Neuropsykatriska utredningar
Det finns en utredningshets inom psykiatrin, åtminstone i Kronoberg, men jag tror även att samma läge råder över hela landet.
I Kronoberg har vi nyligen haft nyheter om en man som tar en överdos då han står i utredningskö. BUP har fått flera tidningsrubriker för att de inte sköter sina utredningsköer. Lokala politiker önskar åtgärder för att minska utredningsköerna.
Vad handlar detta om?
För 20 år sedan var de neuropsykiatriska diagnoserna (Autism, Asperger, ADHD, ADD, DAMP) närmast okända. Istället ställde vuxenpsykiatrin personlighetsstörningsdiagnoser för att beskriva avvikande beteenden. Problemet med personlighetsstörningsdiagnoserna var att de sällan ledde till någonting positivt för patienten. Mångåriga, verkningslösa psykoterapier eller ett allmänt suckande från vårdapparaten att patientgruppen inte betedde sig som vårdapparaten önskade.
Med de neuropsykiatriska diagnoserna fick psykiatrin ett verktyg att faktiskt göra nytta för dessa patientgrupper. Det finns läkemedel som faktiskt fungerar för ADHD och ADD, och det finns pedagogiska insatser och stödinsatser som gör livet enklare för de med autismspektrumdiagnoser. Sedan dess har en flodvåg av nydiagnostiserade, neuropsykiatriska patienter tillkommit.
Hur många procent av befolkningen som faktiskt bör diagnostiseras med dessa diagnoser har diskuterats, men de siffror jag oftast hör idag är att ca 5% av befolkningen lider av ADHD och ca 1% av befolkningen har en Autismspektrumdiagnos. Dessutom finns en överlappning. Ca hälften av de med autismspektrumdiagnos har även en ADHD-diagnos
Jag är själv troende på nyttan av neuropsykiatrisk diagnostik. Jag har sett en mängd patienter förbättras och få fullt fungerande liv efter att diagnos har ställts och rätt insatser har inletts. Jag tror dock inte att utredningshets är lösningen på alla problem.
Att ställa en neuropsykiatrisk diagnos är inte särskilt svårt eller tidskrävande i normalfallet.
1. Anamnes att patienten har livslånga svårigheter av neuropsykiatrisk karaktär
2. Anamnes från någon anhörig som sett patienten som liten (ofta en förälder) som kan bekräfta anamnesen
3. Konstaterande att patienten inte lider av förståndshandikapp. (I praktiken: avklarad grundskola)
4. Konstaterande att störningen orsakar funktionsnedsättning i relationer eller sysselsättning
5. Uteslutande av annan orsak som bättre förklarar patientens funktionsnedsättning
Det går att göra på ett eller två samtal, för den erfarne klinikern.
Som en illustration av träffsäkerheten kan nämnas att: Av de remisser som gått från vuxenpsykiatrin till NP-enheten i Kronoberg så fastslås neuropsykiatrisk diagnos i 98-99% av fallen. D.v.s. nästan alla patienter, där läkaren misstänker neuropsykiatrisk diagnos, får en neuropsykiatrisk diagnos efter utredning.
Då kommer naturligtvis frågan; varför ska patienten vänta två år på sin utredning och sedan utredas under ca 40 arbetstimmar, när det ändå är nästan säkert att den misstänkta diagnosen kommer att ställas?
Det finns inget bra svar på detta. Det är onödig väntan och onödigt lång utredning!
Man kan också ifrågasätta den arbetsterapeutiska delen i utredningen. De funktionsnedsättningar patienten har före läkemedelsbehandling, är sällan desamma som patienten har efter att behandlingen har nått rätt nivå. Den arbetsterapeutiska utredningen bör alltså inte ske i diagnostiskt syfte utan när diagnos är satt och läkemedelsbehandlingen är stabil (inte för att utredningen är onödig, men för att resurserna är begränsade och bör prioriteras där de gör bäst nytta)
Hur avgörande är det då att få diagnosen? Det beror naturligtvis på vilka insatser det ska leda till. Behandlingen av neuropsykiatriska tillstånd är följande:
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel
5. Centralstimulerande läkemedel (vid ADHD, det finns ingen läkemedelsbehandling mot autismspektrumstörning)
Alla punkterna 1-4 går att tillgodose utan att någon neuropsykiatrisk diagnos har fastställts. Det är viktiga punkter för alla patienter (eller egentligen för alla människor, oavsett om vi har diagnos eller inte).
