Manipulation

Det här inlägget är inte färdigtänkt. Det kommer att behövas mer funderingar.
Det handlar inte om standardpatienten. Det här är överkurs i vårdkunskap.

Läs gärna inlägget om den antisociale patienten 2014-01-25.

Det kommer emellanåt upp problemet med manipulativa patienter. Dessa orsakar en stor frustration i hela vården och kostar onödiga pengar och orsakar extraarbete framför allt för läkaren. Med manipulation inom vården brukar vi mena: en patient som förstärker sina egna symtom i syfte att uppnå en åtgärd, som inte är medicinskt adekvat.

Patientgrupper som ofta anses manipulera är t.ex:

Självdestruktiva patienter – vars önskemål ofta kan vara inläggning (eller att stanna kvar) på vårdavdelning

Missbrukare – vars önskemål kan vara beroendeframkallande läkemedel

Asylsökande – vars önskemål kan vara intyg om psykisk sjukdom i hopp om att öka chanserna för uppehållstillstånd

Neurotiker med somatiska symtom – vars önskemål kan vara olika kroppsliga undersökningar.

Förutom att kalla patienter manipulativa och sitta och gnälla om det, finns det något konstruktivt vården kan göra för att komma förbi detta och faktiskt hjälpa patienten?
Först tror jag att vi måste ha en förståelse för, eller en förklaringsmodell till, varför manipulationen uppstår:

– Alla människor försöker lösa sina problem på bästa sätt efter egen förmåga. (DBT:arna uttrycker detta bättre men jag menar samma sak…) Patientens mål är inte att ställa till problem för vården eller behandlande läkare. Patienten har ett problem, ofta bestående av svår ångest, av sådan dignitet att patienten upplever att den måste få snabb och kraftfull hjälp. Patienten har ofta inte heller full insikt i vilken hjälp som finns att få och vad som skulle vara adekvat.

– Vården är organiserad på ett sådant sätt att den i vissa fall uppmanar till manipulation. Vården har en uppsjö av insatser med snabb, om än tillfällig, ångestlindrande karaktär (Beroendeframkallande läkemedel, stödsamtal, sjukskrivning, inläggning, intyg, somatiska och psykiatriska utredningar…). Den som vanligtvis beslutar om åtgärder är läkaren som, i detta sammanhang, lätt blir en väktare av de begränsade resurser som vården har.

Patienten vill inte manipulera, patienten vill ha hjälp. Läkaren vill inte vara en väktare, läkaren vill hjälpa. Där uppstår en konflikt, och denna går oftast att komma förbi. Följande strategier kan vara värda att prova då vårdarbetet kör fast för att man upplever att patienten manipulerar:

– Pedagogiken: Förvånansvärt många problem löses genom att prata med patienten och utbilda denne om vårdens möjligheter, vad behandlingar leder till och vad olika utredningar faktiskt kan visa.
Ibland kan det behövas ren social pedagogik. D.v.s. man förklarar för patienten hur dess uppträdande kommer att tolkas av olika behandlare.

– Tydligt Vårdpaket/Vårdkontrakt: Patienten erbjuds ett vårdpaket som patient och läkare gemensamt kommer överrens om. Paketet innehåller de bitarna som patienten känner att den önskar och de bitar som läkaren upplever är adekvata för vården.
Ex 1: Drogtester + KBT. Patienten erhåller KBT behandling som den önskar mot att den håller sig drogfri, som läkaren önskar. Om patienten lämnar positiva drogtester avbryts behandlingen.
Ex 2: Inneliggande vård och skadefrihet. Den självdestruktive erbjuds inneliggande vård mot att den lovar vara skadefri inneliggande. Om patienten skadar sig skrivs den ut.
Det är viktigt att vården bryter sin del av avtalet om patienten bryter sin del av avtalet (annars var ju avtalet meningslöst från början). I normalfallet bör man dock, från vårdens sida, vara öppen för att diskutera ett nytt vårdpaket om patienten vill.

– Konfrontation: Detta är en mycket rak form av kommunikation där man förklarar för patienten vad man själv tror är orsaken till patientens beteende och även förklarar hur man kommer att agera framöver på grund av vad man tror. Man behöver inte bevisa sin misstanke (det är ingen rättegång) men man skall motivera den.
Ex: ”Jag tror att du överdriver ditt psykiska illabefinnande för att få mer insatser av vården. Jag vill att du slutar med detta och beskriver dina önskemål så jag förstår dem. I annat fall avslutar vi vårdinsatserna.

– Kliniköverskridande vårdpaket: Detta är en kombination av konfrontationen och det tydliga vårdpaketet, men där flera kliniker är inblandade. Det krävs en rejäl samordning för att erbjuda patienten adekvat vård och samtidigt förhindra onödigt vårdsökande. Detta kan även innebära inskränkningar i patientens möjligheter att söka akut vård.

– Rutinbundenhet: Man upprättar en rutin, antingen generell för hela patientgruppen, eller individuell för den enskilde patienten. Rutinen styr agerandet vid vårdkontakter oavsett vilka symtom som framkommer.
Ex 1: ”Inga recept på beroendeframkallande läkemedel skrivs från akutmottagningen!”

– Totalt patientstyrd vård – Man överlämnar helt enkelt alla behandlingsbeslut till patienten. Man utbildar patienten i vilka utredningar och insatser som finns och låter patienten välja och vraka. Patienten får tillgång till samma resurser som läkaren har och kan ordinera vad den vill till sig själv. Läkaren har en rådgivande roll men skall naturligtvis stoppa behandlingar eller utredningar som är direkt skadliga för patienten.
Detta går emot allt vad vi lärt oss och känslan blir att detta kommer att resultera i en ostoppbar våg av inadekvata insatser. Märkligt nog blir det oftast tvärtom. Patienten önskar ett antal insatser initialt, men förstår efter en tid vårdens begränsningar och hittar så småningom balansen i livet.

Kollegor som hör dessa resonemang brukar anse att detta låter oetiskt. Att patienten inte alltid får en bedömning, att den hindras att söka vård eller att den får tillgång till resurser som andra hade behövt bättre.
Jag menar att det är mer oetiskt att vården skapar patienter som ser sig tvingade att manipulera för att få hjälp, och att vi i vissa unika fall måste pröva andra vägar för att kunna kommunicera med patienten.

Den röda tråden i alla ovanstående strategier är att man förstärker patientens eget ansvar för sin behandling. Man betraktar på olika sätt patienten som en ansvarstagande medborgare och min erfarenhet säger att nästan alla patienter tar det ansvar som den får.

…och om patienten slutar manipulera när den får eget ansvar, var den då manipulativ från början?