Föreläsning för distriktsläkare
På torsdag (6/3) ska jag hålla en föreläsning för länets distriktsläkare och de psykosociala resurserna (den terapeutiska kompetensen på vårdcentralerna). Det är min själ på tiden. När specialistpsykiatrin gör en stor förändring om hur man tänker kring vård och behandling så bör naturligtvis vårdgrannar informeras. Vi har ju pratat mycket med kommunerna, som är en av våra vårdgrannar, men vi har inte haft någon direkt kontakt med distriktsläkarna. (Detta är inte mitt fel vill jag tillägga…)
Jag anar att det finns en viss frustration hos vissa av kollegorna inom allmänmedicin, mot de politiska beslut som inneburit förändringar för psykiatrin och att denna frustration kommer att ventileras till viss del under föreläsningen.
– För ca 10 år sedan gjordes den osedvanligt klumpiga uppdelningen av neuropsykiatri och psykiatri som finns i Kronoberg, och som jag tidigare dryftat. Hur ska man som distriktsläkare hålla reda på om en utredningsremiss skall ställas till psykiatrin eller neuropsykiatrin?
– 2008 gjordes en kraftig besparing inom specialistpsykiatrin och ca 100 tjänster försvann. Vuxenpsykiatrin fick samtidigt ett nytt uppdrag där det tydliggjordes att vuxenpsykiatrin inte längre skall ägna sig åt stödkontakter, d.v.s. stödjande samtal med personer som mår dåligt utan att ha en behandlingsbar specialistpsykiatrisk orsak till det. Jag anser att beslutet principiellt är bra, men kan förstå frustrationen när patienter, som länge haft kontakt med psykiatrin, remiteras ut till vårdcentralerna (både från patienterna och distriktsläkarna).
– 2012 slogs allmänpsykiatriska enheten ihop med enhet 24. Detta innebar visserligen ingen besparing, men en förändring av vårdfilosofi, som naturligtvis påverkar vilka remisser som accepteras och inte.
– 2013 lades den fristående psykoterapienheten ner inom psykiatrin och införlivades i allmänpsykiatrin vilket begränsade möjligheterna att få långvariga psykoterapeutiska insatser från specialistpsykiatrin.
– Under 2014 har en sista möjlighet till samtalsbehandling begränsats genom att anslag till terapeutisk behandling via ett privat alternativ, St Lucas-stiftelsen, har försvunnit.
Distriktsläkarna sitter alltså i första linjens psykiatri och skall försöka hjälpa patienter med psykisk ohälsa i ett allt mer begränsat och dessutom svårförståeligt system. Det finns fog för frustration.
Förutom allmänna kommentarer om hur jag har uppfattat att politikerna vill att psykisk ohälsa skall tas omhand i Kronoberg, så tänker jag fokusera på min lilla del av kakan, d.v.s. allmänpsykiatrins roll i den psykiatriska vården.
De budskap jag hoppas kunna beskriva, och som kanske kan minska något på frustrationen, är:
– Att man mår dåligt betyder vanligtvis inte att man är psykiskt sjuk
– Det finns risker att ge behandling till människor som inte lider av sjukdom
– Behandling fungerar bäst om den som ska ta emot behandlingen är motiverad till behandling.
– Behandlingen fungerar bäst om det finns ett tydligt och mätbart mål med behandlingen
– Alkohol är en vanligare orsak till psykisk ohälsa än vad man vanligtvis tror
Jag kommer också att beskriva de diagnoser som bör behandlas inom allmänpsykiatrin, affektiv sjukdom, ätstörningar, sammansatta beteendestörningar (ffa självskadebeteende) och ångesttillstånd.
Samtidigt har jag chansen att prata om mina favoritämnen ansvar, identitet och känsla av sammanhang, och naturligtvis ge min syn på behandling av psykiatriska tillstånd.
Jag hoppas att detta är början till fortsatt god dialog med våra närmaste vårdgrannar inom landstinget, primärvården.
dralbinsson 
Innehållsrikt inlägg!
Primärvården förväntas ta hand om patienter som för några decennier sedan självklart hörde hemma inom specialistvården eftervård, såväl somatiskt som psykiskt sjuka. Vårdtiderna på sjukhus är korta och den sjukhusanknutna polikliniska verksamheten är en bråkdel av vad den tidigare var. Alla specialiteter har stramat upp sina bedömningar och dragit rätt snäva gränser runt det som de betraktar som sitt uppdrag. Följs upp i primärvården är den ständiga slutklämmen i journalanteckningar.
Primärvården är första linjens sjukvård och därmed också första linjens psykiatri. Dit väntas patienterna vända sig i första hand, och vid behov ska de återvända dit efter utredning och behandling inom den specialiserade vården.
Inom den psykiatriska specialistvården har man dock inte alltid så klart för sig vilka utrednings- och behandlingsresurser som finns i primärvården samt vad primärvården i övrigt kan erbjuda de psykiatriska patienterna. Avståndet mellan första linjens psykiatri och specialistpsykiatrin upplevs nog som stort av patienterna men även av primärvården.
