God diagnostik
God diagnostik är starten på framgångsrik behandling.
Jag anser att DSM 4 var på rätt väg med sin axeldiagnostik, och tycker det är tråkigt att detta plockas bort i DSM 5. Vi kan ändå utgå från axel-tänkandet som en minneslista/checklista i vår goda diagnostik.
Jag utgår själv från följande (Detta är ingen fullständig klassificering av allt psykiskt illabefinnande. Det är en tankemodell):
1. Störningar
Ofta medfödda och ofta livslånga tillstånd som resulterar i nedsatt funktion och risk för att utveckla annan psykisk sjuklighet. Har ofta dålig effekt av, och risk att försämras av sedvanliga psykiatriska insatser
a) De neuropsykiatriska störningarna inklusive psykisk utvecklingsstörning.
b) Personlighetsstörningar
2. Psykiska sjukdomar
Ofta behandlingsbara (botbara eller stabiliseringsbara) med behandling
De klassiska psykiatriska sjukdomarna, Psykossjukdomar, Affektiva sjukdomar, OCD…
3. Beteendestörningar/Beroende
Icke funktionella beteenden, som patienten själv styr, och som i sig själva förvärrar symtomatologin.
a) Beroende och missbruk
b) Ätstörningar
c) Spelberoende
d) Självdestruktivitet inklusive självmordsbeteende
4. Psykosociala omständigheter
Faktorer i patientens omgivning som sänker funktion och mående:
a) I nutid: Bostad, Ekonomi, Sysselsättning, Relationer
b) I förfluten tid: Trauman
5. Tillstånd och symtom
Tillstånd och symtom som beror på annan grundsjukdom där grundsjukdomen bör adresseras i samband med att tillståndet uppmärksammas.
a) Tillstånd: Konfusioner, Delirium tremens, Kriser, Anpassningsstörningar…
b) Symtom: Ångest, Nedstämdhet, Sömnstörning, Aptitförlust, Dödstankar, Anhedoni…
6. Somatiska sjukdomar
Framför allt de som påverkar den psykiska sjukdomen eller behandlingen
7. Funktionsnivå
Funktionsnivå ingår i, men förklaras inte alltid helt av, sedvanlig diagnostik. Om patientens funktionsnivå avviker från det man borde kunna förutsätta från diagnosen, bör diagnosen ifrågasättas.
a) ADL
b) Arbetsförmåga
c) Administrativa färdigheter (Passa tider, betala räkningar…)
d) Sociala färdigheter
8. Patientens Motivation, Compliance, Omdöme, Ansvarskänsla, Identitet
Oavsett hur god diagnostiken är och hur adekvat behandlingen är så kommer den inte att fungera utan patientens medverkan och engagemang. (Undantag finns men är ovanliga, t.ex. injektionsbehandling med neuroleptika vid psykotiska tillstånd)
Frågan bör också ställas, vid låg motivation, om det finns något vården kan bidra med för att öka motivationen. (Här bör man dock vara försiktig då många åtgärder som vården tror är motivationshöjande egentligen blir motivationssänkande eftersom ansvaret förskjuts från patienten till behandlaren)
9. Salutogena faktorer
Friskgörande faktorer. Hos alla människor, även vid svår psykisk ohälsa, finns det faktorer som gör att livet ändå går att leva. Dessa faktorer ska belysas och om möjligt förstärkas så livet blir mer uthärdligt, och till och med behagligt.
Behöver vi, som professionella, rota i alla misslyckanden och allt lidande patienten utsatts för under sin livstid? Vinner patienten på att vi rotar i detta? Har vi möjlighet att ta hand om det vi eventuellt hittar? Kan vi lita på att alla minnen patienten beskriver har hänt och fortsätter påverka patienten?
