Differentialdiagnostik – Personlighetsstörningar
Personlighetsstörningar är diagnoser på axel 2 enligt DSM 4. Detta innebär att störningen inte räknas som en sjukdom utan kan jämställas med en funktionsnedsättning. Man insjuknar således inte i en personlighetsstörning som man sedan botas från. Personlighetsstörningen är vanligtvis varaktig genom hela eller stora delar av livet.
Man kan räkna med att 9-10% av svenska befolkningen lider av personlighetsstörning. Eftersom personlighetsstörning ofta innebär en riskfaktor för andra psykiatriska problem, depression, ångest, beteendestörningar och missbruk, så är det vanligt att personer med personlighetsstörning kommer till psykiatrin. Inom psykiatrin är det relativt vanligt med personlighetsstörning. Man kan räkna med att 50% av patienterna på en allmänpsykiatrisk enhet lider av personlighetsstörning.
När diagnostiken av neuropsykiatriska störningar växer så kommer det att påverka antalet personer med personlighetsstörning. Många som tidigare skulle ha fått personlighetsstörningsdiagnoser erhåller idag en eller flera neuropsykiatriska diagnoser istället.
Att ha en personlighetsstörningsdiagnos är ofta inte särskilt hög status. Människor med dessa diagnoser ställer ofta till det för sig, blir missförstådda och/eller hamnar i konfliker. Ofta misslyckas sedvanliga psykiatriska behandlingar vilket gör att patienten blir besviken och missnöjd, medan behandlaren blir frustrerad.
Min erfarenhet är att det finns väldigt mycket psykiatrin kan göra för att hjälpa en person med personlighetsstörningsproblematik men vi måste tänka i termer av habilitering istället för att tänka i termer av behandling och bot.
Personlighetsstörning klassificeras i ICD 10 som ”en rad störningar och beteendemönster av klinisk signifikans som ofta blir varaktiga och som framstår som ett uttryck för patientens karaktäristiska livsstil och hållning till sig själv och andra”.
Vidare beskrivs att personlighetsstörningar är ”djupt genomgripande och varaktiga beteendemönster som manifesterar sig som onyanserade reaktioner på en mängd personliga och sociala situationer. De representerar extrema eller betydande avvikelser på hur genomsnittsmänniskan agerar i en viss kulturell omgivning, både tankemässigt, känslomässigt och särskilt relationsmässigt. Dessa beteendemönster är ofta stabila och omfattar många beteendefunktioner och psykologiska funktioner . De är ofta, men inte alltid, förenade med olika grader av subjektivt lidande och nedsatt social funktionsförmåga.”
Som den insatte läsaren förstår så är detta beskrivningar som i stort sett kan appliceras på den neuropsykiatriska problematiken också. Differentialdiagnostiken är alltså inte på något sätt självklar och baseras ofta på hur långt tillbaka i patientens liv ett avvikande mönster har kunnat identifieras.
Det finns idag 8-13 identifierade (10 stycken enligt DSM 4), ”Specifika” personlighetsstörningar som alla psykiatriker har en god insikt i. Dessa har, förutom de övergripande kriterierna, också egna kriterier som särskiljer dem från varandra:
Paranoid PS F60.0
Schizoid PS F60.1
Antisocial PS F60.2
Emotionellt Instabil PS F60.3
Histrionisk PS F60.4
Anankastisk (Tvångsmässig) PS F60.5
Ängslig (Fobisk) PS F60.6
Osjälvständig PS F60.7
Andra specificerade personlighetsstörningar F 60.8 är:
Excentrisk PS
Narcissistisk PS
Omogen PS
Passiv-aggressiv PS
Psykoneurotisk PS
Schizotyp störning, F 21, är en personlighetsstörning enligt DSM 4 men grupperas bland psykosdiagnoserna i ICD 10.
Emotionellt instabil personlighetsstörning har tre undergrupper: Aggressiv, Borderline och Explosiv.
Det psykiatriker ofta glömmer, och som är bakgrunden till detta inlägg, är de icke specificerade personlighetsstörningarna.