För specialistpsykiatrin är läget annorlunda än på till exempel 1980-talet. Man har färre vårdplatser (drygt 18 000 fanns 1986 men färre än 5 000 år 2006 enligt Läkartidningen 6/2007). Sammanslagen och alltmer specialiserade öppenvårdsmottagningar, korta patientkontakter och tidsbegränsade behandlingar har förändrat bilden. Allt detta har gjort att en ganska stor grupp patienter inte länge får plats inom den specialiserade psykiatrin, även sådana som för 20-30 år sedan inte ansågs tillhöra primärvårdens uppdrag.
Inom primärvården tar man i dag hand om många människor med psykiska problem. Dit kommer både patienter med somatisk samsjuklighet och sådana som behöver mer renodlad psykiatrisk behandling. Flera patienter kan tidigare ha varit aktuella inom den specialiserade psykiatrin men remitterats ut för uppföljning när man inte längre tyckt att man kunnat tillföra något från specialistvården. Ibland är det uppenbart att patienten hör hemma i primärvården och det borde inte innebära något problem att länka patienterna dit, men ibland tolkar en stressad distriktsläkare texten i remissen som att man i primärvården ska göra något som specialistvården inte lyckats med. Då beror det oftast på att remissen från psykiatrin haft en oklar frågeställning, varit otydlig eller ofullständig. Ett tydligt uppdrag underlättar naturligtvis mottagandet. Om patienten är väl informerad och vet varför han eller hon remitterats vidare samt vad som är tanken med den nya kontakten, kan distriktsläkaren utföra sitt arbete utan att behöva stå till svars för vad specialistpsykiatrin gjort och inte gjort.
Primärvården sköter alltså många psykiatriska patienter, och all erfarenhet säger också att allmänläkaren är beredd att göra det om uppdraget är tydligt och att man har någon att fråga om råd. Psykiatrin har ofta ett utvecklat samarbete med somatiken för konsultationer. Behovet av somatisk konsultation finns även inom psykiatrisk öppenvård, och då är primärvården en ganska självklar samarbetspartner. Vikten av att skapa ett bra och ömsesidigt samarbete är angeläget. Psykiatrin ska inte bara hänvisa patienterna till primärvården om somatiska problem visat sig utan man ska koppla på helhetssynen och konsultera sin primärvårdskollega med en specifik frågeställning. Det spar tid och resurser och är till gagn för både primärvårdsläkaren och psykiatern men framför allt patienten. Det finns således många skäl att utveckla ett nära och välfungerande samarbete mellan primärvård och psykiatri.
Primärvården är en av psykiatrins viktigaste samarbetspartner, och vill man att samarbetet ska fungera måste man sätta sig ned och diskutera hur man ska nå dit. Så har man också gjort i de flesta landsting, och det har resulterat i att det finns olika lokala samverkansöverenskommelser som är tänkt att reglera samarbetet. Då står vem som ska sköta vad, hur handläggningen av olika tillstånd ska gå till och hur samarbetet ska organiseras. tyvärr verkar det som om dessa överenskommelser inte används som det var tänkt i det praktiska arbetet. ibland tycks de vara för allmänt skrivna och blir därmed otydliga.
Psykatrins resurser har, som nämnts, krympt under de senaste decennierna och även på andra sätt är det en specialitet som ses lite över axeln. Därför måste psykiatrin vara noggranna med hur psykiatrin använder resurserna.
Vissa patienter som söker hos psykiatrin men som hänvisas vidare till primärvården kan vara sådana som visat psykiska symtom på grund av olika stressmoment, såsom kriser, sociala eller ekonomiska problem, men som egentligen inte har någon direkt sjukdom. Där har psykiatrin inte heller så mycket att erbjuda. Det handlar ju inte om någon behandlingsbar psykisk sjukdom eller störning utan en mer normalpsykologisk reaktion på en eller flera påfrestningar. Dessa patienter kan behöva stödsamtal, kanske lära sig avspänning, få behandling för sömnproblem och länkas till andra hjälpfunktioner i samhället, och där kan primärvården vara till hjälp.
Naturligtvis finns det patienter som är psykiskt sköra och tenderar att reagera med omfattande symtom vid stress och då kan behöva specialistpsykiatrins hjälp. För dessa patienter får specialistpsykiatrin och primärvården diskutera arbetsfördelningen.
Primärvården och psykiatrin har många gemensamma problem och arbetar under liknande villkor: båda har högt patienttryck, begränsade resurser samt bemanningssvårigheter, och är inte någon högprioriterad specialitet. Kanske borde både primärvården och psykiatrin jobba lite extra för att hitta samarbetsformer emellan som leder till att primärvården och psykiatrin i alla fall inte ödslar så mycket kraft på att gräla på varandra. Finns det problem? Lyft upp det även till chefsnivå, oavsett om det är organisationsproblem eller särskilda patientärenden, och viktigt att de enskilda doktorerna jobba på med det de ska göra.