Generell suicidprevention

Föreläsningen, för länets distriktsläkare, i torsdags (6/3) gick bra. Intressanta frågor från intressanta kollegor. Hoppas detta är starten på förbättrad kommunikation mellan våra specialiteter.

En fråga dök upp, som jag får emellanåt, och som är något svår att förklara svaret på. Jag hävdar att suicidriskbedömning på individnivå inte är möjligt att göra (jag hävdar detta eftersom det är bevisat att det inte går att göra, och socialstyrelsen håller med mig om detta). Frågan rörde dock det faktum att det finns många andra sjukdomstillstånd där vi läkare inte kan bedöma risker på individnivå, men vi behandlar riskgrupper för att undvika för tidig död på individnivå. Varför kan vi inte tänka på samma sätt när det gäller suicid? Frågan är helt adekvat.

Jämförelsen som ofta kommer upp är för tidig död i hjärtsjukdom. Som läkare kan vi inte förutspå vilken individ som kommer att drabbas av hjärtinfarkt och när detta kommer att inträffa, men vi känner till riskfaktorerna och vi kan behandla eller ge livsstilsråd till alla patienter med riskfaktorer och på så sätt minska risken för undvikbar död.
Riskfaktorerana för hjärt-kärl sjukdom är (eller rättare: var för 10 år sedan när jag arbetade med ämnet):

– Ärftlighet, går inte att behandla bort, men vi kan vara extra noga ned att behandla övriga riskfaktorer hos dessa patienter
– Rökning, råd om rökavvänjning
– Högt blodtryck, läkemedel och råd om livsstil
– Diabetes, läkemedel och råd om livsstil
– Bukfetma, råd om livsstil

Det finns en tydlig koppling mellan riskfaktorerna och hjärt-kärlsjukdom. Vi vet att behandling ger minskad risk för död. Vi har inga allvarliga bieffekter av att ge behandling eller livsstilsråd.

När det gäller död i suicid ser sambanden annorlunda ut. För det första är riskfaktorerna för suicid inta alls lika starkt kopplade till för tidig död. Vi har mest retrospektiva studier att gå på, d.v.s. vi utgår från de som har avlidit, i suicid, och tittat på vilka faktorer (ålder, kön, missbruk…) som var vanliga hos den gruppen. Det är ont om prospektiva studier.

Riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger dramatisk ökad risk för död, i motsats till riskfaktorerna för suicid.
Ca 20% av svenskarna röker. Ca 50% av rökare kommer att dö en för tidig död p.g.a. sin rökning (och förlorar i snitt ca 10 år av sina liv).
Ca 45% av svenska kvinnor kommer någon gång i livet att drabbas av depression. Mindre än 1% av svenska kvinnor kommer att ta sitt liv.

Behandling av riskfaktorerna för hjärtinfarkt ger påtagligt minskad risk för död, i motsats till behandling av riskfaktorerna för suicid.
Vi vet att om en rökare slutar att röka så minskar risken för tidig död. Om vi behandlar en depression så vet vi inte om vi påverkar suicidrisken över huvud taget. Undantaget här är litiumbehandling (där evidensen faktiskt antyder att det finns en suicidminskande effekt), och då kommer nästa problem: Skall vi behandla 45% av kvinnorna i Sverige med Litium, livslångt, för att kanske förhindra ett antal suicid? Vi vet inte heller om Litium skulle ha den effekten vid massbehandling?

Men vi vet att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och tidig död i suicid, prospektiva studier finns. Bör vi inte behandla depressioner, bipolär sjukdom, psykossjukdom och alkoholberoende ändå?
Självklart ska vi behandla dessa sjukdomar, men vi ska behandla dem primärt för att de orsakar ett lidande och en funktionsnedsättning för den enskilde individen, inte för att de är en riskfaktor för suicid. OM den psykiska sjukdomen är en riskfaktor för suicid och OM behandling av den psykiska sjukdomen minskar risken för suicid, så blir ju resultatet ändå det samma. Vi får färre suicid, oavsett om detta var vår avsikt eller inte.

En annan skillnad mellan hjärtdöd och suicid är patientens egenansvar. Vid hjärtdöd agerar inte patienten själv för att utlösa hjärtinfarkten. Patienten har visserligen tidigare haft valet att påverka sina riskfaktorer med livsstilsförändringar och att följa erbjuden läkemedelsbehandling, men då hjärtinfarkten inträffar så är detta inget patienten kan styra. Den suicidnära patienten har valet, att söka hjälp eller inte söka hjälp, även om beslutsförmågan tyvärr ofta grumlas av en bakomliggande psykisk sjukdom. (Ytterligare en vinst med att behandla den psykiatriska grundsjukdomen. Det förbättrar patientens förmåga att fatta ett bra beslut)

När vi massbehandlar riskfaktorer för hjärtsjukdom så är vi medvetna om riskerna med bieffekter och vi har studerat dessa. Vi vet att vinsterna med behandling är större än riskerna. Vi har inte studerat detta när det gäller massbehandling av riskfaktorerna för suicid. Vi känner till att inläggning och utskrivning från avdelning är utlösande faktorer för suicid men socialstyrelsen vill att vi bortser från de riskerna. Vi känner till riskerna med hospitalisering och kränkning av patienter, vid f.f.a. tvångsvård, men detta påverkar inte vår handläggning. Det finns risker med samtalsbehandling också: minskad autonomi, patientidentiteten/att man är farlig för sig själv, att man inte kan ta ansvar för sina handlingar för att man är psykiskt sjuk…, även om detta inte är välstuderat.

Massbehandling av riskfaktorerna vid suicidalitet kommer alltså inte att få samma effekt som massbehandling av riskfaktorerna för hjärtsjukdom.

Suicidriskbedömning på individnivå är fortfarande inte möjligt att göra. Suicidriskbedömning på gruppnivå är onödigt, då vi inte har någon insats som minskar suicidrisken och där alla insatser har oönskade, potentiellt farliga bieffekter.

Vi måste hitta en annan lösning för att få ner suicidtalen.