Stabilitet i organisationen
I torsdags hade jag föreläsning för kollegorna på kliniken. Ämnet var allmänpsykiatrin och hur denna enhet fungerar och är tänkt att fungera framöver. Några minuter av föreläsningen berörde vårdfilosofin som jag presenterat här tidigare.
Den första punkten i vårdfilosofin handlar om ansvar och rubriken är: ”En människa har alltid ansvar för sina egna handlingar”, och de flesta åsikter i diskussionen efteråt rörde den kantiga formuleringen.
Alla som har arbetat i psykiatri eller läst psykiatri vet att alla människor inte alltid kan ta ansvar för sina egna handlingar. Det finns psykiatriska tillstånd som psykotiska tillstånd, grav demens, förståndshandikapp och autism, där patienten faktiskt inte kan ta fullt ansvar för sig själv.
Frågan har också kommit upp i de återkommande möten vi har kring vårdfilosofin inom enheten; varför är formuleringarna så kantiga och entydiga? Varför kan de inte mjukas upp lite? Varför är inte rubriken ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar”
Jag har två skäl till att behålla formuleringen just så kantig som den är:
1. Samhällets juridiska system anser att det är på det viset. Allt vi gör, åtminstone som vuxna människor, får vi också ta ansvar för. Om vi går till frisören, skaffar en tatuering, röstar på något politiskt parti, har frivilligt oskyddat sex, gifter oss, skiljer oss, dricker alkohol, utövar kriminalitet eller gör något annat som kan få långtgående konsekvenser, så menar samhället att vi är ansvariga för våra handlingar. Frisören betalar inte tillbaka och sätter fast håret igen för att vi var psykiskt instabila när vi klippte håret. Valapparaten accepterar inte att vi förklarar att vi råkade rösta på fel parti och att vi vill ändra vår röst för att vi mådde dåligt på valdagen. Begår vi kriminalitet så döms vi för brottet, oavsett hur psykiskt instabila vi var vid tillfället. (Därefter blir vi inte straffade utan överlämnade till den rättspsykiatriska vården, vilket inte ska ses som ett straff men ändå är en konsekvens av våra handlingar)
Om psykiatrin utmålar sig som en frizon från ansvar, så lurar vi våra patienter.
2. En chef/ledare ska stå för sitt ord. Jag är ingen chef. Jag har inget personalansvar. Däremot har jag en ledningsfunktion i egenskap av medicinskt ledningsansvarig. Jag har svårt för otydlighet och dubbla budskap i ledarskapet. Otydligt formulerade mål/principer skapar en väg för ledaren att slippa undan ansvar. En variant av detta är kombinationen av rigida rutiner och otillräckliga resurser.
När en femårig flicka blir knivmördad i Karlstad av en nyutskriven psykiatrisk patient, för tiotalet år sedan, så finns det ingen politiker som går ut och förklarar att de strax innan har lagt ner ett antal psykiatriska vårdplatser. När en ensam, kvinnlig väktare blir ihjälslagen av en häktad man finns det ingen i ledningen som går ut och förklarar att resurserna inte räckte för den dubbla bemanningen man hade rutiner för.
Om formuleringen i vårdfilosofin skulle vara: ”De flesta människor kan oftast ta ansvar för många av sina handlingar” så ger det mig som ledare en möjlighet att smita från mitt ansvar. Om ett självmord inträffar (det som vi alla är mest oroliga för) så kommer formuleringen alltid att lägga skulden på medarbetaren. Medarbetaren borde i just detta fall ha insett att just denna patient vid just detta tillfälle inte kunde ta ansvar för sig själv. Som ledare ska jag inte ha en sådan möjlighet att skjuta skulden på en medarbetare.
Otydlighet i ledarskapet leder till osäkerhet i behandlarledet vilket i sin tur leder till sämre vård för patienterna.
Därför har jag en överdrivet fyrkantig formulering i vårdfilosofin.
dralbinsson 
Intressant inlägg!
Du skriver ”I torsdags hade jag föreläsning för kollegorna på kliniken. Ämnet var allmänpsykiatrin och hur denna enhet fungerar och är tänkt att fungera framöver”. /…/ ”Frågan har också kommit upp i de återkommande möten vi har kring vårdfilosofin inom enheten; varför är formuleringarna så kantiga och entydiga?”. I psykiatrin fattas beslut gemensamt, utifrån team-modellen. Läkare fattar beslut som först därefter recenseras, debatteras, modifieras för att sedan under ideala omständigheter genomföras. I andra länder läkaren tar beslut om vad som är viktigast att göra och alla andra väntar på att gå vidare. Även inom kroppssjukvård har man märkt att läkaren beslutar om vad som är viktigast att göra. Det betyder att de som eventuellt har haft en avvikande mening måste underordna sig detta beslut och verka i dess anda. I psykiatrin kan det krocka med vårdkulturen.
Ordet team har en angenäm klang; alla hjälp åt, ingen sitter på sina höga hästar, beslut tar längre tid men är alla med på tåget så resultatet blir bättre. Teamarbetet bygger på att var och en behärskar sitt eget kunskapsområde och är nyfiken på vad andra kan. Det är nödvändigt för att det ska bli öppna och sakliga diskussioner där synpunkter bryts utan att det blir personligt. Men när medarbetare är osäker på sig själv och sin kunskap är det svårt att ha öppna och sakliga diskussioner.