Personlighetsstörning av blandtyp F61, brukar man känna till och denna diagnos kan användas om en patient uppfyller fler än en av de specificerade personlighetsstörningsdiagnoserna.
Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 är en sällan använd diagnos. Diagnosen är en inte ovanlig följd av PTSD.
Varaktig personlighetsförändring till följd av psykisk sjukdom, F62.1, är också en sällan använd diagnos som jag misstänker är betydligt vanligare i verkligheten, hos psykiatriska patienter med lång tid inom vården.
Personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion F 07 Någotsånär självförklarande…
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser F10.7 – F 19.7
Personer med missbruksproblematik och beroendeproblematik får ofta andra diagnoser, däribland personlighetsstörningsdiagnoser, förutom beroendediagnosen. Detta är egentligen långt ifrån självklart eftersom beroendediagnoserna redan innefattar psykiska störningar och beteendestörningar. Den extra diagnosen tar ofta fokus från den behandling som patienten behöver – nämligen drogfrihet.
Det kan finnas en poäng att förstärka beroendediagnostiken om detta leder till en tilläggsbehandling.
Accentuerade personlighetsdrag Z 73.1 – Vissa patienter har drag av personlighetsproblematik, vilket påverkar deras fungerande, men inte av sådan grad att en personlighetsstörningsdiagnos bör ställas.
Jag tror att en förklaring till bristande diagnostik av personlighetsstörning är att det saknas screeninginstrument som ger misstanke om dessa. En annan förklaring är de neuropsykiatriska diagnoserna som har en tydligare koppling till behandling, och som därmed är enklare att ställa
Min åsikt är att det finns en vinst med personlighetsdiagnostiken hos svårbehandlade patienter, men detta behöver kopplas till adekvata åtgärder efter att diagnosen har ställts. Jag tror att detta är habiliterande åtgärder i första hand. Miljöanpassning, strategier, hjälpmedel, kunskap om den egna funktionsnedsättningen…
dralbinsson 
Intressant inlägg!
Jag anser att alla har vi våra personligheter. En del är glada, pratsamma och utåtriktade, andra mer slutna och vissa håller sig helt för sig själv. Människor är olika helt enkelt. Ibland stöter vi på människor som vi tycker är ”besvärliga”, och då undrar vi kanske vad det kan finnas för förklaring bakom. Om ”besvärligheten” åtföljs av mer långdragna och omfattande problem i kontakten med andra människor eller bidrar till beteenden som är destruktiva, kan det finnas en personlighetsstörning. Samma problem återkommer, situationer och beteenden upprepas. Personen har svårt att hitta sin plats i arbetslivet eller relationer.
Jag uppfattar att personlighetsstörningar är en ”hal ål” inom psykiatrin. Är de sjukdomar eller medfödda reaktionsmönster? Är de karaktärsdrag, givna en gång för alla, kan de försvinna med tiden eller behandlas bort? Finns de eller finns de inte, kan man till och med undra. Uppfattningarna om personlighetsstörningar är många, och vetenskapen ger oss inte så mycket hjälp för hur vi ska betrakta dem. Precis som med övriga psykiska sjukdomar och tillstånd är diagnostiseringen ett försök att kategorisera något som egentligen inte är särskilt kategoriskt, och därför är den kliniska bilden ofta mycket mer sammansatt än vad man kan utläsa ur de diagnostiska manualerna.
Jag anser att när man talar med patienter är ordet ”personlighetsstörning” inte helt lätt att använda. Ordet ”störd” har en olustig klang som indikerar något varaktigt, ej påverkbart, och om det dessutom kombineras med ”personlighet” låter det som en fundamental och djupgående oförmåga hos personen att klara av livet.
Som diagnosuttryck är ”personlighetsstörning” inte särskilt upplysande, vare sig den övergripande benämningen eller de olika störningarnas namn. De säger ju ingenting om symtomen eller hur tillstånden yttrar sig. Det har bidragit till att det funnits en del förutfattade meningar om patienter med personlighetsstörningar. Alla vet hur borderline patienter är. De har klumpats ihop utan individuella hänsyn, vilket också påverkat typen av behandling som har erbjudits.
