Skånenodens förslag om självdestruktivitet

2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor.

De anslogs en större summa pengar vilket fick de stora universitetsorterna att agera. Det beslöts att tillskapa tre centrum, eller ”noder” som erhöll statens pengar för att samla information för att uppfylla målen. En av noderna fick sitt säte i Lund och landstinget i Kronoberg har anslutit sig till denna ”skånenod”.
Sedan tog pengarna slut innan några direkta resultat kunde visas och noden har legat nere ett tag.

Nu ryktas det om nya pengar och skånenoden skickar ut sitt arbetsdokument:

”Förslag till kvalitetsdokument 2013-10-21
Insatser för minskat självskadebeteende
Rekommendationer för psykiatrisk vård”

Dokumentet är inte helt värdlöst. Det innehåller en del adekvata fakta och en del annat matnyttigt.
Man sammanfattar sitt tyckande i ett antal rekommendationer som jag gärna har åsikter om:

Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet
Medarbetare inom psykiatrin skall snabbt etablera en empatisk och bekräftande relation till individen med självskadebeteende. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande förmedla värdighet, respekt och en genuin oro för individen.

Min åsikt
? Jag håller i grunden med exakt vad som sägs här, förutom den genuina oron, som är inadekvat i sammanhanget.

Dock är det denna inställning personal ska ha till alla patienter men, att upphöja detta till en rekommendation för bemötande av just självdestruktiva patienter har motsatt effekt i vardagligt vårdarbete, d.v.s. det resulterar i mindre medkänsla och respekt för patienten. (Ja, jag vet att detta är en märklig psykologisk effekt: att professionella reagerar med protest när lekmän försöker skriva dem på näsan om hur de ska bete sig, och man kan hålla på i evigheter och upprepa mantrat att ”det inte borde vara så” och att ”vuxna människor borde bete sig som vuxna”. Jag styr inte effekten! Jag talar bara om att den finns! Skjut inte budbäraren! Rekommendationen får oönskad effekt i verkligheten!)

Rekommendation: Kontinuitet i vården
Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten.

Min åsikt
? Kontinuitet för denna patientgrupp är mycket värdefull. Detta gäller på alla nivåer av behandlande personal. Detta kräver att personalen har ett acceptabelt uppdrag. Att arbeta med självdestruktiva patienter innebär att man bär på en ständig oro och att man ofta görs till ansvarig för det som patienten ägnar sig åt. För att orka med detta uppdrag krävs att ansvarsfördelningen tydliggörs, d.v.s. att personal har ansvar för behandling, men patienten har ansvar för sitt beteende. Nuvarande händelseanalyser är utformade för att ansvarsbefria patienter och ansvarsbelägga personal, vilket gör arbetsuppgiften för tung, personal som undviker patientgruppen, läkare som hellre remitterar bort än följer upp patienten, vilket naturligtvis motverkar möjligheten till kontinuitet i vården.

– I DENNA TYP AV REKOMMENDATIONER BÖR MAN I FÖRSTA HAND SE TILL ATT DEN PERSONAL SOM VÄLJER ATT ARBETA MED SJÄLVDESTRUKTIVA PATIENTER INTE GÖRS TILL SYNDABOCKAR DÅ NÅGOT GÅR FEL. ENDAST DÅ FÅR MAN KONTINUITET.

– BÖRJA MED ATT FÖRÄNDRA TÄNKANDET KRING AVVIKELSER, HÄNDELSEANALYSER OCH LEX MARIA-ANMÄLNINGAR, INOM PSYKIATRIN

Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän
Individen kan ha behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd.

Min åsikt
! Rätt

Rekommendation: Inledande bedömning
Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vårdkedja. Informationen ska delas med individen och, om individen samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård.

Min åsikt
? Varför ska det självdestruktiva beteendet ställas i fokus tidigt i behandlingen? Vad menas med risk- och skyddsfaktorer? Vad är meningen med rekommendationen?

Rekommendation: Utredning
Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras.

Min åsikt
! Rätt, men kanske lite väl självklart. Självdestruktivitet kan bero på ett antal olika bakomliggande faktorer. Självklart skall utredning göras huruvida det finns en behandlingsbar, psykiatrisk problematik som ökar risken för självdestruktivitet.

