Fördjupat kunskapsunderlag för att förhindra självmord ?

Danuta Wasserman är professor i suicidologi på Karolinska Institutet. Wasserman är medförfattare till artikeln ”Höjd kunskapsnivå önskvärt inom suicidprevention” 2009 som ger en vetenskaplig genomgång av evidensläget vid suicidprevention.
2013 kommer nästa artikel. Tonläget är nu annorlunda. Nu får vi äntligen de fördjupade kunskaperna som eftersöktes fyra år tidigare. Vad är det som har hänt på den tiden? Stora genombrott i forskningen?
Nej, det är samma skåpmat som de senaste decennierna, men denna gång är det skåpmat från hela Europa och inte bara Sverige. Europeiska psykiatriska föreningen (EPA) har uttalat sig. Vi tittar närmare på artikeln från 2013:
Fördjupat kunskapsunderlag för att förhindra självmord

Jag gör några nedslag i materialet och kommenterar:

Mycket av det som skrivs i EPA:s vägledningsmaterial överensstämmer med de evidensbaserade suicidpreventiva strategier som föreslagits i Sverige under 2000-talet. Men tack vare en expansiv psykiatrisk forskning under senare år kan EPA stödja sina slutsatser på ett betydligt bredare och djupare kunskapsunderlag än vad som tidigare varit möjligt
Nja, så mycket har faktiskt inte hänt inom suicidforskningen de senaste fyra åren. I verkligheten finns inte de stora genombrotten. Ja, det finns en större textmassa men Nej, vi vet inte mer om hur vi förhindrar självmord.

EPA bekräftar således tidigare iakttagelser att uppemot 90 procent av personer som genomfört självmord har haft en underliggande psykisk sjukdom. Det finns en hög samsjuklighet med depression, ångestsjukdomar, personlighetsstörningar och beroendesjukdomar.
Här kommer detta märkliga påstående igen, enligt principen: ”upprepar vi det tillräckligt ofta så blir det nog sant”. Uppgiften används som en del i en logisk kedja för att placera suicidologin under psykiatrin.

Man vill ställa upp följande premisser:
1. Människor som har en psykiatrisk diagnos är de som begår självmord.
2. Psykiatriska diagnoser är behandlingsbara
…Och får då följande slutsats:
– Självmordsproblematik är behandlingsbart

Om vi tittar på vilka diagnoser som man menar ingår i dessa 90% så är det olika versioner av att må dåligt. I stort sett all form av dåligt mående kan sammanfattas i någon psykiatrisk diagnos, bara diagnossättaren anstränger sig lite. Depressionsdiagnos kan man få om man har mått dåligt i 14 dagar. Uppgiften säger oss alltså att 90% av de som tar sitt liv gör det för att de mår dåligt! Det kan väl inte vara en nyhet för någon?
Det uppseendeväckande är väl snarast att 10% av de som tar sitt liv INTE mår dåligt. De tog sitt liv ändå?
Har vi någon praktisk nytta av uppgiften? Nej! Den används bara som ett argument för att placera suicidologin inom psykiatrin, och det argumentet håller inte

Flera studier visar att upp emot en tredjedel av de personer som dött genom självmord har varit i kontakt med vården under året före självmordet. Många suiciderar inom några månader efter utskrivning från psykiatrisk klinik och en del dagarna efter utskrivning.
Ca 70% av kronobergare är i kontakt med vården under ett år, så siffran 30% låter väldigt låg, men det är ju europeiska siffror. (Med detta menar jag att de europeiska siffrorna antyder att självmordsbenägna är mindre benägna att söka sjukvård än andra, det mönstret är inte tydligt i Sverige)
Uppgiften att många suiciderar efter utskrivning från psykiatrisk avdelning är intressant men möjlig att tolka på olika sätt. Den vetenskapliga expertisen biter sig envist fast vid att detta är ett argument för att patienter skrivs ut för fort och att suicidriskbedömningar inte görs tillräckligt väl.
Det kan precis lika väl vara så att inneliggande vård i sig har en skadande effekt som på olika sätt ökar risken för suicid. Det är alltså inte utskrivningen som är fel utan beslutet om inläggning. Faktauppgiften (att risk för suicid ökar efter utskrivning) går att tolka på olika sätt, och jag väljer att tolka på det senare sättet.
Jag har stöd i detta i det faktum att suicidfrekvensen sjunker i Sverige i och med att slutenvårdsplatser inom psykiatrin försvinner. (det är ju inget bevis, men en intressant iakttagelse…)

Eftersom självmordsrisken varierar inom korta tidsintervall, är det viktigt att man gör upprepade riskbedömningar. En suicidriskbedömning ska alltid vara allsidig och innefatta såväl psyki­atrisk, somatisk och psykologisk utvärdering som sociala aspekter.
Det här är intressant för dessa meningar innehåller ett par av suicidologins mest populära bortförklaringar:
1. Suicidriskbedömningen är en färskvara. Den måste alltså upprepas. Om patienten tar sitt liv var det för att suicidriskbedömningen inte upprepades tillräckligt ofta
2. Suicidriskbedömningen ska vara allsidig. Alla miljoner kända och okända faktorer som styr en människas beslut ska vägas in i bedömning. Om patienten tar sitt liv är det för att suicidriskbedömningen inte var tillräckligt allsidig.
Den vetenskapliga expertisen kan inte acceptera att suicidriskbedömningar inte är möjligt att göra. Med dessa två bortförklaringar slipper den vetenskapliga expertisen omvärdera sin nuvarande inställning.

