Vårdfilosofi 2
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
2. All vård innebär risk för negativa konsekvenser
Inom sjukvård finns det alltid en risk att patienten får biverkningar eller andra former av vårdskador. Vid läkemedelsbehandlingar är det relativt välkända biverkningar men liknande risker finns vid ECT-behandlingar, inneliggande vård och även vid samtalsbehandlingar. (Ett exempel är den ökande självdestruktiviteten hos gruppen unga kvinnor, de senaste 20 åren, som till stor del kan förklaras av att patientgruppen har fått för mycket och felaktig behandling inom psykiatrin.)
För att minska dessa risker ser vi tre möjliga angreppspunkter:
1. Tidigt ställd korrekt diagnos
2. Begränsade psykiatriska insatser vad gäller medicinering, samtalsterapier och inneliggande vård, om ingen behandlingsbar diagnos föreligger
3. Utvärdering av insatserna så patienten inte försämras av den psykiatriska vården
Psykiatrisk utredning
Innan behandling kan inledas på allmänpsykiatriska enheten träffar vanligtvis patienten en läkare som ställer diagnos och lägger upp behandlingsförslag.
Innan läkarbesök hemsänds vanligtvis screeningformulär som hjälper till vid diagnossättandet så att behandlingen inriktas åt rätt håll så tidigt som möjligt. Det är inte ovanligt att en patient har både två eller fler diagnoser.
Vid en oklar problembild kan det bli aktuellt att patienten får tre bedömningssamtal hos terapeut på enheten. Dessa samtal är till för att utröna om det finns någon överlappning mellan patientens behov, patientens compliance (följsamhet) och psykiatrins uppdrag, eller helt enkelt; finns det något psykiatrin kan göra för att hjälpa patienten?
I vissa fall behövs fördjupad diagnostik då det kan bli aktuellt med remiss till psykolog för hjälp med detta.
Diagnossättning
En diagnos sätts för att denna styr behandling och kan ge en bild av prognosen.
Diagnosen ger också en snabb överblick över patientens problematik.
I mesta möjliga mån eftersträvas behandlingsdiagnoser, d.v.s. det är bättre med en diagnos som leder till en behandling (som kan utvärderas), även om diagnosen inte är helt säker, än att ställa allomfattande diagnoser t.ex. Blandat Ångest och Depressionstillstånd eller s.k. UNS-diagnoser (utan närmare specifikation)
24h vård på avdelning
På grund av risken för hospitalisering bör vårdtider vara korta och utskrivningsdatum i största mån förutbestämda.
Ofta kan en försämring i måendet ske vid inneliggande vård och den inneliggande vården bör då avslutas.
Indikationer för slutenvård:
– Direkt livsfara (kaotiskt, suicidalt beteende) för patienten att vistas ute i samhället.
– Mani med psykotiska inslag
– Anorexia nervosa med BMI <15,5
Övergripande vårdnivåer för självdestruktiva patienter
”Övervakning”
Ett mycket litet antal patienter har ett direkt livsfarligt beteende och saknar helt, eller nästintill, resurser att ta emot någon form av behandling. Patienten får ha ett kontinuerligt vak, på vårdrummet, av en personal 24h om dygnet.
Målet med vården är att:
– Sänka stödbehovet så att vården kan övergå till annan nivå.
”Förvaring”
Ett litet antal patienter har ett allvarligt självskadande beteende och saknar, till någon del, resurser att ta emot sedvanlig behandling. Ofta gör miljöfaktorer i livet att patienten inte klarar vardagen.
Målet för vården är att:
– Vårdplanera för patienten så att nivån på boende och sysselsättning överrensstämmer med patientens funktionsnivå.
”Hantering”
Denna nivå är till för den patient som är i behov av behandling men som inte har resurser att genomgå en sådan, vanligen p.g.a. en hög impulsivitet. Patienten blir återkommande aktuell på akutmottagningen med önskemål om akuta insatser men saknar compliance både gällande medicinering och också samtalsterapi.
Till denna patientgrupp bör en personlig coach utses.
Coachens uppgift är att ha goda kunskaper om patienten och kunna hålla en sporadisk kontakt, med patienten och vårdgivare, på en nivå som är rimlig för patienten.
Målen för vården är att:
– Förkorta vårdtiderna
– Minska frekvensen akut sökande
– Knyta an till patienten, för att det på sikt skall gå att påbörja en behandling
Behandling – Att läggas in före självskada
Denna nivå är till för den patient som skadar sig själv vilket resulterar i inläggning på psykiatrisk avdelning.
Behandlingstiden skall vara kort och vårdtidens längd skall helst vara bestämd redan innan patienten söker, eller fastställas vid inläggningen. Tröskeln för inläggning skall vara mycket låg och styrs av patientens önskemål. Inläggning bör ske direkt på allmänpsykiatriska enheten i mån av plats.
Underförstått söker patienten inläggning för att inte skada sig, och suicidbedömning behöver egentligen därför inte göras. Patienten kan tillfrågas vilket stödbehov som önskas första dygnet.