Det finns ytterligare ett par fördelar med att få en neuropsykiatrisk diagnos fastställd:
– Autismspektrumtillstånd ger möjlighet att få kommunala insatser via LSS-lagen, vilket ger lite mer insatser än de insatser som alla funktionsnedsatta har rätt till via SoL-lagen.
– För många patienter blir diagnosen också en förklaring att luta sig mot. Varför har livet inte fungerat för mig när andra verkar klara det? Patienten upplever sig mindre skuldbelagd och för vissa har detta en närmast botande effekt. (Tyvärr finns det också vissa patienter som använder sin diagnos som dålig ursäkt: ”Jag knarkar för jag har ADHD, jag kan inte hjälpa det, det är diagnosens fel…”)
Huvudorsaken till att ställa en ADHD-diagnos är alltså att detta ger tillgång till centralstimulerande läkemedel.
Hur bra är då dessa läkemedel?
När de fungerar som det är tänkt är centralstimulerande läkemedel fantastiska! De kan vara helt livsavgörande för en patient, om livet skall vara en lång rad misslyckanden eller om livet skall vara helt fungerande.
Tyvärr är det bara ca 25% av patienterna, med ADHD, som har nytta av dessa läkemedel. Övriga har ingen nytta, fel nytta eller för mycket biverkningar. (med ”fel nytta” menar jag att patienten får en drogeffekt/ett lyckorus som den själv upplever positivt, men som inte leder till bättre funktion utan bara till önskemål om högre läkemedelsdoser)
Om vi räknar på Kronoberg så finns det alltså ca 8.000 vuxna kronobergare som uppfyller kriterierna för ADHD, varav ca 2.000 skulle kunna ha nytta av neuropsykiatrisk utredning med efterföljande medicinering. Detta innebär också att ca 6.000 kronobergare ska stå i flera års kö, för att göra en 40-timmars utredning utan att ha några livsavgörande fördelar av det utredningen eventuellt visar. Här finns alltså ett resursproblem och ett prioriteringsproblem.
Hur ska vi då agera från psykiatrins sida för att få någon rätsida på detta?
1. Till att börja med kan vi inte ha två olika utredningsspår i ett så litet landsting som Kronoberg. NP-enheten och vuxenpsykiatrin måste slås ihop.
2. Det bör finnas en allmän kompetenshöjning gällande neuropsykiatri hos diagnossättare (läkare och psykologer) inom psykiatrin.
3. Alla yrkeskategorier inom psykiatrin skall ha ett större fokus på målstyrda, funktionshöjande insatser för patienten (istället för omvårdande/bärande insatser)
4. Vikten av uppföljning av insatta åtgärder måste framhållas. Drogfrihet och ökad funktion är ett krav för att behandling med centralstimulantia skall fortsätta.
5. Kortare utredningar då frågeställningen är tydlig. Ibland är diagnosen uppenbar redan vid första läkarbesöket. Varför då vänta två år för utredning?
6. Spara de långa, gedigna utredningarna till de mest svårdiagnostiserade fallen.
Arbetar vi på detta sätt så bör vi kunna rikta resurserna där de bäst behövs och vi kan undvika långa köer, men ändå ge fullt adekvata insatser.
Sedan måste man komma ihåg att det oftast är samhället, som det ser ut idag, som skapar behovet av neuropsykiatriska diagnoser. De viktigaste insatserna för att undanröja de handikapp som neuropsykiatriska funktionshinder skapar är minskat droganvändande och fler arbeten till unga.
Med ökad ungdomsarbetslöshet kan vi utreda neuropsykiatri i oändlighet, utan att det påverkar funktionsnivån och livskvaliteten hos den enskilde individen.
dralbinsson 
Mycket intressant inlägg!
Jag tolkar att med uttrycket neuropsykiatriska tillstånd klumpar man ihop adhd och aspergers syndrom med övriga autismspektrumtillstånd och psykisk utvecklingsstörning. Det är inte något särskilt exakt uttryck eftersom alla psykiska tillstånd är neuropsykiatriska. De har en neuronal grund och ger psykiska uttryck i form av påverkat själsliv och lidande. Gemensamt för tillståndet är att de alla är utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar. De blir oftast märkbara redan i barndomen och finns kvar i vuxen ålder, även om deras yttringar då kan skilja sig en hel del från symtomen i barndomen.