10. Vårdnivå
Vilken vårdnivå bör vården bedrivas på och vilken instans är den mest lämpade:
a) Inneliggande tvångsvård
b) Öppen psykiatrisk tvångsvård
c) Inneliggande vård
d) Specialistpsykiatrisk öppenvård
e) Psykiatrisk vård i primärvården
f) Kommunpsykiatri (ffa för stödinsatser och vid missbruk)
g) Arbetsrehabilitering (vid utbrändhet)
h) Neuropsykiatrisk enhet (I Kronoberg, där det finns en uppdelning mellan psykiatri och neuropsykiatri)
i) Flyktingpsykiatri (I Kronoberg, där det finns en privat driven flyktingpsykiatrisk enhet för flyktingar med uppehållstillstånd)
j) Flyktinghälsa (För asylsökande utan uppehållstillstånd)
11. Etiska överväganden
Bör all psykisk ohälsa behandlas? Vilka risker utsätter vi patienten för? Vilka risker utsätter vi tredje man för? Överväger kortsiktiga vinster de långsiktiga konsekvenserna (eller kortsiktiga risker som överväger långsiktiga vinster)? Hur påverkas avdelningens/enhetens integritet av diagnostiken/behandlingen?
12. Prioritering
a) Behandlingsprioritering: Behöver tillståndet behandlas över huvud taget? Överväger vinsterna riskerna? Hur lång tid kan tillståndet max vänta på behandlingsstart?
b) Ekonomisk prioritering – Vi vill gärna slippa detta övervägande, men det tillhör verkligheten. Att skicka alla patienter till psykologutredning och/eller psykoterapi innebär ohanterliga väntelistor med årslånga köer. Ingen patient vinner på det.
13. Juridiska överväganden
Det finns ett antal lagar som kan vara aktuella under diagnostiken, och den fortsatta handläggningen
LPT, LVM, LVU, LRV, Vapenlag, körkortslag, anmälan om barn som far illa…
Sekretesslagen, som inte är absolut. När får den och när ska den brytas?
14. Behandlingsdiagnosen/Hypotesen
När alla ovanstående faktorer tas med i beräkningen gäller det att filtrera ut svaret på frågan: ”Finns det någonting som sjukvården/specialistpsykiatrin kan göra för att behandla patienten, med rimligt hopp om framgång och utan alltför många negativa effekter?”
Den eller de diagnoser som då är adekvata är de som bör ställas.
Diagnoser, som inte hjälper patienten eller samhället bör inte ställas!
Diagnoser, som inte har en påföljande behandling, åtgärd, omhändertagande eller handlingsplan bör inte ställas!
Vi kommer aldrig att vara 100% säkra på att vi har ställt rätt diagnos. Det är ändå bättre att ställa en behandlingsdiagnos, om vi tänker oss att göra ett behandlingsförsök. Det ger oss fortsättningsvis en möjlighet att utvärdera vår behandling och eventuellt ompröva diagnosen.
Samtliga ovanstående överväganden förväntar jag mig att en specialist i psykiatri klarar av att göra. Då har vi också en god diagnostik.
dralbinsson 
Ett avancerat inlägg!
Du skriver ”Vi kommer aldrig att vara 100 % säkra på att vi har ställt rätt diagnos. Det är ändå bättre att ställa en behandlingsdiagnos, om vi tänker oss att göra ett behandlingsförsök.” I den medicinska världen, och för den delen i de flesta världar, kan man sällan vara säker på vad som är rätt. Det visar sig och man får ändra diagnos och behandling om ny information dyker upp. Det gäller även kirurger som öppnar buken för att operera gallblåsan, men upptäcker att det är levern som är angripen. Jag har uppfattat om symptombilden inte utvecklas som förväntat så kan diagnosen vara fel och då ändrar man den. Ett bra exempel på diagnosens betydelse är då någon har symptom som antingen kan bero på en störning eller på schizofreni. Om man får behandling för det ena men egentligen har det andra, kan det få svåra följder.
