En alternativ händelseanalys
Jag har beklagat mig om de händelseanalyser, med systemperspektiv, som utförs efter ett fullbordat suicid. Som jag ser det är det inte alls fel med händelseanalyser efter suicid (eller efter vilken annan incident med negativ utgång som helst). Felet ligger i hur de utförs, och därmed också vilka slutsatser som dras.
Händelseanalyser, om det finns ett idealt sätt att utföra en uppgift, är ett bra sätt att hitta var i händelseförloppet som något har gått fel. Om det inte finns ett idealt sätt (som i fallet suicid) så hittar man ingenting utifrån händelseanalysen.
I dessa fall är händelseanalysen fortfarande meningsfull, om syftet är att samla data. Man hittar ingenting i det enskilda fallet, men med ett större material kan man kanske hitta mönster och senare även effektiva åtgärder. Syftet med händelseanalyser (efter suicid) idag är inte till för att samla data, även om detta ibland hävdas. Man kan nämligen inte få fram användbar information om man inte har en strukturerad informationsinsamling.
Händelseanalyser idag beskriver händelseförloppet, som alltid skiljer sig mellan olika fall. Man ritar upp en tidslinje och spårar vårdens insatser bakåt i tiden, veckorna innan självmordet. Man tittar enbart på vårdens insatser, möjligen på kommunikationen med kommunen. Man har ingen översikt över hur patientens liv har fungerat utanför vården så det tar man inte in i analysen.
Jag skulle vilja ha en alternativ händelseanalys efter suicid, där informationsinsamlingen ser likadan ut efter var händelse. Liknande händelseanalyser skulle då kunna utföras vid suicidförsök eller vid patientärenden där allt gått enligt planerna. Detta skulle så småningom resultera i möjligheten att jämföra de händelser som slutat väl med de som slutat tragiskt. Detta i sin tur skulle ge oss ett underlag till att eventuellt hitta fungerande strategier för att få ner suicidtalen.
Förslaget är som följer:
Diagnostik
Finns det ett diagnostiskt resonemang i journalen? Har ansträngningar gjorts för att ställa rätt diagnos? Vilken diagnosmanual utgår man ifrån? (I Sverige använder vi ICD 10, möjligtvis DSM IV)
Beroende
Har patientens alkohol och drogvanor undersökts? Har patienten erbjudits behandling mot eventuellt beroende? Finns det en övervägning angående LVM-anmälan om patienten använder droger men inte önskar behandling?
Vårdplan – Mål, metod, uppföljning
Finns en vårdplan upprättad? (I fallet med en tydlig diagnostik utgår man från att målet är bot/stabilisering och förhöjd funktionsnivå). Annars bör mål och utvärderingstid vara tydligt dokumenterat.
Anhöriga
Har patienten barn under 18 år? Har detta uppmärksammats? Har överväganden gjorts om patienten, utifrån sin sjukdomsbild, skulle behöva stöd i sin föräldraroll?
Har patienten erbjudits att ta med anhöriga på samtal för information om diagnostik, planerad behandling, stöd till anhöriga och kontaktvägar vid behov?
Suicidriskhantering
Suicidriskbedömningen är meningslös, men har frågan om suicidriskhantering tagits upp på något sätt? Om patienten inte har suicid- och dödstankar kanske inte detta behövs, men ofta finns ju dessa och i dessa fall bör alternativa strategier tagits upp med patienten.
Juridiska överväganden
Den psykiatriska vården behöver göra vissa juridiska överväganden. Tvångsvård, anmälan om vapen och körkort, anmälan om barn som far illa, anmälan om lagen om vård av missbrukare. Har dessa överväganden gjorts när det är adekvat?
Behandlingssäkerhet
Det finns ett antal läkemedel inom psykiatrin som kräver uppföljning för att de ska kunna administreras säkert (stämningsstabiliserande, centralstimulantia, Antabus, Subutex/Subuxone, Venlafaxin, Valdoxan…) Finns det rutiner för denna uppföljning? Har rutinerna följts? Finns det dokumenterat varför rutinerna inte följdes?
Journalföring
Är journalföringen tydlig? Går det att utläsa vad vårdplanen går ut på och hur vårdprocessen är tänkt att flyta? Finns det tydlighet då avsteg har gjorts från ursprungsplan, varför avsteg har gjorts?
