Z-diagnostik

Mycket intressant inlägg!

Jag håller med helt att alla människor som söker sjukvård ska få en diagnos. Diagnosen vägleder läkaren i behandlingsvalet men gör också att läkaren får en uppfattning om problematiken och vilken behandling eller åtgärd som är mest lämplig.

Tidig diagnostik ger snabbare upptäck, vilket ger tidigare behandling och därigenom också en bättre prognos. Det är ett axiom som man nästan inte ens reflekterar över, men är det så? På många sjukdomar stämmer det naturligtvis in, t ex. vid tumörsjukdomar, lungsjukdomar, endokrina sjukdomar och infektioner för att nämna några. Frågan är om samma sak gäller för psykiska sjukdomar. Får man färre depressioner om den första upptäcks tidigt och behandlas? Enligt SBU: s genomgång av diagnostiska hjälpmedel (om psykiatrisk diagnos och behandling: en sammanställning av systematiska litteraturöversikter, 2012) saknas det studier som talar för att behandling och symtombörda påverkas av strukturerad diagnos, i alla fall vid depression. Trots osäkerhet gör läkaren nog ändå bäst i att försöka få fram en diagnos så att läkaren åtminstone vet vad man anser att behandla.

För många somatiska tillstånd är diagnostisken i vissa fall synnerligen enkel. Röntgen visar att benet är av, och diagnosen är tibiafraktur dx. För psykiska tillstånd är diagnostik däremot ”en hel vetenskap”, i ordets rätta bemärkelse. En stor del av den intensiva diskussion om psykiska tillstånd och deras natur som förts i århundrande har nog sin grund i just detta: att det är svårt att benämna vad det egentligen är frågan om. Det är många aspekter och komponenter som ska tas i beaktande, olika sakkunniga betonar den ena eller den andra aspekten, och så börjar man tala om olika saker fast man egentligen menar samma sak hos samma människa.

Tidvis har man försökt dela in de psykiska sjukdomarna efter förmodade orsaker, och under andra tider har man gått efter symtombilden. Det har medfört att den vikt man gett diagnostiken har varierat med tiden. ”Är det inte patientens funktionsnedsättning och lidande som är det viktiga och det som ska behandlas oavsett diagnos?”, har visa hävdat. Av och till har det i historien till och med funnits tankeströmningar som förfäktat att psykisk sjukdom ”egentligen” inte finns överhuvudtaget och att det vetenskapliga underlaget inte varit tillräckligt för något annat än spekulationer och antaganden.

Under 1970- och 80-talet var diagnostiken inom psykiatrin lågprioriterad. Funktions- och symtomtänkande präglade förhållningssättet snarare än en vetenskapligt grundad diagnostik. Patienten kunde vårdas på sjukhuset utan att någon diagnos sattes. Man behandlade utifrån symtomen och skilde väl grovt på patienter med psykoser, de som inte hade sjukdomsinsikt, och patienter med neuroser, de som hade sjukdomsinsikt. I journalerna har stod ”Psyk. insuff.”, ”Persona immatura”, ”Psyckosis NUD” och liknande. Ibland uttalade läkare, lite orakelmässigt, en diagnos, men några mer omfattande diagnostiska resonemang, som blivit vanliga på senare år, förekom inte så ofta.

Psykiatrin och neurologi var i äldre tider och en bit in på 1900-talet samma specialitet, vilket gjorde att sjukdomsspektrumet då såg annorlunda ut och omfattade många flera sjukdomstillstånd. Långdragna infektionssjukdomar som tbc och syfilis kunde i sena stadier ge psykiska symtom och hörde även de till arbetsfältet för den tidens psykiatrer.

Psykiatriska sjukdomar vet man mycket sällan den definitiva orsaken till, men man har haft olika teorier vilken tidvis färgade av sig på diagnostiken. Olika synsätt och nationella och lokala variationer åstadkom skillnader i diagnostiken som gjorde det svårt att t ex. jämföra behandlingar av olika tillstånd. Var man säker på att det var samma sak man beskrev och behandlade? I amerikanska filmer sågs på 1950- talet människor som sades ha schizofreni och som kanske var lite överspända och fick ett och annat raseriutbrott men som annars tycktes misstänkt friska. Skillnaden mellan den amerikanska och europiska synen på schizofreni var under en period betydande.

Behovet av att veta att man talade om samma sak ledde till att gemensamma diagnostiska system till slut växte fram. Så uppkom dagens kriteriebaserade diagnossystem ICD för närvarande i version 10 och DSM:s femte upplaga. Faktum är att det för psykiska sjukdomar också finns diagnostiska kriterier som beskriver vad som ska uppfyllas för att diagnosen ska sättas. De diagnostiska kriterierna finns i de så kallade forskningskriterierna. Annars är det DSM-system som är känt som ett kriteriebaserat system, och även om det inte är det officiella system i Sverige har det fått stor genomslagskraft inom psykiatri hos svenska läkare och världen över. Successivt har de både systemen dock närmat sig varandra, vilket märks i DSM:s femte upplaga. Både systemet genomgår kontinuerliga revideringar, och nu pågår arbetet på en ICD-11.

Det är viktigt att läkaren se vikten av att använda z-diagnostik för att få en mer heltäckande bild av problematiken. Patienter söker ibland för andra saker än direkt sjukdom, men den som söker läkare gör det för att det finns ett problem som personen på något sätt relaterar till sin hälsa/ohälsa. Ibland söker patienten av mer oklara skäl, som kanske visar sig inte direkt ha med deras sjukdom att göra t ex. Ekonomin är svar, familjeproblem kan vara en annan anledning, ensamhet, bostadslöshet, arbetslöshet, separation/skilsmässa, livskriser, utanförskap, konflikt, asylprocess etc.

I vår tid har sjukvården fått ersätta flera samhällsfunktioner som tidigare fanns till hands. Till exempel primärvården och psykiatrin har blivit ”kyrkan mitt i byn”, en centralpunkt som nästa alltid är öppen och bemannad med vänliga och hjälpsamma människor. Därför ser jag ju också att folk söker av skäl som egentligen inte har med psykisk sjukdom att göra. Småsaker, olust och obehag som beror på något annat kan bli en förevändning för att träffa människor och prata, och ge en dag lite innehåll. Även dessa personer måste läkare lära sig bemöta och kanske länka dem vidare till andra passande verksamheter i stället för sjukvården.