Jag har uppfattat att patienter med personlighetsstörningar söker sällan i psykiatrin eller primärvården enbart för personlighetsstörning. De söker för symtom som kan bli konsekvenser av personlighetsstörningen: kriser, relationsproblem, sömnproblem, nedstämdhet eller missbruk etc.
Personlighetsstörningar är alltså inte symtomgivande hela tiden. Är tillvaron stabil för patienten kan symtomen vara obetydliga och hanterbara. När det börja svaja kan icke-ändamålsenliga beteende börja dyka upp och stressen, som oförmågan att hantera svårigheterna framkallar, ger upphov till psykiska symtom.
Så vitt man vet finns tendenser att undervärdera yttringar av personlighetsstörningar t ex. inom primärvården. Det är kanske inte så märkligt, eftersom patienten i regel söker för något annat och fokus inte nödvändigtvis hamnar på de psykiska symtomen. Att personlighetsstörningar är vanligt förekommande i primärvård framgår dock av ett par engelska studier, som visar på en förekomst av ca 25 procent av alla patienter medan man i befolkningsstudier fått mycket varierande siffror, mellan 6 och 22 procent.
Personlighetsstörningar är märkligt nog inte så välstuderade, och man vet därför inte så mycket om patologin. Beskrivningarna och grupperingen av symtomen som finns i diagnossystemen har inget övertygande vetenskapligt underlag och egentligen är det bara för emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline) som samstämmigheten mellan olika bedömare är tillräckligt god.
Förre kallade man personlighetsstörningarna ”tidig störningar” och menade att de hänger samman med dålig anknytning och separationsupplevelser, och ett visst samband med negativa livshändelser tycker man sig ha sett. Eftersom många människor som utsatts för negativa händelser å andra sidan inte utvecklat personlighetsstörning krävs sannolikt någon form av sårbarhet, och bland annat tvillingstudier talar för att det troligen även finns en genetisk komponent.
Några av personlighetsstörningarna är relativt vanliga och därtill svåra tillstånd som innebär stort lidande för patienten och ställer stora krav på vården/psykiatrin. Emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline) är en sådan, som enligt beräkningar drabbar 2, 5 procent av befolkningen. Av dessa riskerar 5-10 procent att dö till följd av suicid.
Jag tolkar att gränsen mellan personlighetsdrag och personlighetsstörning inte är helt skarp, och yttre omständigheter, ”stress”, kan locka fram patologiska drag och tvärtom. Minskad stress kan göra att yttringarna begränsas och blir hanterbara personlighetsdrag. Ålder och mognad tycks också spela in. Patienter kan ha uppfyllt kriterierna vid 20 års ålder men kan 15 år senare ha blivit stabilare. De lever under ordnade förhållande och har lärt sig hantera sina personliga egenskaper. Sådana iakttagelser kan man göra i epidemiologiska studier där man ser att prevalensen avtar med stigande ålder.
För den enskilde kan tillstånden vara synnerligen handikappande och påverka möjligheterna att försörja sig, bilda familj och ha ett fungerande socialt liv.
Behandlingen av personlighetsstörningar har i alla tider varit en svår uppgift för psykiatrin. Främst har det varit patienter inom det som kallas kluster B som sökt hjälp inom sjukvården. Det har tidigare inte funnits några självklara behandlingsmetoder för dessa, och när patienterna sökt hjälp har det oftast varit i samband med akuta kriser, svårhanterlig ångest, utagerade eller självskadehandlingar. Behandlingen blir under sådana omständigheter symtominriktad eller fokuserad på att skydda patienterna och deras omgivning, och några sätt att effektivt behandla de bakomliggande störningarna har tidigare inte funnits.
En del av dessa patienter blir svåra att hantera för sjukvården på grund av att de kan vara utagerande och att det lätt uppstått konflikter runt dem på vårdavdelningen. Till följd av det kan patienter med personlighetsstörning bli illa omtyckta på vårdavdelningen och föremål för andra patienters irritation och vårdpersonalens uppgivenhet.