Rekommendation: Riskhanteringsplan
Individen och behandlaren arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som bör innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskador samt en krisplan. I krisplanen bör finnas en förteckning över flera alternativa beteenden och aktiviteter som förstärker individens autonomi. Krisplanen bör även inne-hålla kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när individen provat flera alternativa beteenden, men fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig.

Min åsikt
! Rätt. Krislistor är bra. Fast vårdkontakt är bra.

Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling
Behandlaren skall på ett enkelt språk förklara styrkor, begränsningar och möjliga biverkningar med tillgängliga behandlingar. Information bör även ges skriftligen och skall inte kräva sjukvårdskunskap för att vara möjlig att förstå. För att säkerställa kvaliteten i samarbetet och minska risken för avbrott i behandlingen bör behandlaren och individen sluta en överenskommelse om behandlingen och använda metodik som delat beslutsfattande.

Min åsikt
! Rätt i huvudsak. Patienten skall vara informerad om sin diagnos, den tänkta behandlingen, målet med behandlingen, metoden och tiden till utvärdering. Goda relationer skall byggas med övriga instanser. Det är inte alltid goda relationer byggs på nedskrivna papper.

Rekommendation: Behandling
Vårdgivaren bör erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för självskadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas.

Min åsikt
? Rekommendationen är alltså att vården skall erbjuda behandling? Behöver verkligen vården en rekommendation för att göra detta? Tyvärr behöver den psykiatriska vården en påminnelse om att utvärdera behandling, då detta ofta missas. De stora frågorna är:
– HUR TILLSKAPA RESURSER FÖR ATT BEDRIVA DBT ELLER ANNAN STRUKTURERAD BEHANDLING?
– VAD GÖR VÅRDEN NÄR BEHANDLINGEN INTE FUNGERAR? (Rätt svar är att om ingen behandling fungerar så skall behandlingen avslutas. Skriv det i era rekommendationer!)

Rekommendation: Terapeutisk tillsyn
Då en individ upplever stor oro eller befinner sig i en akut kris (akut eller heldygns-vård) kan terapeutisk tillsyn minska risken för ytterligare självskada. För att undvika oengagerad övervakning bör man säkerställa att de som erbjuder tillsyn gör det med de förhållningssätt som beskrivs i rekommendationen Medkänsla, respekt och värdighet och rekommendationen Mänskliga rättigheter.

Min åsikt
? Här bör man från övergripande håll vara mycket försiktig med att ge några som helst rekommendationer. Övervakning av självdestruktiva patienter är minst lika skadligt som långvarig bältesläggning. Rekommendationen bör istället leda till minskad mängd övervakning. (Även om man försöker använda uttrycket ”Terapeutisk tillsyn” så är det vanligtvis ”Övervakning” det leder till.

Rekommendation: Mänsklig rättigheter
Alla instanser som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende ska an-passa sin vård, riktlinjer och rutiner så att individens Mänskliga rättigheter kan upprätthållas. Detta ska särskilt betonas i samband med räddningsinsatser (akut- och öppenvård) och tvångsvård eller då risk för s.k. informellt tvång föreligger.

Min åsikt
? Återigen håller jag i grunden med om detta, men denna typ av Besserwisser, Von-Oben-rekommendationer tenderar att få motsatt effekt i verksamheten. Se resonemanget under rekommendation 1.

Med ett fåtal undantag av insikt så andas detta dokument en tydlig önskan att vara politiskt korrekt och inte stöta sig med någon, en okunskap om praktiskt arbete med patientgruppen, en oförståelse för den effekt patientgruppen har på sjukvården och en oförmåga att ge praktiskt användbara råd, som faktiskt kan påverka grundproblematiken.

För den som vill veta hur självdestruktivitet faktiskt behandlas, se rubriken ”Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet” 2013-08-13.

Jag kommer inte att arbeta med skånenodens rekommendationer! Allmänpsykiatrin i Växjö kommer inte att arbeta med dessa rekommendationer som helhet!