Mer händelseanalyser
I veckan som gick blev jag informerad om en rutin som finns på kliniken. Jag kände inte till den, den har bara några år på nacken och är en totalomvändning från tidigare rutin, som jag känner till. Den nya rutinen är ologisk, den försvårar arbetet för personalen, den försämrar för patienten och den är också dyrare för kliniken/samhället. Den påverkar visserligen väldigt lite i normalfallet så det går att arbeta på ett tag utan att känna till den.
Jag blir naturligtvis nyfiken på varför man har skapat en ny rutin som på alla sätt är en försämring från tidigare, och svaret är naturligtvis att den är resultatet av en händelseanalys efter ett suicid. P.g.a. det kan jag inte närmare gå in på vad rutinen innebär utan att riskera att bryta sekretess. Jag kan dock ta en liknelse för att förklara hur händelseanalyser, med olycksfallsperspektiv, efter Lex Maria-anmälningar, efter suicid går till inom psykiatrin.
Vi tar följande exempel:
En kvinna söker sin vårdcentral för att hon har en övre luftvägsinfektion. Hon träffar en läkare och får en bedömning och ett behandlingsförslag. På hemvägen halkar kvinnan och bryter armen.
I efterförloppet blir det en händelseanalys. Händelseanalysen kommer fram till att undersökande läkare borde ha anat att kvinnan kunde halka och bryta sig på hemvägen (Kanske har läkaren dåligt samvete och föreslår själv att han borde ha anat att kvinnan kunde halka, människor halkar ju ibland…). Man tillskapar alltså en rutin som säger att alla kvinnor som söker den vårdcentralen, för en övre luftvägsinfektion, skall förses med halkskydd så att de inte halkar på hemvägen.
Rutinen gäller inte män som söker på vårdcentralen med övre luftvägsinfektion, den gäller inte heller kvinnor som söker för andra åkommor. Den gäller inte heller kvinnor som söker för övre luftvägsinfektion på en närliggande vårdcentral i samma stad.
Fel nr 1: Man ser orsakssamband som inte finns. Man tror att det finns ett samband mellan kvinnans sökande på vårdcentralen och hennes halkolycka. Det finns det inte. Man halkar lika ofta om man går till affären eller under en vanlig promenad.
Fel nr 2: Man skapar en rutin som visserligen kanske hade förhindrat det unika fallet (som redan har inträffat och inte längre kan förhindras) men som inte säger något om framtida olyckor.
På den närliggande vårdcentralen får man ett annat fall. En man som söker för att han skurit sig i ett finger får behandling för sin skada. På hemvägen snubblar mannen och ramlar så illa att han får hjärnskakning.
Efter en ny händelseanalys kommer man fram till att alla män som söker på just den vårdcentralen, för skärsår, skall ha hjälm på sig när de går hem.
och så fortsätter patientsäkerhetsarbetet…
Den som läser detta kanske tror att detta är en överdrift men tyvärr inte. Exakt så här går händelseanalyser till efter suicid inom psykiatrin. I var händelseanalys görs rutinmässigt både fel 1 och 2 ovan. Total avsaknad av logik, orsakssamband och vetenskaplighet. Socialstyrelsen/IVO jublar och konstaterar att ”granskningar gör vården säkrare”.
Naturligtvis följer jag inte den nya rutinen, jag delar varken ut halkskydd eller hjälmar. Jag tror den kommer att ändras snart.
dralbinsson 
Intressant inlägg!
Med rutin menas till exempel ett i förväg bestämt tillvägagångssätt för hur personalen ska
agera i olika sammanhang. Jag anser att verksamheten förändras och utvecklas ständigt. Medarbetare kommer och försvinner, chefer byts, men vissa rutiner finns kvar i organisationen. En uppdatering eller utvärdering av rutinerna ska göras emellanåt. Ogenomtänkta rutiner som försvårar vårdarbetet eller patientarbetet ska tas bort.