Förr var den här sortens funktionsnedsättningar troligen inte så synliga. Skolgång, arbetsmarknad och samhället i stort såg annorlunda ut, och det var kanske lättare att hitta ett arbete som man kunde sköta även om tillståndet gav svårigheter. Kraven på människan har förändrats. Okvalificerade yrken är sällsynta, och man måste vara välfungerande på många plan för att klara av t ex. skolgången i en skola som mer bygger på elevernas egen organisationsförmåga och motivation än på det som läraren förmedlar från katedern.
Förr fanns till exempel barn som var ”ordblinda”, svaga, som inte hade läshuvud eller var oroliga, och de klumpades ihop i ”obs-klasser”. Detta var troligen uttryck för det vi nu sammanfattar under neuropsykiatriska tillstånd. Mbd – barn började uppmärksammas i skolhälsovården under 1970- talet, men adhd som diagnos infördes först i slutet av 1980- talet.
Från att ha varit tillstånd som diagnostiserats främst hos barn och unga, är det i dag välkänt att tillstånden även finns hos vuxna men att uttrycken där kan vara annorlunda och delvis döljas bakom samsjuklighet eller inlärda kompensatoriska mekanismer. Många har i vuxen ålder lärt sig leva med sina tillkortakommanden och undvika sådant som skapar svårigheter samt hittat strukturer och hjälpmedel som underlättar.
Jag tolkar alltså att för många blir problemen mindre med åren även om risken för sociala haverier kan vara hög om inget görs. Man rår inte för att man har adhd och till exempel små barn kan inte ta ansvar för sitt beteende. Det kan leda till stora problem med kamrater och i skolarbetet. De kan uppfattas som lata eftersom de inte kan koncentrera sig, som trotsiga för att de inte lyder tillsägelser som de inte kan komma ihåg, som ouppfostrade och gränslösa eftersom de inte kan sitta stilla, som empatilösa eftersom de inte verkar intresserade av att lyssna, ta hänsyn och lära av andra etc. En del har dessutom tilläggshandikapp i form av läs- och skrivsvårigheter, dyslexi. Jag uppfattar att adhd inte är kopplat till intelligens.
Människor med autismspektrumtillstånd kan ha problem med att kommunicera och uttrycka oro och obehag, vilket kan göra det till exempel svårt att överhuvudtaget genomföra en läkarundersökning. Min erfarenhet är att skapa en trygg och odramatisk situation och att för patienten välkända personer medverkar är viktigt, liksom att man i görligaste mån förklarar vad man tänker göra och varför. För patienter som bor på gruppboende är det bra om man i förväg försöker knyta kontakt och gör sig bekant genom hembesök.
Eftersom det är långvariga tillstånd kan de med fördel, efter utredning och insättande av eventuell behandling, fortsätta som patienter i primärvården som ju oftast sköter deras övriga sjuklighet. Jag tänker här på att det inte är diagnosen i sig som styr sjukvårdsbehovet utan hur den påverkar funktionen och om den skapar lidande.
Undantag finns förstås, t ex. barn och vuxna som medicinerar med centralstimulantia. Jag uppfattat att de ska då alltid behandlas inom specialistpsykiatri. Min erfarenhet är att bbland är också många andra vårdgivare och myndigheter inkopplade, och det finns behov av samordning av vårdinsatserna där primärvården har en central uppgift för att se till att alla arbetar efter samma plan. För många tillstånd med långvarig funktionsnedsättning har man prövat att ha en särskild samordnare, som har just uppgiften att vara patientens ombud i kontakten med olika vårdgivarna.
Jag delar din uppfattning om att här finns ett resursproblem och ett prioriteringsproblem. Ekonomiska faktorer, speciellt sådana som direkt påverkar den enskilda läkaren, är de som har starkast påverkande effekt. Hur vård fördelas på kliniknivå är i stor utsträckning en etisk fråga. Som grundläggande värderingar finns att vård ska fördelas på ett rättvist sätt och vara tillgänglig för alla medborgare. En annan grundläggande princip är att vården ska fördelas efter behovet av vård.
