Differentialdiagnostik – må dåligt – 3

Då är vi framme vid tredje steget av att försöka utröna varför vår patient mår dåligt. Nu börjar det bli dags att remittera till specialistpsykiatrin (eller möjligen neuropsykiatrin, om man befinner sig i Kronoberg). Den första urskiljningen av dåligt mående sker vanligtvis med fördel inom primärvården.

Alkohol och drogvanor
Omkring en miljon svenskar dricker mer alkohol än de borde göra. Nästan lika många har någon gång provat illegala droger.
Jag är ingen generell alkoholmotståndare. Jag kan se fördelarna, för en blyg och socialt försiktig befolkning, att få släppa lite på hämningarna. Tyvärr är det tveklöst så att alkohol är en av de största orsakerna till att vi mår psykiskt dåligt, och att psykiatriska insatser inte fungerar.
Den som dricker alkohol, eller använder andra droger, är sällan särskilt öppen med det. Många verkar resonera som så att ”om man berättar för läkaren att man dricker, så kommer denne bara att försöka få en att sluta” (och då har man helt rätt – det är precis det som händer). Man vet vanligtvis om att det är alkoholen som är problemet, men man hoppas på en insats eller ett läkemedel som kan ta bort de negativa effekterna av drogandet, så man kan fortsätta och behålla de positiva effekterna av drogandet. Något sådant läkemedel finns inte. Den som mår dåligt av drogande måste välja om den ska sluta droga eller fortsätta må dåligt.
Att ställa båda diagnoserna ”Blandat ångest och depressionstillstånd” och ”Alkoholberoende” är helt onödigt. När man får diagnosen ”Alkoholberoende” så ingår det att man mår dåligt (eller beter sig illa) i diagnosen.

Behandling
Behandlingen är inte det svåra här. Det svåra är att få fram informationen att patienten drogar. Den myndighet som har huvudansvar för missbruksbehandling är kommunen. Psykiatrin har ansvaret för abstinensbehandling, vilket är den akuta avgiftningen.

Störningar
Neuropsykiatriska störningar (däribland psykisk utvecklingsstörning/förståndshandikapp) och personlighetsstörningar för med sig risken att hamna i olika former av psykisk ohälsa. Återkommande kriser, förmåga att hamna i situationer som man inte kan anpassa sig till, eller ta sig ut situationer, som man redan har hamnat i, ökad risk för depressioner, ökad risk för missbruk.
När behandlingar inte fungerar eller inte ger bestående funktionsförbättring kan det vara dags att börja fundera över om patienten lider av någon typ av störning.

Behandling
Läkemedel kan ha effekt vid störningar. Centralstimulantia vid ADHD bör naturligvis prövas. Antidepressiva vid personlighetsstörning inom kluster C och neuroleptikum vid personlighetsstörningar inom kluster A, är också adekvata insatser. Stämningsstabiliserande läkemedel vid personlighetsstörningar inom kluster B kan prövas.

Huvudbehandlingen av störningar är dock (som jag tagit upp tidigare):
1. Alkohol och drogfrihet
2. Kunskap om egna begränsningar och kvaliteter
3. Meningsfull sysselsättning
4. Struktur, strategier, miljöanpassning och hjälpmedel

Terapiresistent affektiv sjukdom
Detta upplever jag är ovanligt, men naturligtvis viktigt att leta efter. Affektiva sjukdomar (Depressioner och bipolär sjukdom) kan ta sig flera olika uttryck och kan också vara svårbehandlade. Den affektiva sjukdomen kan i stunden se ut som en störning. Den kan också ha lett till en överkonsumtion av alkohol eller droger vilket gör det mycket svårt att differentiera mellan tillstånden.

