Johan Cullberg i SMP
De senaste dagarna har lokaltidningen Smålandsposten (SMP) haft stora artiklar om läkemedelsförskrivning inom psykiatrin. De flesta spalterna har handlat om överförskrivning och felförskrivning.
I dagens SMP finns ett helsidesuppslag där psykiatrikern Johan Cullberg uttalar sig om modern psykiatri under rubriken:
För mycket fokus på mediciner inom psykiatrin
Johan Cullberg är psykodynamiker, en vidareutvecklad psykoterapiform från Freuds psykoanalys. Inom psykodynamiken finns ofta en misstro mot läkemedel, och en stark tro att psykologiska problem kan lösas via samtal.
Jag är själv tveksam till läkemedelsbehandling av all själslig ohälsa som finns. Det används säkerligen mer läkemedel mot psykisk ohälsa än vad som skulle behövas.
En orsak till detta är en politisk inriktning, sedan länge, som säger att landstingsknuten psykiatri skall ägna sig åt sjukvård. Specialistpsykiatri skall alltså ägna sig åt specialistpsykiatriska diagnoser. Detta är en långsam omsvängning från tidigare årtiondens psykiatri som ägnade sig åt all form av själslig ohälsa och allmänt avvikande och störande beteende. Psykiatrin för 40-50 år sedan, då Cullberg själv var som mest aktiv i sin karriär, blandade friskt olika ovetenskapliga behandlingsmetoder för slumpartade tillstånd av psykisk ohälsa.
I och med den politiska inställningen, att sjukvården i första hand skall ägna sig åt vård av sjuka, kommer procentuellt fler patienter inom specialistpsykiatrin att erbjudas läkemedel. Logiken är nämligen sådan att ”om man är frisk nog att klara sig utan läkemedel, så behöver man inte specialistpsykiatrisk behandling.” De människor/patienter som ”bara” behöver samtalsterapi hänvisas i större utsträckning till vårdcentraler för korttidsterapi, till kommunal verksamhet för längre stödkontakter eller till privata alternativ. Detta är alltså en politisk inriktning, som jag i grunden stöder. Sjukvård är till för de sjuka, sjukvård till människor som inte är sjuka leder till onödiga vårdskador.
Antalet patienter inom specialistpsykiatrin blir alltså färre, men har samtidigt i genomsnitt mer väldefinierade, behandlingsbara specialistpsykiatriska diagnoser och är därmed i större behov av läkemedel.
Jag har svårt att förstå en generellt negativ inställning till läkemedel. Läkemedel, ansvarsfullt förskrivna, väl uppföljda och efter god diagnostik har inte sällan en livsavgörande, positiv effekt för många patienter. Det är den slentrianmässiga, ogenomtänkta förskrivningen som vi bör vända oss mot.
Oförsiktig massmedial rapportering har tyvärr ofta effekten att patienter, som skulle ha livsavgörande nytta av läkemedelsbehandling, tyvärr inte vågar påbörja behandlingen, eller avslutar en välfungerande behandling för att försämras i sin psykiska grundsjukdom.
Det är också lätt att lägga hela ansvaret för överdriven läkemedelsförskrivning på sjukvården, läkarna eller läkemedelsindustrin. Vi ska inte glömma bort att samhället allt mer går åt att kräva snabba, enkla lösningar. Det är mycket lättare att ta ett piller (för att må bättre, gå ner i vikt, få ner sitt blodtryck, slippa halsbränna o.s.v.) än att förändra sin livsstil.
Jag känner inte alls igen mig i Cullberg beskrivning av modern psykiatri. Kronobergpsykiatrin arbetar mycket med:
1. Nätverket, d.v.s. de kontakter som finns runt patienten, anhöriga, kommuner, boenden, arbetsförmedling och försäkringskassa.
2. Psykoedukation d.v.s. att patienten kan sin egen diagnos och är insatt i sin egen behandling
3. Funktionshöjande åtgärder, d.v.s. att man kan klara att leva ett självständigt liv trots psykisk sjukdom
4. Salutogena faktorer, d.v.s. de faktorer som stärker en människa
5. Delaktighet, att patienten är med och styr sin behandling
6. Säkerhet, att minska oönskade bieffekter av insatt behandling
Cullberg uttrycker en stark tro på att professionella, långdragna samtalsterapier inom sjukvården botar all form av psykisk ohälsa. Cullberg tycks också helt omedveten om de risker som finns med psykoterapeutiska insatser (hospitalisering, minskad autonomi, beroendeställning, Inaktivering, identitet att vara psykiskt sjuk och farlig för sig själv…). Det är oroväckande att Cullberg efter lång karriär inte har ägnat en tanke åt dessa risker.
Jag har ett större förtroende för människor och mänskligheten än så. De allra flesta människor hittar sin egen väg i livet, fast det ibland behövs ett fåtal kloka råd på vägen.
dralbinsson 
Ett intresseväckande inlägg!
Psykoterapin är både ett synsätt och en behandlingsmetod och bygger på att en människa med problem kan bli hjälpt av samtal eller annan form av kommunikation, t ex lek, bild och musik. Med hjälp av kunskap om hur människor utvecklas från den första ”tillblivelsen” i föräldrarnas tankar (och därmed i hjärnsubstansen) till döden och i samspel med andra människor, tror en psykoterapeut kan åstadkomma livsavgörande förändringar. De flesta medicinska behandlingar är inte så effektiva.
