Kaosteorin

Ja, ett tufft namn!

Du skriver ”Ett område där kaosteorin är ypperlig är vid självdestruktivitet och suicidologi”. Självmord är den ultimata katastrofen vid flera psykiska tillstånd. När en person har tagit sitt liv är det många som frågar sig varför och om det på något sätt hade kunnat förhindras. Anhöriga kan undra om sjukvården har gjort något fel eller om behandlingen har varit tillräckligt bra. Anhöriga är i kris och känslorna är kaotiska. Vårdpersonalen kan fundera på om teamet har arbetat på bästa sätt och ställer sig frågan om de har missat någon signal från patienten eller om de kanske rentav har någon egen skuld i händelsen. Ansvariga för verksamheten vill veta om sjukvården kan organiseras på ett bättre sätt för att förhindra suicid i framtiden. Sjukvårdspersonal och forskare undrar om det går att hitta nya behandlingsmetoder så att man kan minska risken för suicid. Det är inte alltid så lätt att besvara dessa frågor. Sedan en tid tillbaka finns det krav på att alla självmord ska anmälas som en avvikelse till socialstyrelsen. Det är principiellt vanskligt att utgå ifrån och behandla samtliga självmord som om det har begåtts fel, vilket är utgångspunkten vid Lex Maria-anmälan. I så fall borde somatikern på motsvarande sätt också anmäla samtliga patienter som avlider i hjärtinfarkt, leukemi och hjärnblödning, och så ser det inte ut i dag. Det händer att även medier intresserar sig för händelsen. Jag anser också att kaosteorin verkar vara relevant teori för att förstå problematiken.

Du skriver ”På befolkningsnivå finns det ju riskfaktorer som gör att vi vet att suicidrisken ökar för vissa människor under vissa omständigheter. På individnivå kan vi inte översätta denna kunskap”. Det värt att påpeka att bara mellan en tredjedel och hälften av alla suicid sker i anslutning till sjukvård varför det även behövs andra åtgärder i samhället för att minska antalet suicid i Sverige. Olika insatser som skola, socialtjänst, missbruksvård, kriminalvård, arbetsförmedlingen, försäkringskassa och olika arbetsplatser behöver öka sin kunskap och uppmärksamhet avseende suicidbenägenhet.

Psykiatrin ensam ska inte ansvara för detta stora samhällsproblem. Man ska inte utgå ifrån att det enbart är psykisk sjukdom som ligger bakom ett självmord. Ekonomiska problem, arbetslöshet, relationsproblem, separation/skilsmässa, ensamhet, brist på gemenskap, mobbning i skolan eller på arbetsplatsen, diskriminering, kränkningar, förtal/lögnaktigt skvaller, utpressning, hopplöshet, vilsenhet etc. kan vara väl så viktiga orsaker både hos dem som är patienter och som inte är det.

Du skriver ”Händelseanalyser efter suicid blir meningslösa för vi har inte kontroll på mer än en bråkdel av alla faktorer, som styr utgången”. Jag anser också att det är meningslös att göra en händelseanalys efter en suicid, därför att, suicid kanske inte berott på ett fel i sjukvården utan snarare på något annat som varit svårt att förutse.

Den vanligaste bristen enligt Socialstyrelsen är i samband med en suicid en otillräcklig suicidriskbedömning och bristande journalföring. Därmed anser jag kan vara svårt för en mottagande enhet att avgöra om en patient som remitteras till dem har en hög suicidrisk eller inte. Det är ett bekymmer inte minst för de psykiatriska öppenvårdsmottagningar som i allmänhet har många remisser som ska fördelas och prioriteras enligt patienternas behov.

Du tar upp exempel 1 ”En ung patient söker psykakuten och beskriver suicidtankar för psykiatrikern i jour. En orolig anhörig sitter med och kräver insatser. Läkaren blir osäker.” Det finns en risk för självmord som måste uppmärksammas när man arbetar med psykiskt sjuka människor. Men man behöver vara medveten om balansgången, och man behöver också väga in en rad andra faktorer som komplicerar det hela och som ibland kan göra att man kanske gör det rätta i det akuta, korta perspektivet, medan det blir fel i det längre perspektivet.

Det är svårt att veta om man har gjort en riktig bedömning om man har bedömt att det förelegat en självmordsrisk, vidtagit åtgärder, och patienten sedan överlever. Det hade kanske den personen gjort även om psykiatrikerna inte hade vidtagit åtgärder, eller i vissa fall kanske till och med trots att psykiatrikerna vidtagit åtgärder. Och det är här som det blir riktigt svårt.

Du tar upp exempel 2 ”Patienten går hem, olycklig, och har en kämpig period framför sig då den i vardagen, eventuellt med hjälp av öppenvårdskontakter, måste hitta en väg att leva sitt liv.” Sjukvården måste våga ge möjlighet i vissa sammanhang till patienten att själv hitta nya hanteringsstrategier. Ansvaret att inte ta livet av sig ligger också på patienten. Som behandlare kan man finnas till hands och vid akuta kriser erbjuda den akuta vård en natt på avdelning. Detta stöd kan vara ovärderligt för en person som överväger att ta sitt liv. Men det är inte behandlaren som håller någon vid liv, det är personen själv som inte tar livet av sig själv. Det finns ingen behandlare eller verksamhet som i längden kan förhindra någon att beröva sig sitt eget liv.

Du skriver vidare ”Patienten läggs in och hamnar inom tio års slutenvård, med tvångsvård, övervakning, bältesläggningar och livsfarlig självdestruktivitet.” Inläggning på en avdelning kan till exempel för en person med mycket autistiska drag vara direkt farlig, eftersom en avdelningsvistelse innebär mycket täta och intensiva relationer. Det är viktigt att komma ihåg att för en del patienter kan risken för självdestruktivitet och suicid öka på grund av inläggning inom psykiatrisk slutenvård. Det är därför angeläget att vara observant på problematiken.

God vård bygger på ömsesidigt förtroende mellan patienten och behandlare men vid en del psykiatriska sjukdomar ingår sjuklig misstänksamhet som ett framträdande symtom. Vid tvångsvård kan patienten bli än mer misstrogen. Förtroendet för psykiatrin minskar och för varje ny tvångsintagning blir det allt svårare att avgöra vad som är sjuklig respektive sund misstänksamhet. För dem som vårdas med tvång är avståndet till behandlarna gigantiskt.

Övervakning och ökad bevakningsgrad för att minska möjligheterna för personen att ta livet av sig eller att skada sig själv, kan förvärra situationen. Bedömningarna vid dessa tillstånd blir mycket svårare och åtgärder som man har lärt sig göra kan visa sig vara helt verkningslösa eller till och med förvärrar situationen. Övervakning/extravak kan få katastrofala följder med ökat destruktiva beteende som följd och en situation där man inte kan avsluta extravaket eftersom självmordsrisken i bedömningarna bara verkar öka över tid. På det viset kan man med tiden komma in i onda cirklar där kommunikationen mellan vårdpersonal och patient sker via destruktiva beteende. Det finns helt enkelt ingen kapacitet att i situationen förändra beteendet utan man fastnar i det repetitiva.