Suicidprevention – evidensläget

Ett oerhört viktigt, men sorgligt missbrukat ord, i modern västerländsk medicinsk vård är Evidens. Evidens betyder bevis och innebär att modern medicin skall bygga på vetenskap som skiljer ut verksam behandling mot overksam behandling. För att få veta vad som är verksam behandling så utför man studier som ger olika grader av bevisstyrka för att en behandling fungerar.

Mycket modern vård saknar fortfarande starka bevis för sin effektivitet och där använder vi begreppet ”beprövad erfarenhet” d.v.s. vi gör den insatsen som vi har gjort tidigare med framgång, och räknar med framgång igen.
Tyvärr används ordet evidens i alla möjliga sammanhang inom vården och man hör allt för ofta medarbetare prata om evidensbaserad behandling som saknar bra studieunderlag, vilket i sin tur har lett fram till att andra medarbetare som menar att evidenstänkandet är omodernt och inte längre gångbart inom modern medicin.

Evidens är det som skiljer modern medicin från forna tiders shamaner, medicinmän och kloka gummor. De senare använde också beprövad erfarenhet (och gjorde säkert många bra och botande behandlingar) men kunde aldrig vara säkra på om deras behandlingar bara fungerade p.g.a. palceboeffekt.

Jag ser det som viktigt att vi tar tillbaka och vårdar evidensbegreppet, om än inte på bekostnad av vårt sunda förnuft, vår helhetssyn och vår etik.

Inom psykiatrin finns det många bra studier som stöder den psykiatriska behandling vi ger, både vad gäller läkemedel och andra terapeutiska insatser.

Jag har tidigare varit inne på det bristande evidensläget när det gäller suicidologi, och tänkte nu fördjupa mig i denna fråga. Det finns forskning kring suicidologi, men är den adekvat och hjälper det oss i kliniken att på allvar minska antalet självmord i samhället?

SVÅRIGHETEN MED STUDIER VID SUICIDOLOGI

Låt oss inleda med ett stycke från Socialstyrelsens och folkhälsoinstitutets skrift Förslag till nationellt program för suicidprevention – 2006:

”I kliniska undersökningar går det ofta att genomföra kontrollerade experiment med slumpvis fördelning mellan olika försöksgrupper (ofta förkortat som RCT efter det engelskspråkiga uttrycket). I kliniska sammanhang har därför sådana studier högst bevisvärde. När det gäller att fastställa betydelsen av olika skydds- och riskfaktor är det däremot sällan möjligt att genomföra sådana försök. Däremot går det ofta att göra systematiska observationer. I så kallade kohortstudier (longitudinella studier) registreras uppgifter vid upprepade tillfällen. Sådana studier har högt bevisvärde om det inte är möjligt att genomföra experiment. En förutsättning är att man tagit hänsyn till betydelsen av olika faktorer som kan påverka resultatet (confounders). Om ett fenomen är relativt ovanligt, vilket är fallet med suicid, kan även kohortstudier vara svåra att genomföra. Väl genomförda studier av tidsserier kan då tillskrivas högt bevisvärde eftersom det inte är möjligt att använda andra typer av studier.”

I samma skrift kan vi även läsa:

”Det faktum att suicid förekommer förhållandevis sällan innebär att det är praktiskt svårt att i studier få statistiskt säkerställd data som påvisar metoders effekt”

Och…

”Därtill är det inte etiskt försvarbart att genomföra studier där utfallet kan bli suicid. Det är därför befogat att tillämpa en mer pragmatisk syn på forskningsmetoder och evidens inom suicidområdet än inom andra områden”.

När en händelse är så ovanlig, som självmord trots allt är, så krävs det oerhört stora studier för att få fram bra bevis (evidens). Stora studier kostar mycket pengar. Man kan cyniskt översätta det första resonemanget med: ”om vi inte kan få fram starka bevis, och inte heller kan få fram svaga bevis, så får vi använda oss av indicier, och kalla dessa indicier för starka bevis”.

Man accepterar alltså att det inte finns några bra bevis inom suicidologin och dessutom stänger man dörren för att genomföra studier med hänsyn till att det inte är etiskt försvarbart.
Det här är kanske förståeligt, men man bör ändå ställa sig frågan om det är etiskt försvarbart att inte bedriva studier, även om utfallet kan bli suicid. Annars vet vi ju inte vad vi gör.

AVSAKNAD AV BRA OCH TILLRÄCKLIGT STORA STUDIER

När det gäller läkemedel har jag tidigare påtalat effekter gällande Litiumbehandling och Leponexbehandling vid just specifika sjukdomstillstånd.

En annan stor studie med tydlig evidens är Pokorny 1983 som konstaterar:

“…all attempts to identify specific subjects were unsuccessful, including use of individual items, factor scores, and a series of discriminant functions. Each trial missed many cases and identified far too many false positive cases to be workable. Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior”.

Pokornys studie visar alltså tydligt att vården INTE kan förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv.