Om patienten söker vård efter en självskada bör inläggningströskeln högre och inläggningen bör ske på akutavdelningen.
Målen för behandlingen är att
– patienten skall kunna höra av sig till enheten INNAN självskadan och snabbt erbjudas plats.
– Patienten skall få adekvat vård i öppenvård och behålla, eller öka, sin funktionsnivå i hemmet.
Behandling – Att höra av sig innan självskada och kunna stanna i hemmet
Denna nivå är till för den patient som har kunnat höra av sig och få kortare planerade inläggningar och som istället behöver stödet att klara sig helt utan inneliggande vård.
Målen för behandlingen är att
– patienten skall kunna höra av sig till enheten INNAN självskadan och snabbt erbjudas telefonstöd samt eventuellt mobila insatser och därigenom kunna känna säkerhet att klara sig i det egna hemmet.
– Patienten skall få adekvat vård i öppenvård och behålla, eller öka, sin funktionsnivå i hemmet.
När är det möjligt att behandla?
En patient med lindrig ohälsa behöver ej behandling inom psykiatrin
En patient med livsfarlig sjukdom och som ej kan motiveras till behandling kan vårdas under tvång. (T.ex. vid anorexi är tvångsvård indicerat om BMI är under 14 eller om BMI snabbt har rasat till under 15.)
Det förekommer att en patient är uppenbart sjuk, men inte kan motiveras till behandling och inte heller bedöms lida av ett livshotande tillstånd.
Dessa patienter kan ej erhålla behandling utan avslutas inom psykiatrin. Ny kontakt kan tas om patienten blir motiverad till behandling eller om tillståndet blir så allvarligt att vårdintyg kan skrivas.
Denna patientgrupp orsakar ofta stor oro bland anhöriga och även bland behandlare men risken att försöka behandla denna grupp är att symtomen snarast förvärras. Information om detta och att möjligheten finns att söka åter om förutsättningarna förändras, bör ges i dessa fall.
Individanpassad behandling
Alla människor är unika även om de har liknande diagnoser.
Detta innebär att det kan erbjudas helt olika behandlingsupplägg för samma diagnoser.
Behandlingen följs upp regelbundet för att avgöra huruvida det sker behandlingsprogress, och ändra behandlingsinriktning om ingen förbättring sker.
Krav på behandlingsprogress
Om den givna behandlingen inte leder till förbättrad funktion eller förbättrat mående bör den omprövas och förändras.
Om ingen given behandling leder till förbättring, t.ex. p.g.a. bristande compliance (behandlingsföljsamhet) bör behandlingen avslutas. Risken finns att det är behandlingen i sig som förhindrar att patientens funktionsförmåga förbättras.
Undantaget är diagnosen Litiumbehandlad Bipolär I som inte bör avslutas enligt ovanstående.
Patientens identitet
En form av vårdskada som bör undvikas är när en patient med ett psykiatriskt funktionshinder får en allt för stark patientidentitet. Vid inneliggande vård kan detta resultera i hospitalisering. Vid öppenvård eller mottagningsvård kan resultatet istället bli minskad autonomi, minskad ansvarskänsla och inaktivering.
Patienten bör således i dessa fall bemötas i första hand som en fungerande samhällsmedborgare och i andra hand som patient. (Ett annat sätt att uttrycka det är att fokus i samtalen skall ligga på salutogena faktorer istället för att leta symtom)
dralbinsson 
Du skriver ett innehållsrikt inlägg!
Du skriver att ” i mesta möjliga mån eftersträvas behandlingsdiagnoser, dvs. det är bättre med en diagnos som leder till en behandling (som kan utvärderas), även om diagnosen inte är helt säker, än att ställa allomfattande diagnoser.” Jag tänker här: är det så viktig med diagnos? Jag anser att sjukvård bygger på att ett lidande ges ett namn, en medicinsk diagnos. För mig ordet diagnos betyder ”genom kunskap” vilket tyder på att det rör sig om en professionell aktivitet. Jag anser att vem som helst inte kan diagnosticera, man måste ha kunskap i patologi, vetenskapen om sjukdomar. Patologi menar jag beskriver hur sjukdomen uppstår, vilka symptomen är och hur sjukdomsbilden utvecklas.
Jag anser att det medicinska diagnos systemet varken är perfekt eller heltäckande men det är bra som utgångspunkt, som en påle i marken. Min uppfattning är att det svarar mot ett viktigt behov, nämligen att få veta vad som är fel. Finns bot? Går det över? Vad kan jag göra? Detta är frågor som vi alla ställer oss då hälsan sviktar, särskilt när vi blivit riktigt sjuka. Jag anser att en medicinsk diagnos möjliggör en diskussion om behandlingsmöjligheter, prognos och om vad den sjuke själv kan göra. Min uppfattning är att om symptombilden inte utvecklas som förväntat så kan diagnosen vara fel och då ändrar man den. Ett bra exempel på diagnosens betydelse är då någon har symptom som antingen kan bero på en störning eller på schizofreni. Om man får behandling för det ena men egentligen har det andra, kan det få svåra följder.