I Sverige och många andra länder har det funnits en stark psykoterapeutisk behandlingstradition inom psykiatrin. Detta trots att psykologer/psykoterapeut i psykiatrin inte är specifikt utbildade för att arbeta med psykisk sjuka och har inte kunskap om patologi, medicin vetenskap, medicinska diagnossystemet, psykiska sjukdomar etc. Psykoterapiutbildningar har sett olika ut genom åren och kvaliteten har skiftat. Högskoleverket har tagits på det och flera högskolor har tvingats lägga ner sina psykoterapiutbildningar. Just nu pågår en statlig utredning som sannolikt kommer att förändra utbildningen men det är ännu oklart i vilken riktning.
Jag anser nog att en del psykoterapeuter har en benägenhet att hålla sin egen metod högt att de har svårt att förstå att även andra metoder kan vara bra för vissa patienter. Det är sällan som en enskild teori och metod passar till allt och alla. Just nu är kognitiva beteendeterapin (KBT) i ropet och den är lättast att lära sig och att utvärdera. Allt fler vårdgivare anställer därför bara KBT- terapeuter. Före KBT-eran var den psykodynamiska skolan och den metoden användes under lång tid alltför okritiskt.
Vi vet av historia att värdet av en behandlingsmetod förändras över tid. Personligt är jag emot långterapi men jag anser ändå att psykiatrin bör kunna erbjuda kortsiktigt patienterna olika psykoterapeutiska behandlingar. Annars kan det i framtiden uppstå brist på terapeuter av den sort som då anses behövas. Dessutom behöver man inte vänta på nya rön för att veta att patientens olika behov möts av olika slags psykoterapeutiska metoder.
Det konfliktområde som finns mellan psykiatri och ett psykoterapeutiskt synsätt har burits upp av företrädare från respektive håll som förnekar varandras betydelse. Det finns biologiska inriktade psykiatriker som förringar det mellanmänskliga, professionella samtalets läkande kraft och det finns psykoterapeuter som är ohjälpligt kritiska mot medicinsk behandling över huvud taget. Till exempel inom barn- och ungdomspsykiatrin har det i många år funnits starka anti-medicinska strömningar även om de har avtagit på senare år.
Frågan om medicinering skapar problem. Men om inte psykofarmaka funnes vore situationen för de psykiskt sjuka inte bättre än den var på 1950-talet. Även läkarens och övrig personals arbetssituation skulle vara påfrestande. Att stå bredvid en ångestfylld, galen psykotiske är närapå outhärdligt. Psykofarmaka har därför förbättrat situationen för både patient och läkare. Ett problem är ibland att patienterna på grund av sin sjukdom eller funktionsnedsättning inte helt inser och förstår betydelsen av att ta sin medicin enligt ordination. För de patienter som är utskrivna från vården innebär dessutom medicineringen en kostnad, som kanske inte alltid prioriteras av patienten. Det är lätt hänt att patienten avbryter sin medicinering och försämras psykiskt, ifall medicineringen inte delas ut av sjukvårdens personal, som håller uppsikt över situationen.
Du skriver ”Cullberg uttrycker en stark tro på att professionella, långdragna samtalsterapier inom sjukvården botar all form av psykisk ohälsa”. Jag anser nog inte att samtalsterapi botar all form av psykisk ohälsa. De mest väsentliga faktorerna för framgång för psykiatriska patienter är att patientens sociala situation, det vill säga, boende, sysselsättning/arbete, meningsfull dag, ekonomi, fritid med mera, fungerar.
Att vara människa är förenat med ansvar, dvs. människa blir människa av att vara ansvarig. Jag anser att det är viktigt att psykiatriska patienter ta ansvar för sig själv. En förutsättning för all förändring är förstås att personen ifråga själv är motiverad och intresserad av att komma vidare och bortom sina svårigheter. Detta oavsett vad det beror på. Ingen är helt utan personliga utvecklingsmöjligheter.
Tycker att ditt inlägg är onyanserat och du feltolkar (medvetet?) Cullberg! Cullberg är oerhört nyanserad när han pratar om för och nackdelar med medicinering/psykoterapi. Ditt inlägg osar kränkthet. Tänk på att prestige aldrig leder dig framåt gällande ökad medvetenhet och ödmjukhet. Det är synd att det inte finns fler med samma engagemang och synsätt som Cullberg. Han har bidragit enormt till dagen psykiatri. En förebild värd att lyssnas på!
Hej Alexandra!
Jag kommenterade den tidningsartikeln som då var aktuell. Det är ju inte alls omöjligt att Cullberg var felciterad i den.
I artikeln framställs Cullbergs åsikter som både onyanserade och kategoriska. Han uttalar (enligt smp) dessa åsikter om mitt arbete, i min egenskap som representant för modern psykiatri. Detta har väl färgat tonfallet i mitt inlägg.
Men visst har du en poäng. Det ger mig ingen rätt att sjunka ner på samma nivå.
Med vänlig hälsning Anders