Behandling
Återigen är behandlingen inte det svåra. Det som tycks fördröja korrekt behandling är ofta läkarens försiktighet. Man duttar lite med olika antidepressiva läkemedel, som patienten redan prövat. Petar kanske in lite vid-behovs läkemedel för att minska de mest plågsamma symtomen.
Får man misstanken om att patienten lider av en terapiresistent affektiv sjukdom ser jag ingen mening med att tveka:
1. Alkohol och drogfrihet (tråkigt, jag vet, men droger och depression är en dålig kombination)
2. ECT, Litium, Anafranildropp…

Avvikande läkemedelstålighet
Ett fåtal människor har genetiska egenskaper som gör att de tar upp eller eliminerar sina läkemedel på annat sätt än den genomsnittliga befolkningen. Det kan alltså krävas en bråkdel av läkemedlet eller en betydligt högre dos än rekommenderat för att den tänkta effekten skall uppnås.
Om diagnosmisstanken är stark, men läkemedlet inte fungerar, kan det vara läge att ta ett koncentrationsprov för att se om mängden läkemedel i blodet är på en adekvat nivå.
Därefter kan nytt blodprov tas för genetisk screening för att fastslå om patienten har avvikande läkemedelsupptag.

Behandling
Det finns ingen genterapi som behandlar bort dessa avvikelser. Åtgärden är att styra läkemedelsbehandling så att den blir individuellt anpassad efter patienten.

”Skamfyllt” trauma
Detta är viktigt, men samtidigt svårt!
Vissa patienter har råkat ut för något hemskt, eller befinner sig i en långdragen hemsk situation eller kanske själva är förrövare. Patienten upplever situationen som så skamfylld att den inte kan förmå sig att berätta för sin läkare eller terapeut, men mår samtidigt så dåligt att den inte kan fungera i livet. Kanske har patienten utsatts för övergrepp inom familjen, men vågar inte berätta, av missriktad lojalitet mot förövaren. Kanske upplever patienten själv att den är skyldig till det inträffade.
Som diagnostiker kan vi aldrig vara säkra på att vi har fått hela historien. Vi kan aldrig utgå från att patienten ljuger, men vi måste vara medvetna om att vissa ämnen gör för ont att prata om.

Man kan ha olika inställningar kring detta. Ibland kommer åsikten att man ska prata trauma med patienten och vara noggrann med att leta efter om det kan finnas något hemskt i patienthistorien som kan förklara det aktuella måendet.
Av bister erfarenhet anser jag att det är fel väg att gå. Risken är oerhört stor att patienten konstruerar ett trauma (en påhittad historia) för att få hjälp/bli sedd/bli uppmärksammad. Ibland konstruerar patienten ett trauma bara för att behandlaren skall bli nöjd. Behandlaren har frågat så mycket efter trauma och patienten vill vara snäll mot behandlaren (jag vet att detta låter märkligt, men det är inte alls ovanligt). Risken är att patienten sitter fast i en påhittad historia istället för att få adekvat hjälp. Låt oss kalla detta ”Sture-Bergwall-syndromet”
Patienten kan också konstruera ett trauma för att undvika att prata om det egentliga traumat, som är allt för plågsamt att ta upp

Behandling
Detta är naturligvis oerhört knepigt. Vi ska alltså behandla ett dåligt mående där vi inte vet orsaken, och här är risken enorm att vi felbehandlar.

Det finns ingen lösning på detta dilemma, men vi måste ändå ha ett förhållningssätt. Min grundinställning är följande:

1. Leta inte efter trauma. Fråga efter det med icke-värderande frågor, men fortsätt inte fråga vid nekande.
2. Följ patienten under en tid. Vid femte besöket kan förtroendet ha växt och patienten vågar berätta.
3. Följ patienten i en gruppbehandling. När andra patienter berättar kanske skammen minskar
4. Målstyrd behandling. Vi kanske inte alltid måste veta allt om patienten, men vi kanske ändå kan vara överrens om målen (som bör vara någon form av förbättrad funktion). Kanske kan den förbättrade funktionen göra att patienten vågar berätta om sitt trauma, eller hitta en lösning utan vårdens hjälp.
5. Avsluta patienten. Om differentialdiagnostiken inte går framåt och behandlingen inte hjälper, då skall vi inte behandla i blindo. Jag har sett alldeles för många fel- och överbehandlade patienter för att kunna etiskt försvara långdragna insatser som inte leder framåt.