Akut omhändertagande av självdestruktiv patient

Dags för facit, igen:

Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?

Jag återkommer till svaret på frågan. Den huvudsakliga vården av den självdestruktive bör aldrig ske inom akutpsykiatrin. Upplägget för hur vården ska se ut bestäms i samråd med patientens öppenvårdsläkare och själva behandlingen sker i samråd mellan patient och behandlare/fast vårdkontakt inom öppenvården.
Eftersom emotionell instabilitet kräver akuta ingripanden emellanåt kommer alltid psykakuten eller akutteam med dygnet-runt-funktion att vara en del av vården, men alla dessa insatser ska vara så förutbestämda och strukturerade som möjligt.

Bemötandet:
Det finns en inneboende konflikt mellan vården och en självdestruktiv patient. Konflikten grundar sig i att vården och patienten har helt olika mål med den akuta vårdkontakten. För att förenkla konflikten så kan man säga att patienten söker symtomlindring och trygghet medan vården letar efter ett sjukdomstillstånd som är behandlingsbart. Från dessa motstridiga mål föds en frustration och misstro från båda sidor vilket genererar dåligt bemötande och dåligt beteende.
Vårdpersonal behöver uppdatera sina kunskaper om den emotionella instabilitetens natur och även träna sig i ett bemötande som är anpassat efter uppgiften. Självskadeprojektet har startat sådana kurser i bemötande vilka rekommenderas varmt.

(Jag har ibland stött på medarbetare som tror att mina åsikter är ett sätt att driva denna konflikt från vårdens sida (och vissa tycker detta är bra och andra tycker detta är dåligt). Min önskan är inte på något sätt att driva en konflikt. Så länge det finns en konflikt är både vården och patienten förlorare. Om konflikten minskar eller försvinner är båda vinnare. Känns nästan pinsamt att ens behöva skriva sådana självklarheter…)

Handlingsplan och krislista:
Krislistan utarbetas mellan behandlare och patient i öppenvården och bör vara lätt att hitta i journalen så att det går att resonera utifrån denna vid det akuta besöket.
Handlingsplanen utarbetas mellan patient och öppenvårdsläkare och bör innehålla strukturen för hur det akuta sökandet ska gå till. Mitt eget förslag till handlingsplan är:

”Om patienten söker nykter och oskadad (senaste 24 timmarna) skall denne inläggas på förutbestämd vårdavdelning. Vårdtiden är 3 nätter. Patienten bestämmer själv sin tillsynsgrad under vårdtiden. Inga förändringar av läkemedel eller terapier skall ske under inneliggande vård utan vårdtiden ses enbart som ett stöd under en kris.
Självdestruktivitet på avdelningen eller annat vårdstörande beteende innebär omedelbar utskrivning”

Olika patienter kan ha olika varianter av handlingsplan, men ovanstående är en god grundstruktur.

Handlingsplanen ska vara väl dokumenterad och lätt att hitta i journalen. IVO har upplyst mig om att patienter har rätt till bedömning då de söker sjukvård, och att det inte räcker att följa en handlingsplan. Detta är olyckligt eftersom den akuta bedömningssituationen är destruktiv för patienten. Det är stor risk att patienten som söker flera gånger får totalt olika bedömningar av olika läkare trots att de söker för exakt samma besvärsbild. Det räcker i och för sig om läkarbedömningen är: ”Med alla faktorer inräknade är det i detta fall bäst att följa handlingsplan” (Med ”alla faktorer” avses den emotionella instabilitetens natur, vikten av förutsägbarhet för patienten, möjligheten för patienten att styra sin egen behandling trots att den för tillfället är i kris, negativa faktorer av inneliggande vård)

Öppenvårdens väntelista:
Innan det akuta besöket ska det också ha upparbetats en struktur inom öppenvården så att en patient kan tas omhand inom några få dygn efter att den sökt sig till akutmottagningen. Det är ett hopplöst läge att skriva ut en patient från slutenvården om väntetiden till öppenvårdskontakt är flera månader. (I Växjö har vi 24-timmars uppföljning från öppenvården om ärendet bedöms ha en särdeles akut karaktär. Det handlar inte enbart om resurser – det handlar om struktur)

Så återkommer jag till frågan:
Hur bör läkaren/vården agera vid akut omhändertagande av en självdestruktiv patient?

Känd patient:
Om patienten är känd så bör det finnas en handlingsplan. Denna ska följas. Det finns otaliga argument för att inte följa handlingsplanen, men detta är inte intressant. I det akuta läget ändras ingenting. Vikten av förutsägbarhet övertrumfar andra argument. Om handlingsplanen av olika orsaker inte tycks fungera (överutnyttjas av patienten, inte täcker in alla förutsättningar…) så meddelas den läkare som har gjort upp planen och planen ändras eventuellt i öppenvården i samråd med patienten.