Framgångsrikt teamarbete sätter alltså patienten i fokus, inte de enskilda team-medlemmarnas uppfattning om sig själv och andra. Då uppstår sammanhållning, samhörighet, en kreativ arbetsmiljö där nya, spännande lösningar på problem kommer fram. Det blir effektivt, som ett samarbete i ett framgångsrikt fotbollslag. Det gemensamma målet, att laget ska vinna, är överordnat alla andra mål. Under match håller man sig till sin roll och konkurrerar inte med lagkamraterna. Det gör däremot knattelagsspelarna. De rusar alla mot bollen var den än är. De har ännu inte lärt sig konsten att underkasta sig en strategi, en uppgjort arbetsfördelning, med en lagledare. En samlande ord för detta är disciplin som är det kitt som håller ihop ett team. Genom teamarbetet blir patientens problem belysta från olika håll och man får en mer nyanserad bild av patientens symtom och livssituation. En diskussion i ett patientärende eller arbetsstrategi avslutas med beslut som läkaren är ansvarig för. Det betyder att de som eventuellt har haft en avvikande mening måste underordna sig detta beslut och verka i dess anda.
Teamarbetet är alltså ett vinnande kort om medarbetarna har ett bra kunskapsövertag, har ett professionellt självförtroende, kan underkasta sig en gemensam arbetslinje och respektera läkarens ansvarsställning som den uttrycks i författningar och regelverk. Om inte detta fungerar får teammöten en motsatt, negativ effekt på vården. Då bjuds särintressen en generös arena för att splittra och motarbeta formella och effektiva beslutsprocesser. En stark och tydlig ledning gör skillnaden.
Du skriver ”Om psykiatrin utmålar sig som en frizon från ansvar, så lurar vi våra patienter.” Jag anser att man inte kan förvänta sig att en människa/patient ska gå in i en psykiatrisk behandling helt i blindo. Därför behöver behandlaren ge en tydlig och tillräckligt ingående information om behandlingsstrategin/arbetssätt och patientens ansvar i behandlingsarbetet. Både behandlarens och patientens förpliktelser och ansvar i behandlingssituationen måste framgå tydligt redan i början av kontakten. Det ska innefatta bland annat vad generellt förväntas av båda samt konkreta överenskommelser kring de yttre ramarna för kontakten. Hela upplägget av psykiatrisk behandling ska kräva av patienterna att reflekterar över vad de behöver göra för att förändra situationen till det bättre, och framför allt; vad de själva kan göra och förändra.
Psykiatriskbehandling ska även ha som mål att öka patienternas medvetenhet om att vi lever tillsammans med andra och att vi har ett ansvar också för ”den andre”, för de människor som finns i våra liv. Ansvaret för det egna handlandet gentemot andra omfattar inte enbart de nära relationerna, utan också det egna uppträdandet i all samvaro med andra; på arbetsplatsen/sysselsättning, på fritiden och överallt där man träffar människor, kända och okända.
Större självkännedom går oftast hand i hand med insikten om den egna delaktigheten i allt som har ägt rum i det förflutna och allt som sker i nuet inom det egna livets ramar. Att man själv bidrar till alla händelser innebär också att man har ett ansvar för det som händer, och vidare, att man har möjlighet att påverka och förändra. Insikten om det egna ansvaret kan både vara smärtsam och skärmmande, men den öppnar samtidigt vägen till verkliga förändringar av det egna beteendet och av olika livsomständigheter.
Jag anser att en ansvarstagande människa inser också att hon/han ingår i ett större sammanhang och tar därför ansvar för att andra ska må bra och relationerna fungerar. En viktig faktor här utgörs av en icke värderande människosyn, där man ser sig själv och den andra som jämlikar, och där den andra därför blir lika betydelsefull som man själv. Av detta följer att andra behandlas med inlevelse och respekt. Insikten om de egna bristerna och begränsningarna gör dessutom att den människan möter andra med överseende och tolerans. En öppen inställning till livet gör vidare att olikheter inte betraktas som hinder utan som en naturlig del av den mänskliga samvaron. En ansvarstagande människa tillåter inte heller att andra behandlar henne/honom illa, utifrån medvetenheten om sitt ansvar i förhållande till sig själv. Därigenom markerar hon/han sitt eget värde och sin värdighet, väl medveten om det faktum att det hon/han själv värnar kommer heller inte värnas av andra.
Jag anser att människan har även ansvar för de känslor som styr hennes/hans inre liv och handlande; därför ska man sträva efter att släppa hat och bitterhet. Efter svåra upplevelser, destruktiva eller traumatiska händelser, övergrepp eller förluster, krävs det emellertid verkligt mod och mognad att inte tillåta att hata, hämndlystnaden eller en önskan om att äntligen få upprättelse får styra det egna livet. Det förutsätter att man inser att priset för att ge sådana känslor utrymme bara leder till nya dysfunktionella relationer, med nya svek och besvikelser, vilka leder till fortsatt lidande.