Anorexia Nervosa
Anorexia Nervosa är en allvarlig psykiatrisk sjukdom. Den är förknippad med ett stort lidande för den enskilde och stor oro frustration för dennes närstående. Den är också förknippad med reella risker för somatiska komplikationer med potentiella konsekvenser av hjärnskador och för tidig död.
Samtidigt tillfrisknar de flesta som drabbas av sjukdomen och kan leva fullt fungerande liv, även om många kan ha kvar tankar om mat och vikt långt efter att sjukdomen är botad.
Man måste skilja på sjukdomen och de faktorer som kan leda till sjukdomen. Ibland hör man tankar om att Anorexia Nervosa inte handlar om mat eller vikt. Detta är inte sant. Av de fyra kriterier som krävs för att diagnosen skall ställas handlar samtliga om mat och/eller vikt. Anorexia Nervosa handlar ENBART om mat och vikt!
Först när sjukdomen är behandlad och vikten har gått upp (BMI > 17) kan man börja leta efter bakomliggande faktorer som orsakade sjukdomen och utreda eller behandla dessa.
Basen för att behandla Anorexia Nervosa är naturligtvis väldigt enkel. Behandlingen är att äta mat och undvika att kompensera (kompensera = kräkas, laxera, överdriven träning…). Målet är viktuppgång, och normaliserat ätande, vilket också leder till bot. Samtidigt orsakar ofta matsituationen, ätandet och tanken på viktuppgång, en sådan svår ångest att behandlingen är oerhört påfrestande för patienten.
Behandling av Anorexia Nervosa är alltså oerhört enkel i teorin och oerhört påfrestande i verkligheten.
På vuxenpsykiatrin i Kronoberg botar vi 100% av våra patienter som följer behandlingen. Problemet är att det ibland är svårt för patienten att orka följa behandlingen.
Behandlingen är vanligtvis tvådelad. I första fasen handlar behandlingen bara om mat och vikt. I andra fasen handlar det om att hitta utlösande faktorer som kan ha bidragit till att ätstörningen uppstod, och behandla dessa för att minska risken för återfall.
Det finns knappast någon evidens alls när det gäller behandling av Anorexia Nervosa. I metastudier (studier där man räknar samman resultatet av flera mindre studier) kan man, efter 10 års uppföljning, inte se skillnad på tillfrisknande om patienten har fått behandling eller inte. Vi vet alltså inte säkert att psykiatrisk behandling av Anorexia Nervosa gör nytta i ett långt perspektiv. (Jag tror att det gör det, men jag vet inte)
Man brukar beskriva att den patient som lider av Anorexia Nervosa har två sidor. En sida som vill bli frisk och en sjuk sida, som vill fortsätta vara sjuk. Konsten i behandling av sjukdomen är alltså att förstärka den sidan som vill bli frisk och tillsammans med den delen av patienten försöka motverka den delen som vill vara sjuk.
När den sjuka sidan av patienten tar överhanden hamnar man i en väldigt knepig situation där patienten kan bete sig både dumt och manipulativt, och motverka sin egen behandling.
Här är det viktigt för behandlaren att hålla isär vad som är patient och vad som är sjukdom. Det är sjukdomen som får patienten att agera dumt. Det är tillsammans med patienten som sjukdomen skall övervinnas.
Liksom vid andra beteendesjukdomar (drogberoende, självskadebeteende…) handlar boten nästan enbart om patientens motivation. En patient som är motiverad att bli frisk blir frisk, en patient som inte är motiverad blir inte frisk. Vårdens jobb är att på olika sätt förstärka motivationen och göra det enklare att välja ett friskare liv.
Om BMI sjunker under 14, räknas Anorexia nervosa som en ”Allvarlig psykisk störning”. Det vill säga sjukdomen är av en så allvarlig grad att tvångsvård kan tillgripas för att rädda patientens liv, om patienten inte hittar sin egen motivation.
Själv är jag ytterst försiktig med tvångsvård, även om BMI är under 14. Tvångsvård slår ut patientens motivation fullständigt och lägger hela ansvaret på vården. Tvångsvården kan också bara pågå till sjukdomen inte längre är akut livshotande. När BMI är över 15,5 är det svårt att argumentera för fortsatt tvångsvård. Då är patienten inte frisk, men samtidigt inte livsfarligt sjuk. Tvångsvården släpps och patienten är fri att skriva ut sig från avdelning, och lämnar då avdelningen med sänkt motivation och en besvikelse över vårdens agerande. Detta i sin tur leder till att alla behandlingsförsök i framtiden kommer att bli svårare.
Det finns ett antal privata behandlingshem som bedriver anorexivård. Detta är en vinstdrivande verksamhet. En plats på behandlingshem kostar omkring 2 miljoner kr per år. En genomsnittlig behandling brukar ta 3-6 månader. Behandlingshemmen har ofta goda, kortsiktiga resultat (patienten lämnar behandlingshemmet med friskt BMI) men har en mycket hög frekvens av återinsjuknande.