Jag har uppfattat att rutiner kan komma in i verksamheten även vid handledning. Handledning kan även förvränga den formella och ordinarie beslutsgången i vården genom att frågor shuntas förbi den läkare som är ansvarig. Ett exempel kan förtydliga problemet. På en vårdavdelning där en kvinna/patient med tvångsmässigt beteende skapade oro. En del omvårdnadspersonal tolkade hennes symptom som medvetna provokationer. Hon diskuterades när handledaren kom på besök. Denna instruerade personalen att gräns sätta patienten och gav dem instruktioner för detta. Problemet är att tvångshandlingar förekommer vid olika tillstånd och ska bemötas olika beroende på diagnos. När tvångsbeteende är en del av sjukdomen autism är gränssättning och straff som behandling ofta olämpligt. Patienten blir då sämre, som i detta fall. Jag uppfattade att först efteråt fick ansvarig läkare veta att man påbörjade den nya omvårdnadsmetoden som verken hade stöd i diagnos eller i psykiatrikerns bedömning. Ingen tog personligt ansvar för de nya direktiven. De hade ju bara fått dåliga råd av handledaren enligt personalen.
Handledningen kan även missbrukas för att få handledarens stöd för åsikter att vissa arbetskamrater eller en chef inte är lojal mot gruppen och dess behov. Att placera ett problem i ett forum där det inte kan lösas, t ex. i en handledning, är ett klassiskt sätt att permanenta och fördjupa problem. Det är en form av passivt motstånd där klagandet inte är till för att uppnå förändring utan för att bevaka ett missnöje så att det inte försvinner. Problemet är varken okänd eller ovanligt. Det handlar om interna svårigheter med konflikter och destruktiva grupprocesser. En stark ledning som värnar patientintresset är bäst motmedel.
Det är handledaren uppgift att upptäcka om hon/han utnyttjas för att underminera det medicinska och administrativa ledningen. Syftet med handledningen ska vara glasklart och i sista hand är det chefen som har ansvaret för att en så viktig källa till kunskap som bra handledning faktiskt är, används på korrekt sätt. Ihärdiga krav på handledning på en avdelning signalerar otillräckliga baskunskaper och en svag ledning. Saknas tillräckliga baskunskaper blir arbetet, och patienterna, svårare. Då ligger det nära till hands att kräva handledning, en ganska kravlös form av undervisning. Men handledning kan inte ersätta baskunskaper i psykiatri.
Läs artikeln ”Nya Lex Maria kan leda till fler självmord via massmedial suicidal smitta av Herman Holm, överläkare, områdeschef, område psykiatri, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.
Herman Holm problematiserar Lex Maria-anmälningar i samband med självmord.
Holm kritiserar anmälningsplikten som han menar drar till sig ett massmedialt intresse som i sin tur kan leda till självmordssmitta. Han vill hellre se att anmälningar endast sker i de fall när det finns misstanke om att vården har brustit i rutinerna. Ett bedömningsverktyg uppbyggt av ett antal frågor som är tänkt att få en patient att börja tala om eventuella självmordstankar. Frågorna ”klättrar” och blir allt direktare och allvarliga ju längre frågestunden pågår.
Hej!
Artikeln är intressant och Herman Holm har kloka åsikter. På ett sätt blev han ju sannspådd, eftersom självmorden inte minskar i och med införandet av krav på Lex Maria-anmälningar.
Däremot ser jag inte poängen alls med Lex Maria-anmälningar efter självmord i några fall. Vi vet redan nu av det insamlade materialet att det inte finns något samband mellan ”brister i vården” och ”genomfört självmord”.
Det finns brister i vården hos alla psykiatriska patienter men 99,75% av patienterna tar inte livet av sig under ett år. Man har inte hittat några brister som talar för ökad risk för självmord, åtminstone inga som man vågar erkänna (risken ökar ju vid inläggning inom psykiatrin, men det påpekas aldrig vara en brist i vården)
Lex Maria-anmälningar efter självmord tar ansvaret från patienten och lägger det på vården, vilket jag tror ökar risken för självmord i populationen.
Med vänlig hälsning Anders