Fallbeskrivningar
Inom psykiatri och kanske framför allt psykologi har fallbeskrivningen en stark position. Fallbeskrivningen är beskrivning av ett enskilt ärende och dess utgång. Behandlaren har träffat EN patient och givit EN specifik behandling och resultatet av detta beskrivs.
Fallbeskrivningar har ett intresse, framförallt som kuriosa, men har fått en betydligt större roll inom psykiatrin, kanske för att vi har betydligt fler unika patienter än de flesta medicinska specialiteter.
Det finns en positiv användning av fallbeskrivningen och det är när behandlingen har kört fast fullständigt. Ingenting av beprövade åtgärder fungerar. Någon kollega drar sig till minnes ett liknande ärende om någon patient som vid ett tillfälle behandlades med någon unik åtgärd och man beslutar att pröva detta.
Det finns också en destruktiv, och ganska vanlig, sida av fallbeskrivningen där det enstaka fallet tas som motbevis för att en teori eller metod inte fungerar, eller som bevis att något är skadligt.
– ”Jag har träffat en patient som blev sjukare av läkemedlet Zyprexa så det vet jag att det inte fungerar”
– ”Jag har träffat en patient som blev psykotisk då han spelade World of Warcraft,, så det vet jag att det är ett spel som man blir psykotisk av”
Fallbeskrivningen kan också destruktivt användas för att fortsätta en behandling i decennier utan att den ger några resultat.
– ”Jag läste en beskrivning om en man som fick psykoterapi i 25 år och sedan blev frisk. Jag har bara behandlat min patient i 18 år utan framgång men jag tycker det är värt att fortsätta sju år till”
Fallbeskrivningen kan användas för att motivera vilken kvacksalvarbehandling som helst.
– ”Jag behandlade en deprimerad patient med att låta honom äta sjögräs och hoppa jämfota, samtidigt, och han blev frisk. Alltså vet jag att det fungerar”
Bevisvärdet kan indelas enligt följande:
Evidensgrad 1: Om flera stora studier, från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde, givit samma resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig. Det gäller även då det finns en god systematisk översikt av
flera välgjorda studier.
Evidensgrad 2: Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultaten stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyrkan måttligt stark
Evidensgrad 3: Begränsad styrka föreligger när ingen studie med högt bevisvärde men minst två med medelhögt bevisvärde finns.
Evidensgrad 4. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt; man måste ange vad eventuella slutsatser i så fall baserar sig på
Fallbeskrivningen har näst intill inget bevisvärde. Det beskriver att behandlingen har lyckats vid ett enstaka tillfälle, men det finns inget som säger om det skulle fungera igen vid ett nytt försök. Det är bara något bättre än ren slump.
För att beskriva hur fel man kan landa genom fallbeskrivningar tar vi en historia från verkligheten, utanför psykiatrin:
Flygvärdinnan Vesna Vulovic störtade 10 160 meter till jorden sedan hennes flygplan sprängts av en bomb. Efter tre veckor i koma och en längre konvalescens lever hon idag ett vardagligt liv, fullt återställd.
Utifrån denna fallbeskrivning skulle vi ju kunna rekommendera passagerare att inte vänta på landning utan lika gärna hoppa från planet uppe i luften – det finns en fallbeskrivning som visar att det fungerat vid ett tillfälle.
Jag tror inte psykiatrin kommer att ses som en seriös medicinsk vetenskap om vi inte lämnar fallbeskrivningarna bakom oss.
Händelseanalyser efter suicid, med olycksfallsperspektiv, är förresten en form av fallbeskrivning.
dralbinsson 
Intressant inlägg!
I sin ursprungliga form handlar evidens baserad medicin om att behandlande läkare skall anpassa sina behandlingsrutiner till nya forskningsrön och samlad klinisk erfarenhet på området. I denna ursprungliga form handlar EBM endast om att kvalitetssäkra den enskilda läkarens behandlingsbeslut. Men snart kom professionella sällskap och myndigheter att börja sammanställa och distribuera systematiska litteraturgranskningar över kliniska studier.
Därmed gjordes EBM till ett styrverktyg inom sjukvården, som också kunde användas av politikerna. I Sverige har Statens beredning för medicinsk utvärdering uppdraget att kritiskt granska den vetenskapliga grunden för medicinska metoder, existerade rutiner och praxis inom sjukvården. Risken finns för en överoptimistisk syn på möjligheten att låta all sjukvård styras av ett evidensbaserat tänkande. Fokuseringen på EBM har av vissa också setts som ett försök från politiskt håll att undfly debatten om prioriteringsfrågor och låta ”tekniska” beslutsunderlag som evidensstudier, snarare än värderingar, styra vilken vård som ges företräde.