Tanken är att patientens eftervård (fas två i behandlingen) ska ske på hemkliniken men detta misslyckas regelmässigt. Efter några månader på behandlingshem är patientens motivation vanligen helt borta liksom förtroendet för hemkliniken.
Föräldrar till patienter kan, i all välmening, slå ut patientens motivation genom att gå in med argument som: -”om inte psykiatrin kan göra dig frisk ska jag riva upp himmel och jord och kräva att du får åka på behandlingshem”. Efter ett sådant budskap är det näst intill omöjligt att få upp patientens motivation igen. Behandlingen stannar upp helt (vilket då tas som bevis på att psykiatrin har misslyckats).
Inom landstinget Kronoberg har vi satsat på en bra anorexivård inom hemlandstinget. Vi har personal med god erfarenhet och ett välstrukturerat behandlingsprogram. Vi kan ge vård på tre nivåer, avdelning – dagsjukvård -mottagning, och vårdkedjan fungerar, d.v.s. det blir inget glapp mellan de olika enheterna. Detta var tidigare ett stort problem, patienter som fått hjälp på avdelningen fick sedan vänta på tid till mottagningsvård vilket sänkte motivationen.
Jag upplever att ett landsting måste bestämma sig för om det vill satsa på lokal anorexivård eller satsa på köpt vård, d.v.s. behandlingshem. Vården är dyr oavsett, men en välfungerande lokal anorexibehandling är billigare och har bättre långtidsresultat än köpt vård på annan ort. För att bevara en god anorexivård krävs det resurser.
Mitt jobb som läkare i ett anorexiteam handlar bl.a. om att avgöra om min patient kan erhålla adekvat behandling med de resurser jag har, eller om jag måste be en annan instans (privat behandlingshem) om hjälp. De senaste fem åren har jag alltid menat att den lokala kompetensen i Kronoberg är fullt tillräcklig för de patienter vi har behandlat.
Under 2014 kommer det dock att behövas en resursförstärkning till ätstörningsvården om den goda vårdkvaliteten skall kunna upprätthållas.
dralbinsson 
Du fortsätter att imponera!
Du skriver ”Det finns ett antal privata behandlingshem som bedriver anorexivård. Detta är en vinstdrivande verksamhet. En plats på behandlingshem kostar omkring 2 miljoner kr per år./…/ Behandlingshemmen har ofta goda, kortsiktiga resultat men har en mycket hög frekvens av återinsjuknande.”
Jag tänker här: om privatisering, kundval. Sjukvårdens och därmed psykiatrins inriktning och utformning styrs av politiken, dvs. ytterst av vad befolkningen bestämmer. Det går inte att skylla ifrån sig på dåliga politiker. Man får dem man förtjänar, det är demokratins innebörd. Att förakta politiker är att förakta demokratin. När demokratin är i fara beror det inte på politikerna utan på väljarna som går med på politikernas manipulativa utspel.
Bristerna i dagens psykiatriska slutenvårdskultur är ett resultat av en mångårig brist på engagemang från samhällets sida för de psykiskt sjuka. Sedan några år är situation bättre och psykiatri är upplyft till en fråga i rikspolitiken. Därmed öppnas dörren för olika politiska vägval varav ett är privatisering. Det är en politisk idé som inte går att behandla som vore det sanning eller osanning. Det är ingen expertfråga. Det hindrar inte att ett sådant politiskt beslut, när det har genomförts, kan analyseras av expertis. Det utfall som det talas mest om är servicegrad; väntetid, telefontillgänglighet etc. Det säger emellertid ingenting om vårdens innehåll och kvalitet som faktiskt kan försämras om servicegraden förbättras.
En medicinsk och vetenskaplig verksamhet har andra syften än kommersiell aktivitet. Ändå har bilden av sjukvård som en produkt där kunder, dvs. patienten, väljer och köper en tjänst, spridits epidemiskt. Patientbegreppet har nästan blivit lite ålderdomligt. Men att vara kund är en högst tillfällig egenskap till skillnad från att vara en människa med en sjukdom. Att bemöta någon som kund respektive patient är alltså olika saker. Man kan vara trevlig i båda fallet men det är inte det som utgör bra försäljning respektive god vård.
Kundbegreppet vilar på lagen om efterfrågan och tillgång. Men den behandling som en patient får ska enligt lag baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, inte utifrån ett kundval. Det är en vetenskapligt skolad behandlare som bestämmer vad som ska göras, inte en kund som talar med en affärsexpedit om ett visst sortiment. Man kan undra hur försäljningen av lugnande medicin, sömnmedel och antibiotika skulle se ut om ”kunderna” fick bestämma. Kundbegreppet är också opassande eftersom patienten inte betalar mer än en symbolisk summa för tjänsten. De egentliga kostnaderna, som kan handla om hundratusentals kronor, bestrids av allmänna medel.
