Differentialdiagnostik – må dåligt – 2

Alla människor har erfarenhet av att må dåligt. Alla har också erfarenhet av att ha kommit ur sitt dåliga mående. Därför har väldigt många åsikter om vad dåligt mående är och vad som kan bota dåligt mående. När det blir allt mer modernt att sätta likhetstecken mellan dåligt mående och specialistpsykiatri så har dessa människor också åsikter om specialistpsykiatri.

Att må dåligt tillhör livet, även om det inte är den positiva delen av livet – att lida av en specialistpsykiatrisk sjukdom innebär att man är sjuk. Många, men inte alla, psykiatriska sjukdomar innebär någon grad av dåligt mående.

En diagnos innebär inte nödvändigtvis att man lider av en sjukdom. Ett användningsområde av diagnostik innebär att etikettera orsaker till vårdsökande. t.ex. är graviditet en diagnos, även om det inte är en sjukdom.

För psykiatrikern är diagnosen av högsta vikt, när det gäller att särskilja olika typer av dåligt mående, för det är orsaken till det dåliga måendet som styr om behandling skall ges och i så fall vilken behandling.

Idag tittar jag närmare på 3-4 diagnoser där huvudsymtomen handlar om dåligt mående d.v.s. nedstämdhet, sömnproblem, matleda eller tröstätning, ältande, grubblande, kraftlöshet…

Kris/maladaptiv stressreaktion
Det stora kännetecknet för en kris är den utlösande faktorn. Någonting traumatisk, livsomvälvande har skett vilket förändrar ens livssituation till det sämre (åtminstone initialt). Kriser utlöses av någon form av psykologiskt trauma som: anhörigs död, förlora arbetet, uppbrott i förhållandet, information om att man själv eller någon närstående får en allvarlig diagnos, olika former av svek…
Efter en initial chockfas på några timmar eller ett par dagar följer en period ( den s.k. reaktionsfasen), som på alla sätt liknar en depression, med ovanstående symtom på dåligt mående. Reaktionsfasen kan vara upp till två månader och därefter kan det finnas ytterligare depressiva symtom under ett års tid. Oavsett grad av dåligt mående eller nedsatt funktion, rör detta sig fortfarande om en krisreaktion.

Enligt diagnosmanualen ICD 10 avser diagnosen ”Krisreaktion” endast den initiala fasen av krisen. Enligt DSM 4 avser diagnosen ”Maladaptiv stressreaktion” sex månader efter traumat.

Behandling
Det är viktigt att komma ihåg att krisen inte är en sjukdom. Det är en normal reaktion på ett psykologiskt trauma. Grundinställningen är att detta inte skall behandlas. Umgänge med sina närstående och att försöka upprätthålla dagliga rutiner är basen i att återvända till normalt fungerande liv.
Läkemedelsbehandling kan bli aktuellt vid allt för stor sömnstörning eller då ältandet har en helt förlamande karaktär. Psykoterapeutiska kontakter bör (liksom läkemedel) helst undvikas då dessa felaktigt signalerar att tillståndet har sjukdomskaraktär. Terapeutiska kontakter har sitt värde om det saknas anhöriga för den som drabbats av krisen.

Kriser leder till nyorientering, det vill säga att individen börjar se sig själv och sin omgivning ur ett annat perspektiv. På så sätt är slutresultatet av krisen inte något dåligt utan tvärtom karaktärsstärkande.

Anpassningsstörning
Kännetecknet för anpassningsstörningen är en påtagligt otillfredsställande livssituation. Symtomen är desamma som vid allmänt dåligt mående. I motsats till krisen rör det sig inte om en plötslig händelse eller ett plötsligt besked utan om en pågående livssituation. Vanliga orsaker till anpassningsstörning är hopplös arbetssituation, ofrivillig arbetslöshet, flyktingstatus, brister i relationer till närstående, ekonomiska svårigheter, utstötthet…
Anpassningsstörningen har ingen tidsaspekt. Den fortsätter tills en förändring sker.