Den risken är emellertid överhängande endast om man söker ersätta en öppen prioriteringsdiskussion med processer för att ta fram evidensbaserad kunskap om olika behandlingars effekter. Båda inslagen bör finnas samtidigt inom sjukvården. Kravet på läkarna att redovisa resultaten av sina behandlingar leder dock till att ansvaret för verksamheten flyttas uppåt i vårdens organisation. Man kommer till en punkt där kunskapen om effekter måste ställas mot värderingar. Därmed blir det svårare för läkarna att ensamma stå för prioriteringsbesluten.
För politikerna innebär framväxten av evidensbaserad medicin att de förväntas göra tydligare val mellan olika behandlingsmetoder inom sjukvården: alltså fatta beslut också om verksamhetens innehåll. Att vara befolkningsföreträdare eller beställare av vård ställer helt andra krav än den tidigare, mer distanserade, politikerrollen.
Utvecklingen reser nya frågor om hur vården skall styras och vilken roll politikerna skall spela i förhållande till den medicinska professionen. I vilken utsträckning skall exempelvis de folkvalda ta ställning till medicinska underlag om behandlingsresultat? Finns i dag tillräckligt bra underlag, som möjliggör ställningstagande om vad som är den lämpliga sammansättningen av vårdtjänsten inom ett landsting? Mycket tyder på att detta ännu inte är fallet, trots försök under gångna decennier att ta fram information om vilken nytta man kan förvänta sig från olika medicinska interventioner.
De förändrade ansvarsgränserna mellan profession och politiker, som de nya organisationsformerna i sjukvården medfört, är alltså dubbeltydiga för politikerna. Å ena sidan får de mer insyn i, och möjlighet att styra, verksamheten. Å andra sidan ges de också så ett utökat ansvar för svåra beslut som hittills hanterats av den medicinska professionen. Ur den synvinkeln kan den ökade politiska öppenheten när det gäller prioriterings- och resursfördelningsfrågor vara ett sätt för politikerna att flytta över en del av detta nya ansvar till medborgarna.
Slutligen kan man hävda att utvecklingen mot nya styrmedel och ansvarsförhållanden inom sjukvården ställer förändrade krav även på medborgarna. Den ökade öppenheten från politikernas sida gör att bilden av sjukvården förändras. Det blir tydligare att resurserna är begränsade och att gemensam finansiering innebär att vi måste lära oss fördela vårdtjänsterna på ett sätt som framstår som rättvist. Detta kan innebära påfrestningar i samhället. Frågan är i vilken grad befolkningen är beredd att i handling visa solidaritet när det gäller tillgång till sjukvård. Vem vill egentligen stå tillbaka?
Du skriver om bevisvärdet och fyra evidensgrad. Jag har uppfattat att i samband med diskussion om behandlingar talas ofta om evidens. Ibland verkar det som om man menar att evidens är liktydigt med ”bra”. Man bör då komma ihåg att evidens bara handlar om huruvida t ex. en behandling är studerad och utvärderad på rätt sätt. Bra behandlingar kan vara studerade med dålig vetenskaplig metod, och då finns inte evidens för att metoden är verksam. En medelmåttig behandling kan vara korrekt undersökt, och då finns god evidens för dess i det här fallet medelmåttiga effekt. En del behandlingar kan vara tekniskt svåra att utvärdera och då får man aldrig bra evidens, men det säger ingenting om behandlingens effektivitet. I dessa fall får läkaren förlita sig på det gamla ”beprövad erfarenhet”.
Ibland är det dessutom helt onödigt att göra evidensstudier. Alla vet att blindtarmsoperationen fungerar oavsett om det finns dokumenterad evidens för den eller inte.
I sammanhanget kan det också vara värt att tänka på hur många av de behandlingar läkarna använder till vardags har uppstått. De har nog inte alltid tagits ur några regionala vårdprogram utan kommit fram just genom erfarenhet från många och långa försök. Om ingen vågar arbeta icke-evidensbaserat får vi aldrig någon ny evidens.
Men enligt en sammanställning från SBU finns det stora framtida utmaningar som framöver väntar inom vården (Rosén, 2012), t ex. Patienterna har högre förväntningar, det ställs högre krav på evidens inom vården, nya metoder måste utvärderas bättre, tillämpningen av evidens blir mer lokal.