Ett ensidigt företagsekonomiskt sätt att organisera psykiatrisk vård orsaker en fragmenterad och kylig vårdprocess. Hittills har privatiseringen övergett dem med svåra kroniska sjukdomar och en svag social ställning och därmed gynnat dem som har minst anledning att vara bekymrade. Privatisering har dessutom inte visat sig vara effektivare ens ur ekonomisk synvinkel.
Min erfarenhet är att konkurrens mellan privata och offentliga vårdgivare inom psykiatrin försvårar samarbete när det gäller gemensamma patienter. Att skapa vårdkedjor som patienter kan gå fram och tillbaka i och därmed vilar tryggt, är inte lönt att tänka på. Varje ”kund” representera ju en summa pengar som det gäller för vårdgivarna att behålla så mycket som möjligt av, för egen del. För de psykiatriska patienter som har svåra och komplicerade sjukdomar och tilläggshandikapp, krävs vårdinsatser från flera håll. Redan innan privatiseringsvägen fanns det stora samarbetsproblem inom och mellan olika enheter i både psykiatri och socialtjänst. Nu är situationen än besvärligare när både sluten och öppen vård är splittrad i olika privata och offentliga vårdenheter/företag.
Jag tycker synd om dina patienter som har en läkare med så fyrkantig syn på diagnosen. Även om personer över BMI 17,5 inte uppfyller viktkriterierna av anorexia nervosa är de fortfarande (ofta gravt) ätstörda och återfaller ofta till lägre vikter. Anorexi handlar inte mat, mat är bara ett sätt genom vilken ångesten kanaliseras. När självsvälten sätter in blir maten som en tvångstanke. Men tex. OCD handlar ju inte om själva bacillskräcken, utan det tvångsmässiga i beteendet. Således handlar anorexin om självplågandet, självhatet, de orimliga prestationskraven och den låga eller obefintliga självkänslan (att man duger utan att prestera). Att säga att ni botar 100% är ren idioti, vem som helst kan sonda upp patienter till en högre vikt, det botar inte ätstörningar ett jota. Det märks att du är läkare med lite patientkontakt. Nästa gång ska du kanske försöka leva dig in i hur en anorektiker inte bara tänker utan känner kring sig själv och sin egen person. Maten är bara ett symtom på ett djupare problem. Jag önskar att alla behandlare insåg det.
Hej Linn och tack för kommentaren.
Varför skulle jag sondmata en patient som följer behandlingen? Jag tror inte så mycket på tvångsvård vid Anorexia nervosa. Det kanske räddar liv, men det leder sällan till bot.
Jag är visserligen rätt fyrkantig i mitt behandlingstänkande men mina kommentarer om Anorexia nervosa kommer från diagnosmanualerna ICD 10 och DSM 4.De kriterier som nämns där handlar faktiskt enbart om tankar, beteende och konsekvenser kring mat och vikt. Det är utifrån de kriterierna som diagnosen ska ställas.
Jag är väl medveten om de skilda faktorer som ligger bakom ätstörningar (och som behöver behandlas när ätstörningen har stabiliserats något) men det är inte de som beskrivs i diagnosmanualerna.
Med vänlig hälsning Anders
Håller med Linn,
Albinsson verkar vara väldigt fyrkantig i sina tankar. På allmänpsyk i Växjö har de bristande specislistvård för annorexi anser jag. De blandar tjejer som har svårt med mat med andra typer av patienter som har andra typer av problem , hur upplyftande är det för självkänslan? Det är lätt att de känner sig ännu mer misslyckade i denna deprimerande miljö och då får de ännu svårare att äta. Jag har en dotter som fått tvångsvård där då det är det enda som erbjuds i detta landsting, men det är inte vård utan bara förvaring, bara det att hon sitter ensam med en personal som inte har någon fördjupande kunskap om annorexi och tjatar om att hon skall äta upp sin mat! Är det detta som Doktor Albinsson kallar specialistvård för annorexisjuka tjejer med dålig självkänsla ?
Dagvården fungerar dock bra men det är ju ingen fullservice och bor man inte i Växjö så är det lite jobbigt för en lågviktig patient att ta sig dit varje dag med allt vad det innebär vad som kan hända på vägen till och från dagvården typ hetsätning, kräkning och att vedebörande motionerar lite väl häfitgt till och från buss-och tågstationer för att göra av med den energi/näring man fått i sig de få timmarna man är på dagvården…tyvärr är det ju så annorexin fungerar.
Som pappa till dotter med annorexi så hade ingen varit gladare än jag om Kronobergs Landsting satsade rejält på en separat avdelning i trevlig avslappnande ”hemmiljö” med bara specilistkompetens för detta område för detta är ju tyvärr ett växande problem och då måste man nu möta behovet på ett annat sätt än att bara skicka in tjejerna på en allmänpsykiatrisk avdelning. Det finns ju en anledning att det startats flera privata kliniker inom detta område…
Pga av ovanstående har vi därför begärt remiss till någon av specialstklinkerna men motståndet hos Doktor Albinsson och hans kollegor verkar vara kompakt och då skiner det tydligt igenom att det är endast pengar och presitge det handlar om i slutänden, och tyvärr inte om den enskilde patientens bästa.