Det finns evidens för att farmakologisk behandling och kognitiv beteendeterapi (KBT) kan förhindra självmordsbeteen­de.
Lägg märke till formuleringen: KBT kan förhindra självmordsbeteende inte självmord.
Uppgiften kommer från en studie på 120 patienter där hälften fick KBT och hälften fick ”sedvanligt omhändertagande” efter genomgånget suicidförsök. De som fick KBT hade en lägre frekvens av upprepade suicidförsök än de som fick sedvanligt omhändertagande.
Författarna önskar spela på generaliseringen att minskat självmordsbeteende leder till färre självmord. Det kanske är så, men vi vet inte. Idag vet vi inte om KBT är en framgångrik behandling som minskar antalet självmord.
Själv TROR jag att KBT skulle kunna fungera som självmordminskande behandling. Min rekommendation är att man gör en större studie och bevisar att det är så!

Det krävs ett multidisciplinärt team för att man ska kunna omhänderta och behandla patienten korrekt, dvs förutom psykiater och psykiatrisjuksköters­ka bör psykolog, socialtjänsteman och om möjligt närstående ingå i teamet.
Detta TROR jag också på. Återigen finns det ingen evidens. Kunskapsunderlaget är INTE fördjupat.
Min åsikt i frågan är att den vetenskapliga expertisens ovetenskapliga hantering av suicidpreventionsfrågan skrämmer bort läkare från att bli psykiatriker. Med sin skuldbeläggande inställning ser man effektivt till att det inte kan bildas multidisciplinära team, för det finns för få läkare.

I EPA:s vägledningsmaterial ägnas stort utrymme åt den akuta bedömningen och det medicinska omhändertagandet. Man beskriver vikten av att patienten omedelbart får stöd och bekräftelse samt att ångest och sömnlöshet lindras och att underliggande psykisk sjukdom behandlas. Patienten ska övervakas kontinuerligt och inte lämnas ensam.
Detta låter bra, men illustrerar så tydligt hur långt från verkligheten den vetenskapliga expertisen är.
1. Effektiv lindring av ångest och sömnlöshet innebär beroendeframkallande medicinering. Det är utan konkurrens det mest effektiva och säkra sättet att minska dessa symtom. Kommer det att hjälpa patienten på sikt? Knappast. Snarare får vi en förhöjd suicidrisk på sikt.
2. Att patienten övervakas kontinuerligt innebär inom psykiatrin att patienten inte får gå på toaletten eller duscha ifred utan att det sitter en skötare och tittar på.

När patienten slutligen skrivs ut från sjukhuset så har den fått både beroendeframkallande läkemedel och blivit ordentligt kränkt, genom den vetenskapliga expertisens råd. Det är som hämtat ur boken: ”Så ÖKAR vi det självdestruktiva beteendet”!

… Men allvarlig självmordsnärhet kan uppträda så snart patienten återvänder hem eller är på permission. Därför måste man vara extremt noggrann vid förskrivning av läkemedel och med att ge föreskrifter om återbesök. Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små.
Detta håller på att bli ett stort problem på min egen klinik. Rådet att ”Mängden läkemedel ska vara begränsad och förpackningarna små” innebär att patienter snabbt får slut på de läkemedel som hade kunnat bryta depressiviteten. Eftersom det alltid är läkarbrist så går det inte alltid att få tag på någon som skriver nya recept vilket ger farliga uppehåll i en behandling som ska vara kontinuerlig. Får man tag på en läkare som skriver recept så skriver även denne begränsad mängd och små förpackningar, så risken för behandlingsuppehåll upprepas kontinuerligt.
Rådet är också helt meningslöst ur farlighetsaspekt. Det finns betydligt farligare metoder att skada sig själv än genom överdos av psykiatrisk medicinering.
Om resten av råden från EPA är rent nonsens så är detta bara ren dumhet.

Händelseanalyser av självmorden har visat att vården inte alltid tillämpar givna suicidpreventiva riktlinjer optimalt. De vanligast förekommande avvikelserna var att diagnos saknats eller att differentialdiagnostiska överväganden inte gjorts, att vårdprogram inte använts trots att de funnits, att vårdplaner saknats och att riskbedömningar gjorts i för liten omfattning
Händelseanalyserna utgår ju från att den vetenskapliga expertisen har rätt. Så är inte fallet. Alltså blir det svårt att dra slutsatser av händelseanalyserna.

Självmord och självmordsförsök kan förhindras.
Jag tror också detta, men rätt väg är inte att bita sig fast vid gamla myter och trosföreställningar.

När jag var liten fanns uttrycket ”EPA-kvalitet” för att beskriva någonting som hade bristande kvalitet (från lågpris varuhuskedjan EPA). Det känns som att det är läge att damma av det uttrycket.