Det är landstingens ansvar att förbättra situationen. Landstingen behöver anstränga sig extra på det här området så att varje enskild person får bästa möjliga vård så tidigt som möjligt. Jag anser det finns tydliga skäl för landstingen att säkerställa att barn/ unga/vuxna personer får bästa möjliga vård. Till exempel den bild som ett barn med svår, odiagnosticerad adhd får av sig själv riskerar att bli sorgsen. Det känner sig ofta dumt, konstigt, som en börda för andra. Vad ser en sådan ung människa i sin framtid? Hur påverkar det viljan att anpassa sig, lusten att vara snäll, ambitionerna? Vad blir målbilden?
Jag instämmer helt att ni inte kan ha två olika utredningsspår i ett så litet landsting. Np-enheten och vuxenpsykiatrin måste slås ihop. Att skapa vårdkedjor som patienten kan gå fram och tillbaka i och därmed vila tryggt, är inte lönt att tänka på. Allmänheten har rätt att förvänta sig god psykiatrisk vård på samma sätt som allmänheten utgår från att barnsjukvård och cancervård är av hög kvalitet. För att uppfylla samhällsuppdrag krävs att psykiatrin som medicinsk verksamhet ska ha möjlighet att utforma verksamheten utifrån uppdragen och patienternas behov. Psykiatrins inriktning och utformning bör styras även av psykiatrikerna/experterna. Det är en expertfråga. Även ledningen måste i ökade utsträckning ta ansvar för formerna och innehållet i psykiatriskt utvecklingsarbete.
Hej!
Jag läste ganska nyligen en forskarrapport som fastslår att Borderline personlighetsstörning eller Emotionellt instabil personlighetsstörning (om man föredrar ICD), i själva verket är en neuropsykiatrisk störning.
En länk: https://www.mdedge.com/psychiatry/article/81185/personality-disorders/borderline-personality-disorder-heritable-brain
Även om detta är ett faktum, skulle man verkligen tjäna något på att klassa om störningen? För även om man skulle klassa Borderline som en NPF, så kvarstår ju också faktum om att det även är en personlighetsstörning. Vad anser du?
Vad anser du förresten om att man numera inom vården kallar personlighetsstörningar för personlighetssyndrom? Själv har jag kommit till slutsats att det bara är dumt och lite typiskt svenskt att ändra namn så fort något stigmatiseras eller missbrukas. Namnet personlighetsstörning är förvisso stigmatiserat men att försöka förmildra diagnosen är också fel eftersom det är ett oerhört allvarligt och svårbehandlad tillstånd. Det är ju genom information man måste komma runt en stigmatisering. Information om hur olika en personlighetsstörning kan vara för olika personer när det gäller personlighetsdrag och hur svår störningen är eller var på spektrumet störningen befinner sig.
Hej George och tack för kommentaren!
Jag filar på ett längre inlägg om sambandet mellan neuropsykiatri och personlighetsstörningar, som kommer så småningom. Kortfattat tänker jag att dt finns ett starkt samband mellan alla personlighetsstörningar och neuropsykiatrin – dvs det går nästan alltid att hitta betydande, medfödda svårigheter hos de som senare får personlighetsstörningsdiagnoser. Jag tror inte att borderline är unikt på det området, och jag tror att vinsten med att klassa om borderline inte överväger problemen (men jag återkommer till detta).
Och det är ju en intressant språkutveckling där de psykiatriska diagnoserna tenderar att bli skällsord i samhället, vilket gör att vi uppfinner nya ord, som i framtiden också kommer att bli skällsord (1800-talets ”Fåne” blir ”Idiot”, ”Förståndshandikappad”, ”Utvecklingsstörd”, ”Intellektuell funktionsnedsättning”)
Om 10-20 år kommer vi kunna höra på skolgårdarna hur barnen skriker: ”Du har ju ett syndrom!” eller ”Är du helt funktionsnedsatt?”. Då är det dags att ändra termerna igen.
Jag hade också hoppats att vi arbetade för att minska stigmat genom kunskap, istället för namnbyte på diagnosen.
mvh Anders
Hej Anders!
Tack för snabbt svar! Ser fram emot att läsa ditt inlägg om sambandet mellan alla personlighetsstörningar och neuropsykiatriska fältet.
Vänligen George