Det finns också stora kohortstudier där man följer specifika diagnosgrupper där man konstaterar att flera psykiatriska tillstånd medför ökad risk för självmord. Behandling av grundsjukdomen borde alltså logiskt minska risken för självmord, men detta har man alltså inte lyckats konstatera i någon studie (utom när det gäller Litium vid affektiv sjukdom och Leponex vid schizofreni)

I stort sett alla andra studier inom området är alltför små eller alltför dåligt utförda eller allt för generella för att det skall gå att dra några slutsatser ifrån. (Jag återkommer med exempel för att illustrera)

AVSAKNAD AV KONTROLLERADE STUDIER

En kontrollerad studie betyder att man använder sig av en kontrollgrupp. En grupp får behandlingen som man vill studera och en annan grupp för en annan behandling (t.ex. sedvanlig behandling, eller placebo eller ingen behandling alls).

Om man gör en studie utan kontrollgrupp så kan man bara beskriva ett visst läge för en viss grupp, man har ingen aning om det är bättre eller sämre än något annat.
Ett exempel på detta är socialstyrelsen sammanställningar ”Självmord 2006 – anmälda enligt Lex Maria (2007)” och ”Självmord 2006-2008 – anmälda enligt Lex Maria (2010)”. Dessa skrifter är inte studier utan sammanställningar. Ändå beskriver man olika fynd som man har uppmärksammat vid sina insamlade händelseanalyser, som om det vore studier. T.ex konstaterar man 2010 att:

”I flera av de ärenden som Socialstyrelsen har granskat har bedömningen av patientens självmordsrisk varit otillfredsställande. Ibland har det inte gjorts någon bedömning alls. Ibland har bedömningen inte varit tillräckligt utförlig eller omsorgsfull, eller också har den inte visat att patienten varit självmordsbenägen. Den totala andelen riskbedömningar är densamma som tidigare; det görs med andra ord någon form av bedömning i ungefär hälften av fallen. Dock har andelen strukturerade riskbedömningar ökat från 5 procent år 2006 till 10 procent år 2008.”

Jag tvingas väl påpeka ett par självklarheter; bedömningar av självmordsrisk saknar i sig vetenskapligt underlag (se Pokorny ovan). Det finns heller ingen definition om vad en ”strukturerad riskbedömning” är vilket gör att det inte går att uttala sig om antalet har ökat eller inte.

Oavsett detta är uppgifterna helt ointressanta om det inte görs en jämförelse med en kontrollgrupp, d.v.s. en slumpmässigt utvald grupp patienter som INTE har begått självmord. Det är först då det går att dra några slutsatser om riskbedömningen har någon betydelse eller inte.
Båda socialstyrelsens ovan nämnda skrifter är fyllda med dessa, från ett vetenskapligt perspektiv, meningslösa uppgifter.

ÖVERTRO PÅ EFTERKONSTRUKTIONER

En annan viktig bas i teorierna kring suicidalitet kommer från s.k. psykologiska obduktioner. Detta innebär i stort sett att man efter ett suicid har en genomgång med anhöriga och vårdarbetare för att efterhöra om det fanns tecken på psykiatrisk sjukdom innan självmordet skedde.

I skriften ”Vård av suicidnära patienter – 2003” drar man till exempel följande slutsats:

”Av dem som tar sitt liv har upp till 96 procent en diagnostiserbar psykisk sjukdom. Merparten har varit i kontakt med sjukvården före självmordet, oftast med den psykiatriska vården eller med allmänläkare. Många av dem har också haft kontakter med socialtjänsten. Dessa kontakter borde kunna göra det möjligt att förebygga den tragedi som ett självmord innebär”.

Ur ”Evidensbaserad suicidprevention” av Lina Eriksson & Sven Bremberg, får vi följande uppgifter:

”Depression är även den psykiatriska diagnos som genom psykologiska obduktioner oftast påvisas hos personer som avlidit genom suicid”

I studien ”Suicide in late life” – Margda Waern – 2000, kan vi läsa:

”Hos nästan tre fjärdedelar av fallen hade de anhöriga uppfattat signaler om livsleda eller självmordsavsikt under sista levnadsåret medan drygt en tredjedel hade kommunicerat dessa suicidtankar till sin doktor”.

Det man gör är alltså att man drar slutsatser när man redan sitter med facit i handen.

Psykologen Philip Tetlock har i ”Expert political judgment” påvisat att experter gör helt olika bedömningar före och efter en händelse. Efter en händelse tror även flera experter att de själva gjorde en mer korrekt bedömning innan händelsen än de faktiskt gjorde.

Efterkonstruktioner är en oerhört svag grund att stå på i vetenskapliga sammanhang.

SLUTSATS

Ofta vet vi inom psykiatrin vad vi gör när vi behandlar psykisk sjukdom. Vi har god evidens och fungerande behandlingsmetoder. När vi arbetar med omdöme gör vi ett bra jobb.

När vi arbetar med suicidprevention har vi knappast någon evidens att luta oss mot. Vi famlar i mörkret och vi vet inte vad som är rätt eller fel av våra insatser.
Vi kan heller inte luta oss mot begreppet ”beprövad erfarenhet”. Tack och lov slipper de flesta av oss som arbetar inom psykiatrin uppleva så många självmord att vi kan säga att vi har någon erfarenhet.

Om vi någonsin skall kunna påstå att vi utför ett suicidpreventivt arbete inom psykiatrin, med de krav som modern evidensbaserad medicin ställer, så behöver vi ett betydligt starkare vetenskapligt underlag. Idag har vi inte det.