Behandling
Jag vill inte heller se anpassningsstörningen som ett sjukdomstillstånd utan en naturlig reaktion på negativa livsbetingelser. Man bör ha än större försiktighet med läkemedel vid anpassningsstörning än vid kriser. (Läkemedel kan mildra symtomen, men kan också bidra till att patienten står ut med en situation som BORDE förändras) Terapeutiska kontakter kan ha ett värde om det finns ett tydligt uttalat mål att den terapeutiska kontakten ska leda till livsstilsförändringar.
Termen Anpassningsstörning anses ibland ha en dålig klang. Det antyder att det rör sig om en individ som inte kan anpassa sig till någonting. Så behöver inte alls vara fallet. Det kan vara omöjligt att anpassa sig till vissa livsförhållanden.
Dock finns det en inneboende tanke att individen måste agera; antingen måste man ta sig ur den situation man har hamnat i ELLER så kan man faktiskt börja se situationen ur ett annat perspektiv.
Jag brukar själv uttala: ”om man inte trivs i sin situation har man antingen fel situation eller fel inställning. För att trivas får man antingen byta situation eller byta inställning” (…och här kan alltså terapeuten göra nytta)

Depression
Depression får anses vara en äkta psykisk sjukdom. Det finns kriterier som ska vara uppfyllda för att diagnosen skall ställas. Ett problem här är att kriterierna är väldigt vitt tilltagna. Två veckors dåligt mående räcker för att man skall kunna erhålla en klinisk diagnos. Detta har lett till att depression är en sådan gigantisk folksjukdom. Ca 45% av alla kvinnor och 30% av alla män räknas någon gång i livet uppfylla kriterierna för en depressionsdiagnos. Det är alltså inte fel, enligt kriterierna, att ställa depressionsdiagnoser till höger och vänster. Däremot gör man det väldigt enkelt för sig som läkare (eller annan diagnosställare).

För några decennier sedan skiljde man på depression av yttre faktorer, exogen depression (det som jag här kallar anpassningsstörning) och depression av inre/biologiska faktorer, endogen depression. Tanken var då (på ytan liknande den jag framför här) att de exogena depressionerna skulle behandlas med terapi medan de endogena skulle behandlas med läkemedel. Man noterade dock senare att båda sorternas depression hade nytta av läkemedel och att det därför inte fanns någon orsak till uppdelning mellan endogena och exogena depressioner.
Man måste komma ihåg att dessa resonemang färgades starkt av en ideologisk konflikt mellan psykologiskt och medicinskt synsätt. Uppdelningen mellan endogena och exogena depressioner hade mindre att göra med patienten och mer att göra med att lugna en konflikt mellan två olika vårdkulturer. Ingen av ideologierna hade en tanke på nyttan av fysisk träning, sund kost, struktur, rutiner, kommunikationsförmåga, goda relationer, känsla av sammanhang, identitet, meningsfull sysselsättning, ansvarskänsla eller riskerna med en patientidentitet.

Behandling
Behandling av depression är enkelt! Det finns hur mycket som helst skrivet om ämnet. Läkemedel fungerar. Flera olika psykoterapier fungerar. ECT har en viktig plats för de djupare depressionerna (oavsett vad sensationslystna TV-dokumentärer försöker antyda). Vikten av rytmisk, fysisk aktivitet, sund kost, regelbundna rutiner finns dokumenterat.

PTSD
En orsak till dåligt mående är PTSD (Posttraumatic stress disorder). Denna idag överdiagnostiserade, dåligt vetenskapligt undersökta diagnos med tveksamma behandlingsresultat förtjänar ett eget inlägg.

VARFÖR ÄR DIFFERENTIALDIAGNOSTKEN VIKTIG?
Differentialdiagnostik är viktigt för att det ger rätt diagnos, som leder till rätt behandling och färre negativa bieffekter.
Det är inte alltid helt lätt att differentiera mellan ovanstående diagnoser. Dels får inte alltid läkaren rätt information och dels flyter tillstånden in i varandra. En människa kan drabbar av en kris medan den redan är pressad i en långvarig stressituation. Detta kan utlösa en depression som gör det svårare att ta sig ur stressituationen och ökar risken för nya kriser. Efter några år kan det vara knepigt att försöka lista ut vad som var vad i det dåliga måendet. Man bör vara försiktig med att ställa nya, avancerade diagnoser om man inte har träffat patienten vid åtminstone ett par tillfällen, och helst i öppenvård.

Jag förväntar mig inte att det alltid ska bli rätt (det blir inte alltid rätt när jag arbetar) men jag förväntar mig att man, som diagnostiker, åtminstone anstränger sig så att det oftare blir rätt.