Du skriver ” Diagnoser, som inte hjälper patienten eller samhället bör inte ställas”. Jag anser på ett allmänt plan kan betydelsen av medicinsk diagnostik kopplas till samhällsutvecklingen. När vi förhärliga varje människas eget ansvar för sig själv, på bekostnad av medmänskligt ansvar och gruppens ansvar för alla i flocken, kan diagnosen tjäna som alibi för social otillräcklighet. De inte bara skapar och sanktionerar ett utanförskap utan finansierar det via offentliga och privata försäkringssystem, åtminstone vid vissa åkommor. Medicinska diagnoser kan alltså förklara och legitimera varför man inte klarar gruppens/samhällets krav på arbetsprestation, social nätverkande eller välmående. För en del kan medicinska diagnoser således bli som krockkuddar när man inte längre kan skylla på.
På senare år har jag allt oftare tänkt att privatiseringen av varje människas livssituation kan vara en viktig anledning till att så många människor talar om sin sviktande hälsa. Om den enskilde ska bära sitt livsöde helt på egen hand och solidaritet, dvs. kollektivets ansvar för gruppen, är ointressant, blir många människor ensamma. De ska dessutom stå till svars för att de blir övergivna vid ensamhet, arbetslöshet och sjukdom.
Dina frågor väcker nya tankar och funderingar hos mig!
Du tar upp behandlingsprioritering och ekonomisk prioritering. Jag anser att prioriteringar har blivit ett angeläget tema i sjukvården till följd av begränsade resurser och behovet av att avgränsa åtagandet. Samtidigt har prioriteringar fått en något olycklig innebörd i sammanhanget eftersom prioriteringar inte enbart är något som behöver göras pga. bristande resurser, utan bör göras med det faktiska vårdbehovet som utgångspunkt.
Jag tänker här: vilka patienter som ska prioriteras i psykiatrin? Förnuftsmässigt och juridiskt (HSL) är svaret givet. De sjukaste ska ha psykiatrisk vård först och den ska vara av hög kvalité. Utan vård och behandling får dessa människor stora svårigheter att ta hand om sig själva och att leva med andra människor. Resultatet kan bli ett liv i social, ekonomisk och mänsklig misär. Om de överlever. Ändå är förekommande att de med största behov av kvalificerad vård inte alltid är prioriterade. Det beror på många olika saker men i kampen om psykiatrins resurser har nya diagnosgrupper tagit mark från dem som lider av de svåraste psykiska sjukdomarna. En del långvarigt sjuka får knappt någon vård alls av psykiatrin utan sköts helt av kommunerna.
Att de sjukaste är nedprioriterade märks även på att sjukhusvården knappt genomgått någon annan utveckling än att sängantalet minskat. Samtidigt är den öppna psykiatriska vården för de värsta ansatta svajig på många håll. Där väntar kommunanställda med lite utbildning om psykiska sjukdomar och de ska följa de psykiatriska patienterna i vardagen. Därutöver finns psykiatriska öppenvårdsmottagningar med (konsult) läkare, som ibland tycks anställda enbart för arbete med patienter som är rediga och kommer i tid. Finns missbruksproblem kan de bli omdirigerade helt och hållet för vem vill hålla på med missbrukare som man inte kan lita på?
Det är naturligtvis inte acceptabelt att betrakta patientgruppen som en slags buffé där de mest intressanta och tacksamma patienterna tas om hand först, medan de mer allvarligt sjuka, de konstigaste, argaste och mest komplicerade patienterna förvisas ut från vården, kanske till ett liv på gatan. Man kan fantisera om vad som skulle hända om en allvarligt trafikskadad patient skulle få vänta längre på akutmottagningen än den som stukat foten. Det är besvärande att en sådan omvänd prioritering har fått pågå i psykiatrin.
Du skriver ”Behöver vi, som professionella, rota i alla misslyckanden och allt lidande patienten utsatts för under sin livstid? Vinner patienten på att vi rotar i detta? Ibland är det bra att tala ut om saker medan det i andra lägen är klokare att hitta nya förhållningssätt utan att fördjupa sig i det som varit. Man får vara lyhörd och känna in vad som behövs.