Kontinuitet
Finns det en kontinuitet i behandlingen? Kontinuiteten bör vara både personbunden och behandlingsmässig. I en värld med kronisk läkarbrist är patientansvarig läkare en utopi, men det finns annan personal som kan stå för kontinuiteten (OAS – Omvårdnadsansvarig Sjuksköterska eller FVK – Fast Vårdkontakt). Finns det en kontinuitet i behandlingsförloppet som utgår från diagnos och målbeskrivning? Diagnoser och behandlingsupplägg ska inte plötsligt brytas p.g.a. av enstaka plötsliga symtom eller på grund av diagnosställare med särintressen.
Kontakt med andra myndigheter
Har patienten behov som ligger hos myndigheter utanför psykiatrin? Har adekvata kontakter med kommun, somatisk vård, rättsväsenden arbetsgivare, arbetsförmedling diskuterats?
Vissa av dessa punkter tittar IVO redan idag på, men man blandar upp det med flum och vidskepelse från sitt med-facit-i-hand-perspektiv, vilket gör att IVO aldrig framstår som seriösa. Det går aldrig att förutspå vilket fel IVO hittar på vid sina utredningar och lösningen är alltid densamma: ny rutin ska tillskapas.
Den finns en logik i ovanstående punkter som kliniken har förståelse för.
Det finns visserligen en risk även med dessa punkter. Det finns andra aspekter som gör att alla överväganden inte alltid kommer kunna utföras (tidsaspekten och patientcompliance kanske är de viktigaste). Grundprincipen vid händelseanalys i datainsamlande syfte är inte hur resultatet blev utan att det går att utläsa hur vården agerade (och hade tänkt att agera). Rutiner behöver inte följas men det ska gå att utläsa överväganden om varför rutiner inte följdes.
Alla överväganden kan heller inte göras vid alla kontakter med vården, men då det rör sig om längre tiders vårdkontakter, bör det någonstans i journalen gå att utläsa de olika punkterna.
dralbinsson 
Mycket intressant inlägg!
Händelseanalysmetoden har används i många år utan framgång och det sägs att syftet med händelseanalysen inte är att hitta någon enskild person som ska ställas till svars för händelsen utan ta reda på om det finns något i organisationen, ett så kallat systemfel. Men om man bara fokuserar på vårdsystemet finns det en risk att vårdsystemet uppfattas som huvudansvarigt och att vårdpersonalen ändå kommer att känna sig utpekad och skyldig till det inträffade. Jag står fast att faktum är att de flesta av riskfaktorerna ligger utanför psykiatrins ansvars- och kompetensområde.
Jag förstår ditt tankesätt att ” det är inte alls fel med händelseanalyser efter suicid (eller efter vilken annan incident med negativ utgång som helst). Felet ligger i hur de utförs, och därmed också vilka slutsatser som dras”. Självklart att det finns en logik i ovanstående punkter som kliniken har förståelse för och ingår i psykiatrins ansvars- och kompetensområde. Till exempel:
Diagnos: Diagnosen vägleder till behandlingsvalet men gör också att man får en uppfattning om prognos och tillståndets förväntade duration. Läkaren behöver anstränga sig att samla in information från patienten om exempelvis symtom, debut och hereditet och använda sin egen kliniska bedömningsförmåga, men också utnyttja hjälpmedel i form av skalor och formulär.
Vårdplan: Alla psykiatriska patienter ska ha en vårdplan som ger en grund för behandlingen i det akuta skedet men även anger huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Vårdplanen ska om möjligt utarbetas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, i samråd med patientens närstående. Om patienten har behov av hjälp från andra verksamheter eller myndigheter, t ex. primärvård, socialtjänst eller psykiatrisk öppenvård, ska vårdnaden utarbetas i samråd med dem. Under vårdtiden bör vårdplanen omprövas emellanåt.
Behandlingsmetoden: Psykiatrisk behandling innefattar mycket mer än läkemedelsbehandling. För att en behandling ska lyckas måste förutsättningarna finnas. Det är som när man ska sätta frön: är det inte rätt jord, sår man vid fel tid eller glömmer vattna kan resultat bli klen. Så är det också med psykiatrisk behandling. Det kan finnas både vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet för den behandling man tänker sätta in, men finns inte förutsättningarna lyckas ingen behandling. Det finns mycket som kan störa en behandling: andra sjukdomar, interaktioner med andra mediciner, misstro från patienten mot behandlingen och dålig följsamhet, alkohol och droger, oregelbunden livsföring, dålig ekonomi och andra stressmoment.
