En studie om minskad suicidalitet i England-Wales

Denna studie är väl genomförd och högintressant då den visar, som en av mycket få studier i sitt slag, att psykiatriska insatser kan minska antalet utförda självmord. Det finns flera styrkor i studien, men också några punkter som är värda att diskutera: Vi tittar närmare på:

Implemetation of mental Health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997-2006: a cross-sectional and Before-and-after observational study.

Det man tittar på i studien är hur väl olika kliniker över länderna (England och Wales) lyckats implementera nio rekommendationer från National Health Service, för att minska antalet självmord, och huruvida detta har påverkat antalet döda i självmord inom vården. Vid studiens start hade knappt några rekommendationer införts medan det vid studiens slut hade införts i snitt drygt sju rekommendationer per klinik.

Rekommendationerna är som följer (9 st.):
– Vårdavdelningar rensade från möjligheter att skada sig själv
– Uppsökande vårdteam – för svårt sjuka, kända patienter
– 24 timmars kristeam – ”samhällstjänsten inkluderar en tillgänglig plats, dygnet runt, för människor i kris. Dessa team är tänkta att snabbt svara på psykiska kriser i samhället och på så vis undvika inneliggande vård. De är en korttidsinsats tills andra former av hjälp är tillgängliga”
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Utbildning av personal som möter patienter med suicidrisk. Utbildningen förnyas minst vart tredje år
Nedskrivna rutiner för:
– Uppföljning inom en vecka efter inneliggande vård
– Åtgärder för patienter med låg compliance
– Omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser (psykisk sjukdom och beroendeproblematik)
– Hur informationsutbytet sker med juridiska insatser (polisen…)

Resultatet när det gällde minskade antal suicid var att det syntes ingen skillnad om klinikerna hade genomfört sex eller färre av rekommendationerna. Däremot fanns det en skillnad mellan de kliniker som hade genomfört sju eller fler rekommendationer jämfört med de kliniker som genomfört sex eller färre. Klinikerna med sju eller fler genomförda rekommendationer hade en statistiskt signifikant minskning av antalet självmord.

Man kunde också se vilka rekommendationer (3 st.) som innebar en kliniskt signifikant skillnad, nämligen:
– 24 timmars kristeam
– Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid
– Nedskrivna rutiner för omhändertagande av patienter med dubbeldiagnoser

Det finns alltså en viss evidens för att dessa åtgärder, genomförda av psykiatrin, skulle kunna ha en suicidminskande effekt.

Studiens styrka är framför allt dess storlek, men även dess upplägg. Man följer ett antal åtgärder inom en större population och mäter effekten av åtgärderna.
Nackdelarna finns. Det är ingen RCT-studie, det är en observationsstudie. Det är inte osannolikt att det finns s.k. confounding factors, d.v.s. andra förklaringar till att man fick fram det som ser ut som ett samband. Man har också mätt suicid hos människor som har haft kontakt med psykiatrin, inte suicid i hela populationen.
Eftersom det är en seriös studie har man tagit med studiens begränsningar i sin diskussion.

Mina egna funderingar:
Man kan ju heller inte veta om det är bestående resultat eller om de positiva effekterna kommer att försvinna efter några år (som i den svenska s.k. gotlandsstudien). Rekommendationer om att rensa vårdavdelningar från möjligheter att skada sig själv brukar ha kortsiktiga positiva effekter, men efter en tid uppstår ett annat självdestruktivt mönster (patienter skadar sig inte inne på avdelningen utan under permissioner.)

Genomgång av multiprofessionella team och återkoppling till anhöriga efter fullbordade suicid, ska förmodligen inte jämställas med svenska händelseanalyser. Målet med genomgången, i England och Wales, tycks vara att beskriva ett händelseförlopp och återkoppla till anhöriga, inte att låtsas utföra säkerhetsarbete på uppdrag av en inkompetent myndighet.

Det är befriande att engelska National Health Service vågar ge rekommendationer på detta område (även om jag är osäker på om det är rätt rekommendationer) i motsats till svenska socialstyrelsen som låter de olika klinikerna bygga upp egna suicidprogram.

Sammantaget tror jag att detta är en viktig studie, framför allt för att den visar att det går att bedriva seriös forskning inom området suicidprevention. Det går att upprepa detta studieupplägg och även göra ett upplägg av RCT-typ.
De tre rekommendationer som visade sig vara statistiskt signifikanta är viktiga att fundera över om de borde införas med större bredd inom den svenska psykiatrin. För en gångs skull har vi något som närmar sig evidens.