kutym på avdelningen, och i nära samarbete med mig.

Poängen är denna gång inte heller att förklara ett händelseförlopp. Jag kan, p.g.a. sekretesslagar, inte uttala mig om detta i det enskilda fallet.

Poängen är att illustrera hur en händelseanalys utförs i verkligheten efter ett tillbud (i anslutning till vård) som kan leda till att patienten tar sitt liv:

I händelseanalysen läser vi under rubriken ”Identifierade brister”

1. Kompetens och kännedom om vårdideologi och behandlingsstrategi har minskat på vårdenhet 24 på grund av brist på kontinuerlig uppdatering.
Det här var inte sant. Tvärtom så var kompetensen och kännedom om vårdideologi och behandling vid tillfället högre än den varit tidigare på avdelningen. (Jag vet. Jag var där dagligen under fyra års tid) Orsaken till att denna ”brist” har kommit med i händelseanalysen är vårdpersonalens självrannsakan. Ett tillbud har skett, alltså måste jag ha gjort fel, kanske saknar jag kompetens? De som utför händelseanalysen gör ingen analys av svaren. Man letar fel och när någon ”erkänner” misstag så behöver man inte leta.

2. Eventuella suicidriskbedömningar är inte dokumenterade i Cambio Cosmic vilket frångår befintlig rutin.
Det här var inte heller sant. Däremot förstod inte de som utförde händelseanalysen varken rutinen eller hur dokumentationen hade utförts. Detta berodde inte på att det var svårt att förstå utan på att man saknade förkunskaper och inte orkade sätta sig in i rutinen.

3. Det framkom i intervjuer med omvårdnadspersonal på enhet 24 att man inte ansåg sig ha tillräcklig kompetens för sitt uppdrag.
Tja, se punkt 1. I denna punkt är det dock tydligare att uppgifterna kom från vårdpersonal, inte från någon analys.

De tre brister man hittade fanns alltså inte i verkligheten. Redan här har man hamnat fel. Om man inte kan beskriva händelsen på ett korrekt sätt så blir det meningslöst att fortsätta med åtgärdsförslag.

Under rubriken ”Bifynd/ andra upptäckta risker” läser vi, bland annat, följande:

”Vårdprogrammet (bifogas) för den berörda patientgruppen förordar ett förhållningssätt till patienten och patientens självskadebeteende/suicidhot/suicidhandlingar, som skiljer sig från gängse rutin. Förhållningssättet riskerar medföra att allvarlig suicidavsikt vid en suicidhandling hos patienten inte uppmärksammas. Hur denna bedömning görs framgår inte, det framgår inte heller tydligt i vårdprogrammet hur patientens delaktighet i vården avseende mål och metoder sker.”

Det man skriver skall översättas: ”Vi förstår inte rutinen på avdelningen och den verkar inte vara som vi trodde att den skulle vara”. I verkligheten stod det tydligt, i vårdprogrammet, att suicidriskbedömningar orsakar mer skada än nytta för patientgruppen.

Meningen: ”Förhållningssättet riskerar medföra att allvarlig suicidavsikt vid en suicidhandling hos patienten inte uppmärksammas” är oerhört märklig då man känner till omständigheterna. Dels förstod inte utredarna vad det var för ett förhållningssätt, man tyckte det var ”otydligt”.
Förhållningssättet hade dessutom redan använts i tre år utan att andra självmord hade inträffat. Efter tre år utan tillbud går det inte att seriöst uttala sig om risker. Efter tre år uttalar man sig om resultat (och resultatet var att förhållningssättet hade lett fram till en extremt låg suicidfrekvens på enheten!)
Det framgick också tydligt hur bedömningen skulle utföras.
Hur patientens delaktighet i vården skulle ske, skilde sig inte från annan verksamhet i vården, så påpekandet är något märkligt (t.ex. framgick inte heller hur blodprover skulle tas eftersom det redan fanns rutiner för detta på annat håll).

Under rubriken ”Åtgärdsförslag” tog man upp ett flertal punkter, framför allt hur personalens kompetens skulle stärkas (det hade ju framkommit att kompetensen hade sjunkit) och någon punkt om förtydligande av vårdprogrammet.

Min favorit är fortfarande punkt 4 av åtgärdsförslagen:

4. ”Att rutiner skapas så att befintliga rutiner rörande dokumentation av suicidriskbedömningar följs”
Jodå. Det skall tillskapas en ny rutin som skall göra att vårdpersonalen följer de gamla rutinerna! (och man får förmoda att om den nya rutinen inte följs så för det tillskapas ytterligare en rutin som gör att vårdpersonalen följer den rutin som skall se till att rutinerna följs)

Tänk er att vi låter en psykiatriker göra en händelseanalys över varför rymdfärjan Challenger exploderade. Uppdraget är att hitta ”brister” och komma med åtgärdsförslag. Vi ger också psykiatrikern mycket begränsat med tid, kanske en vecka eller så till analysen skall vara färdig.
Psykiatrikern kanske inte är korkad, men har samtidigt inga förkunskaper på området. De manualer han försöker hinna läsa om raketer och rymdfärder tycks honom obegripliga. Det framgår inte tydligt hur man skall undvika att rymdfärjan exploderar.
Psykiatrikern kan nu välja mellan att slänga ur sig en rapport, baserad på intervjuer med personal och hans eget konstaterande att manualer inte är tydliga,
Eller, han kan vara professionell och meddela att han är fel person för uppdraget, att han inte har tillräckliga förkunskaper och att tiden är för knapp.

Socialstyrelsen var för övrigt nöjda med händelseanalysen