En del störningsfaktorer kan varken patienten eller läkaren göra något åt, men det kan vara bra att vara medveten om att det finns. Andra kan man behöva ändra på för att behandlingen ska bli framgångsrik.
Tyvärr har inte alla förutsättningar för att kunna ta till sig t ex. en psykoterapeutisk behandling. Man kanske inte har tillräcklig reflekterande förmåga eller förmåga att ta till sig alternativa sätt att tänka. Andra vill ha en enkel, snabb lösning och vill hellre ha en snabbverkande vid behovsmedicin mot ångest i stället för att behöva sätta av tid för att lära hantera sin ångest.
Naturligtvis finns det en hel del patienten själv kan göra för att påverka sin situation till det bättre även under en pågående psykisk sjukdom eller störning. Man kan inte vila sig frisk från psykisk sjukdom. Lägger man sig på rygg och väntar på att bli frisk tar det längre tid. Man måste arbeta sig frisk. Man ska kanske göra andra saker än man annars gör, men man ska kämpa emot passiviseringen.
Men jag anser att metoderna som används i det terapeutiska arbetet bör vara väl förankrade och utvärderade inom relevanta vetenskapliga teorier och forskning.
Målformulering: Mål är en del av behandlingsarbetet. Målen ska utformas på ett bestämt sätt för att kunna leda till verkliga förändringar och ge förväntade resultat. Målen ska vara klart uttalat och definierade, utgå från de verkliga förutsättningar, innehålla tydliga tidsramar och prestationskrav samt ha inbyggda möjligheter till utvärdering.
Juridiska övervägande: Inom psykiatrin stöter psykiatriker på patienter där inte bara läkarens uppdrag som patientens behandlare och företrädare står främst, utan där även läkarens myndighetsansvar träder in. Läkaren måste också sätts på sig de glasögonen. Det handla om huruvida en patient bör fortsätta framföra fordon eller använda skjutvapen men också om misstanke att barn far illa.
Jag skrev en av mina magisteruppsats hur skolan, polisen, socialtjänsten och sjukvården samverkar kring barn som far illa. Jag framkom att barn som växer upp med en psykiskt sjuk förälder eller i en familj där det finns psykisk sjukdom far lätt illa. Stabilitet och trygghet finns kanske inte i hemmet. Det går inte att lita på det är lugnt när barnet kommer hem från skolan, tid och kraft går åt till att vakta föräldern och skola, kompisar eller fritidsintressen, som ju är en så viktig del av mognad och vuxenblivandet, hinns inte med. Finns det inte andra stabila vuxna som kan bistå, tvingas barnet lätt bli vuxen för tidigt och tar på sig ansvar för småsyskon, hushåll och kanske också försörjning.
Därutöver finns det situationer då man får misstanke om övergrepp, våld mot barnet eller att barnet tvingas bevittna våld. Även i de här situationerna måste man ta diskussionen med patienten/föräldern och delge vad man grundar sin oro på och att man för barnets och familjens skull vilja att det gjordes en utredning av sociala myndigheter. Anmälningsskyldigheten regleras i socialtjänstlagen och anmälan ska göras om man får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Man måste betona att det är fråga om anmälan för att göra det bättre för barnet och familjen, ”till barns skydd” som det står i lagen. En utredning innebär ju inte automatiskt ett omhändertagande men en möjlighet att få hjälp och stöd för att hantera en situation som familjen just nu inte klarar av.
Kontinuitet: Den allians och samarbetsrelation som byggs upp mellan behandlare och patient får en mycket viktig betydelse och kan inte bytas ut hur som helst. Kontinuitet i kontakten bör därför eftersträvas och det viktigt att göra patienten förberedd på semestrar och andra kontinuitetsbrott genom att t ex. personligen introducera ersättare i förväg. Ny behandlare behöver informeras om överenskommelser med patienten, överenskommelser som också ska finnas dokumenterade i journalen.