Jag anser att det är svårt att tänka sig att vi kan utöka vår kunskap om sjukdomar utan medicinsk diagnos. Forskning bygger på att man studerar ett fenomen som är noga definierat och där är diagnosen nyckeln. Jag har uppfattat att den osäkra diagnos kulturen i psykiatrin har tidigare gjort det svårt att dra slutsatser från studier på psykiatriska patienter. Man visst helt enkelt inte vilka som blivit studerade. Modern psykiatrisk forskning är bättre även om det återstår problem; somliga psykiatriker vet t ex. alldeles för lite om bästa behandling när människor har flera sjukdomar samtidigt har en särställning vad gäller medicinsk diagnostik.
Du skriver att ”vid en oklar problembild kan det bli aktuellt att patienten får tre bedömningssamtal hos terapeut på enheten.” Jag anser att idag det finns även andra, icke-medicinska diagnostiska system inom sjukvården. Till exempel psykologer diagnosticerar personlighet, relationer och kognitiva funktioner, omvårdnadspersonalen ställer omvårdnadsdiagnoser, kuratorer sammanfattar familjeförhållanden och ekonomiska livsvillkor och arbetsterapeuter använder sina analytiska verktyg till att beskriva patientens förmåga att klara det dagliga livet i köket, i affären, på bussen och i folkvimlet på gator och torg. Jag anser att dessa diagnossystem breddar och fördjupar förståelse av patienter och öppnar för fler och mer precisa vårdinsatser. Jag tolkar att de kan även användas för att konkurrera ut medicinsk diagnostik. Då handlar det om maktkamp och psykiatriker kan medverka i denna interna strid genom att förneka betydelsen av andra diagnostiska system.
Du skriver att ”en diagnos sätts för att denna styr behandling och kan ge en bild av prognosen. Diagnosen ger också en snabb överblick över patientens problematik.” Min uppfattning är att en medicinsk diagnostik inte säger något om funktion, dvs. om hur man fungerar inom ramen för sin diagnos. Till exempel alla med autism lever inte likadant, lika lite som de med reumatism, fetma eller hjärtflimmer. En del har inte så svåra symptom och alla har olika förutsättningar att bemästra sina svårigheter. Några har tilläggsfunktionshinder medan andra kan ha särskilda resurser, t ex. ett bra stöd från sin familj. Jag menar att de problem som uppstår vid en viss sjukdom blir alltså olika och därför måste också se olika ut. Utgår behandlingen enbart från den medicinska diagnosen finns risk för att alla med samma diagnos får precis likadan behandling. Jag menar att det är i normalfallet varken lämpligt eller effektivt. Det regelverk som påbjudits för hur länge man bör vara sjukskriven vid olika diagnoser är en uppvisning i konsten att bortse från att människor fungerar olika trots samma diagnos.
Jag anser att när en patient blir för psykiatrisk vård, är det alltså viktigt att inte bara ställa diagnos utan även att identifiera friska sidor. Min erfarenhet är att för lite uppmärksamhet riktas mot det som är positivt, som kan dra patienten framåt. Det bidrar till känslan av att det finns ett outtalat grundantagande i vården; hela patienten är sjuk, är ett med sin sjukdom, som på medeltiden. Jag menar att när diagnosen därmed blir en egenskap, t ex. ”schizofren”, har individen försvunnit. Jag tolkar att diagnosen skymmer då personens unika livshistoria och personliga egenskaper. Oavsett vem man har varit, är eller ska bli, går ingen säker för njursten, benbrott, depression, psykos eller lunginflammation. Det betyder inte att en sjukdom och en läkningsprocess är oberoende av vem man har varit, är och ska bli. Men man är mer än sin åkomma, sin diagnos. Jag anser att ordet helhetssyn tyvärr har bidragit till att sudda ut denna gräns mellan sjukdom och människan som är sjuk.
Min uppfattning är att psykiatrin är särskilt utsatt för risken för snabbkoppling mellan diagnos och karaktär. Det kommer nog från den tid när man trodde att galenskap ordinerades av ilskna gudar. Då var man verkligen sin diagnos. Min uppfattning är att nu vet psykiatrikerna mer om hur olika sjukdomar yttrar sig och kan lättare se vad som är sjukdomssymptom och vad som är en persons egenskaper. Då förstår man att en patient kan vara frisk, klok, livserfaren och kunnig inom vissa områden, kort sagt ha något att lära ut. Av detta följer att problem som uppstår i vården inte behöver bero på patientens sjukdom utan kan orsakas av att behandlarna inte förstår att patienten är riktigt klok.
Jag anser att en medicinsk diagnos riktar ljuset mot ett hälsoproblem som en människa har, inte på en människa som har ett problem med hälsan. Att få en diagnos är att dela sitt öde med andra. Det är inte bara jag som är konstig, det är inte fel på hela mig, jag har fått något som även andra har. Jag anser att vetskapen om att andra har samma fel gör bördan lättare. Det är som om tyngden fördelas. Till exempel man kan se patientföreningar som ett sätt för människor att dela bördan av att ha en sjukdom.