Vårdfilosofi 3
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
3. Suicidalitet är ingen behandlingsbar psykisk sjukdom
Ett mer korrekt sätt att uttrycka ovanstående är att: möjligheten att förutspå suicid kombinerat med bristande evidens på att psykiatrisk behandling förhindrar suicid kombinerat med riskerna för förhöjd suicidalitet vid felaktig behandling ger slutsatsen att vi idag inte vet om psykiatriska insatser ökar eller minskar riskerna för suicid.
På samhällsnivå går det att se vissa riskfaktorer som påverkar människors suicidbenägenhet. På individnivå finns dock inget kliniskt användbart sätt att vare sig förutspå eller förhindra suicid. Vår kunskap om suicidprevention på individnivå bygger framförallt på dåligt utförda studier och önsketänkande.
Suicidbedömningen av självdestruktiva patienter
Suicidbedömning av självdestruktiva patienter, som behandlas på allmänpsykiatriska enheten, är särskilt riskfylld att göra. En muntlig suicidbedömning, där patienten tillfrågas om sina suicidavsikter, är inte bara svår att göra utan också direkt skadlig för patienten, där resultatet ofta blir en övertolkning av riskerna vilket resulterar i längre vårdtider, ökad hospitalisering, smittsam självdestruktivitet och försämrat mående.
Suicidbedömningar för denna patientgrupp bör aldrig utföras enligt suicidstegen.
Suicidbedömningar för denna patientgrupp bör sällan utföras verbalt, d.v.s. genom att tillfråga patienten om dess suicidalitet.
En suicidbedömning som resulterar i att patienten har kroniskt återkommande suicidalitet eller kroniskt återkommande självskadebeteende eller kroniskt återkommande livsfarligt beteende bör inte automatiskt resultera i inläggning eller förlängd vårdtid, utan är tvärtom en signal att behandlingen skall utföras i öppenvård.
Suicidbedömning av övriga patienter
Denna bedömning består av tre skilda moment:
1. Den statistiska bedömningen där faktorer som kön, ålder, psykiatrisk diagnos, missbruk, socialt nätverk, kriser, tidigare suicidförsök och hereditet för suicid räknas ihop. (Den statistiska bedömningen har dock lågt värde att förutsäga suicid då patientmaterialet redan är selekterat)
2. Den muntliga bedömningen som framför allt består av patientens grundstämning och framtidsplaner men även av emotionell kontakt och verklighetsförankring. (Patientens uttalade uppgifter om suicidtankar och planer har dock ett mycket lågt värde då det gäller att förutsäga suicid)
3. Skyddande faktorer som: vetskap om vart patienten skall vända sig inom psykiatrin, handlingsplaner och kontinuitet i behandlingen
Vid regelbunden patientkontakt (som vid avdelningsvård och pågående terapikontakter) bör patientens grundstämning och framtidsplaner dokumenteras. Vid enstaka bedömningar bör vanligen en mer utökad bedömning utföras.
Den sammanfattande bedömningen dokumenteras under tvingande sökord ”Suicidriskbedömning” med följande termer:
Låg risk
Risk finns
Hög risk
Svårbedömt
Långvarig/Kronisk
Ej relevant
(Vid utgång från avdelning används ”Låg risk” eller senaste läkarbedömning.)
dralbinsson 
Du har en genomtänkt vårdfilosofi för allmänpsykiatrin!
Du kan väga in den specifika situationen som det innebär att arbeta med kroniskt självmordsbenägna patienter.
Jag anser att det kan bli svårt om man ständigt måste känna att man befinner sig i en bedömningssituation eftersom psykisk behandling handlar om så oerhört mycket mer än bedömning. Bedömning står dessutom på osäker vetenskaplig grund och borde användas med stor försiktighet.
Men för vems skull görs en självmordsriskbedömning? Det går naturligtvis bara att ge ett socialt accepterat svar på en sådan fråga. Det är naturligtvis för patientens skull som en självmordsriskbedömning görs. Men om man gräver lite djupare i detta, och med ovanstående aspekter i minnet, blir det också plågsamt påtagligt att det är mycket som, i en trängd situation, kan väga över mot att bedömningen görs för att man som vårdgivare efteråt inte ska kunna lastas av Socialstyrelsen för att ha begått något fel . Och antalet gånger som man har lastats för att göra alltför mycket för att förhindra självmord är troligen lätt räknade. Det finns en risk för självmord som måste uppmärksammas när man arbetar med psykiskt sjuka människor. Men man behöver vara medveten om balansgången, och för de patientgrupper med självdestruktiva beteende som du talar om behöver man också väga in en rad andra faktorer som komplicerar det hela och som ibland kan göra att man kanske gör det rätta i det akuta, korta perspektivet, medan det blir fel i det längre perspektivet.
Jag anser fortfarande att som patient har man det yttersta ansvaret för sitt eget liv, och att hålla sig vid liv. Det finns ingen verksamhet i världen som i längden kan förhindra någon att beröva sig sitt eget liv. Ansvaret att inte ta livet av sig ligger också på patienten. Det är inte behandlaren som håller någon vid liv, det är personen själv som inte tar livet av sig själv.
Det är viktigt att också komma ihåg att för en del patienter kan risken för självskador och suicid öka på grund av inläggning inom psykiatrisk slutenvård. Det är därför angeläget att vara observant på problematiken. Redan vid inläggningen ska till exempel en preliminär vårdplan/handlingsplan upprättas där motiv och målsättning med inläggningen framgår, liksom hur man tänker kring vad som ska ingå i behandlingen etc.
När jag träffar en ny läkare, tex på en akutmottagning, brukar jag göra en suicidriskhanteringsbedömning av dem :p
Om de frågar om jag har tankar på självmord eller självskada svarar jag ”ja, det har jag, men det brukar jag ha”. Om de då släpper ämnet går de ofta att ha en konstruktiv dialog om vad som är bäst att göra nu. Den sortens läkare brukar inte övervärdera sin egen betydelse, utan har insikten att de bara ska hjälpa till med det akuta, och i övrigt ska behandlingsbeslut skötas av regelbundna kontakter.
Om de däremot gäver ner sig i just det och frågar om exakta planer och förberedelser och verkar oroliga eller fastnar i klassiskt bedömande av självmordsrisk enligt självmordsstegen utan att fråga så mycket om mående i övrigt, då är det bättre att bara ljuga sig därifrån utan att försöka få nån hjälp alls, innan de börjar komma med en massa egna idéer om hur man borde behandlas enligt deras filosofi och börjar ta en massa självsvådiga beslut som de aldrig följer upp eftersom de är akutläkare.