Den antisociale patienten

Inom svensk diagnostik använder vi sällan eller aldrig Psykopatidiagnosen. Diagnosen finns inte inom diagnossystemet DSM 4 (eller DSM 5). Vid behov av att ändå beskriva denna typ av personlighetsavvikelse använder vi oss av diagnosen Antisocial personlighetsstörning, som är närbesläktad med psykopatin. Den antisociala personlighetsstörningen är ett något vidare begrepp, d.v.s. det finns fler antisociala människor än människor med psykopati.

Antisocial personlighetsstörning är, liksom andra personlighetsstörningar, inte en sjukdom. Det är inget man plötsligt drabbas av. Det är ett långvarigt mönster i personligheten, som kan spåras tillbaka till adolescensen (tonåren).
En kortversion av kriterierna för antisocial personlighetsstörning följer här. Tre av sju kriterier skall vara uppfyllda för att diagnosen skall ställas.

– Följer inte sociala normer, bryter mot lagar
– Falskhet, ljuger och luras
– Impulsivitet
– Aggressivitet, t.ex. upprepade slagsmål
– Bristande respekt inför egen och/eller andras säkerhet.
– Oförmåga att skaffa/behålla arbete/sysselsättning
– Brist på samvete

Differentialdiagnostik:
Det finns flera tillstånd, som i perioder, kan likna antisocial personlighetsstörning.

Impulsiviteten och Oförmågan att upprätthålla en sysselsättning ser vi ofta hos patienter med både ADHD och Emotionellt instabil personlighetsstörning. Det krävs bara ett kriterium till för att diagnosen bör vara antisocial personlighet.

Olika former av missbruk kan ofta leda till ett antisocialt beteende, och har ibland sin grund i en antisocial personlighet.

Allt kan vara Bipolär sjukdom. Den antisociale mår bra när den har flyt i livet och mår dåligt vid motgångar. Denna bild kan likna bipolära svängningar.

Personer med diagnoser inom Autismspektrumet kan i perioder få ett påtagligt antisocialt beteende. Detta beteende brukar paradoxalt nog förstärkas vid psykiatriskt omhändertagande. Att ha autismspektrumstörning och antisocial personlighetsstörning är inte motsatser. Det finns enstaka patienter som uppfyller kriterierna för båda diagnoserna och där båda diagnoserna måste tas med i beräkningen vid omhändertagandet.

Suicidalitet:
Personer med antisocial personlighetsstörning har en förhöjd suicidrisk jämfört med medelsvensson. Vissa argumenterar att personer med denna diagnos är så egocentriska att de inte kan förmå sig att skada sig själva allvarligt. Statistiken säger oss dock att risken är förhöjd.
Orsaken till detta är förmodligen en blandning av den låga respekten för den egna säkerheten (kriterium 5) och en lättkränkthet som ofta finns med i bilden.
Det finns dock ingen behandling som minskar risken för suicidalitet i gruppen (förutom möjligvis drogfrihet, som alltid har en suicidminskande effekt)

Överväganden:
Det är viktigt att vara noga med differentialdiagnostiken här. För den antisociale är det nästan alltid en fördel att få vilken annan diagnos som helst förutom antisocial personlighetsstörning. En bipolär diagnos t.ex. ger tillgång till beroendeframkallande läkemedel, sjukskrivningar och inläggningar på psykiatrin. D.v.s. patienten får droger, inkomst och tak över huvudet utan att anstränga sig.
I alla skeden av ansvarslöshet kan den antisociale också skylla på sin diagnos. ”Jag är så deprimerad så jag måste ta droger”, ”jag var så manisk så jag råkade slå min fru fördärvad”.
(Emellanåt dyker det upp små tidningsnotiser då en kriminell person ursäktar sin kriminalitet med sin sjukdom. ”Jag sökte psykiatrin, men fick ingen hjälp. Det var därför jag slog ihjäl en annan människa”. De flesta av oss ser det absurda i resonemanget, patienten och journalisten verkar inte se det.)

För samhället är det dock viktigt att rätt diagnos ställs. Att psykiatrin skall bidra till fortsatt destruktivt leverne, under täckmantel av en allvarlig psykiatrisk diagnos, är både dyrt och skadligt.

Om självdestruktivitet:
Även vid behandling av självdestruktivitet finns det orsak att ibland diagnostisera antisocial personlighetsstörning. Detta är inte helt lätt. Framför allt känns det väldigt obehagligt för diagnostikern att ens tänka tanken att en ung kvinna, som mår så dåligt att hon skadar sig själv, i själva verket inte har någon behandlingsbar diagnos eller ens ett hjälpbehov. För den antisociale är självdestruktivitet ett utmärkt sätt att slippa ta ansvar, och vårdens insatser förvärrar alltid det självdestruktiva beteendet (för det leder till större ansvarsbefrielse hos patienten)

Man måste dock vara försiktig med sin diagnostik här. Min erfarenhet är att ca 4-5% av de självdestruktiva patienterna har ett antisocialt beteende vid kontakten med vården. (Siffran stiger om vården använder sig av mycket tvångsvård). Av dessa 4-5% har ca hälften ett antisocialt beteende p.g.a. annan orsak, där det antisociala beteendet försvinner vid rätt omhändertagande. Kvarstår gör dock ca 2% av de självdestruktiva, som har en antisocial störning. Dessa patienter vill inte bli ”botade” för eventuell bot skulle tvinga patienten att ta eget ansvar.

Om skånenodens rekommendationer:
Skånenoden glömmer helt de antisociala patienterna (är förmodligen inte medvetna om att de finns eller vågar inte diskutera gruppen eftersom det är kontroversiellt) och ger rekommendationer som bidrar till att, i vissa fall, förvärra den antisociala problematiken.