Okänd patient eller patient utan handlingsplan:
Suicidriskhantering:
Om suicidriskbedömningen är meningslös för andra patienter så är den direkt skadlig för självdestruktiva patienter. Det är snarare regel än undantag att den självdestruktive i perioder umgås med självmordstankar. Det vården kan göra är att bidra med ett alternativ till självmord.
Resonera med patienten om vad denne anser skulle vara bästa hjälpen. Önskar patienten inläggning så går det naturligtvis bra. Andra förändringar i behandlingsupplägg överlåts till öppenvården. Ett respektfullt samtal med en vänlig akutläkare kan mycket väl ha en ångestlindrande och kortvarigt suicidminskande effekt.

Inneliggande vårdtid:
Redan vid inläggning bestäms hur lång vårdtiden ska vara och utskrivningsdatum fastslås. Vid ett första besök kan upp till sju nätters vårdtid vara adekvat. Det kan krävas lite tid för att ställa diagnos och få igång öppenvårdskontakter. Vid upprepade inneliggande vårdtillfällen bör den inneliggande tiden vara kortare (2-4 nätter). Det bästa är om patienten själv bestämmer hur många nätter som är adekvat. Om patienten inte kan bestämma sig föreslås att patienten går hem och funderar på vad som skulle kunna vara lämpligt och återkommer när den fattat ett beslut. Patienten är alltid välkommen tillbaka.

Den förutbestämda utskrivningsdagen går patienten hem, oavsett kommunikation vid utskrivningstillfället. Det behövs egentligen inget läkarsamtal vid hemgång, inga förändringar av vårdupplägg har skett och ingen bedömning behöver göras. Skulle patienten uppleva att den behöver längre tid på avdelningen kan den alltid söka igen, för en ny inneliggande episod.

Om patienten önskar gå hem tidigare så får den naturligtvis det, återigen oavsett vilken kommunikation den har. Tidsbestämningen är till för att patienten ska veta att den inte blir utskriven i förtid (utom vid självskada eller vårdstörande beteende).

Tillsynsgrad:
Tillsynsgraden bör hållas låg, men första dygnet är det åter en fördel om patienten själv bestämmer viken tillsyn den önskar. Det är patienten som känner sig själv och sina behov bäst och som bör få besluta hur mycket tillsyn som behövs.

Förändringar i behandlingsupplägg eller diagnostik:
Alla förändringar av diagnostik och behandlingsupplägg sköts via öppenvården. Uppgifter som framkommer vid det akuta sökandet som skulle föranleda förändringar förmedlas till öppenvårdskontakterna som tar ställning till nya uppgifter.

Självskador och vårdstörande beteende:
Självdestruktivitet och vårdstörande beteende (vägran att följa rutiner eller överenskommelser, insmugglande av skadeföremål eller missbrukspreparat, uppmaning till medpatienter att skada sig…) ska resultera i utskrivning oavsett patientens kommunikation vid utskrivningstillfället.
Detta ska inte ses som att patienten straffas. Det handlar om att syftet med vården inte uppfylls. Syftet med inläggningen var att stödja och skydda patienten och det har ju misslyckats om patienten agerar tvärt emot syftet. För att förstå resonemanget ska man tänka i termer om naturlagar (Om jag tappar ett föremål så faller det till marken, om jag anstränger mig fysiskt så svettas jag, om jag skadar mig på en avdelning så lämnar jag avdelningen)
Denna inställning bör också förmedlas till patienten vid hemgång. ”Tråkigt att vi inte kunde hjälpa dig vid denna inläggning. Om du vill är du välkommen tillbaka om 24 timmar”

Kontakt med öppenvården:
Det är viktigt att informera öppenvård och eventuella kommunala kontakter om att patienten är inneliggande och planerat utskrivningsdatum (som ju är känt redan vid inskrivningen)

Tvångsvård:
Tvångsvård bör undvikas när det gäller självdestruktiva patienter. Det finns lägen av emotionell instabilitet som har en samhällsstörande effekt och tvångsvård kan då vara en ytterst tillfällig, akut lösning. Senast dagen efter bör tvångsvården släppas och patienten lämna avdelningen, men med information om att den givetvis är välkommen åter för frivillig inläggning när den önskar.

Dessa rekommendationer ger vården en struktur i det akuta omhändertagandet av vår kanske svåraste patientgrupp.
Det finns en uppsjö av utmaningar innan detta omhändertagande kan vara gyllene standard inom akutpsykiatrin. Inskrivande läkare måste ha en ödmjukhet inför patientens önskemål eller överenskommelser som gjorts i öppenvård, avdelningsläkaren måste ha en ödmjukhet inför vad som beslutats vid inläggning, vid suicidal kommunikation är det svårt att vara konsekvent men om inte detta görs så faller hela strukturen, vissa (framför allt antisociala) självdestruktiva kommer att göra allt för att sabotera eller överutnyttja vården, kommunikationen mellan öppen- och slutenvård måste förstärkas, öppenvården måste organiseras så att det går att följa upp nya patienter snabbt efter ett inneliggande vårdtillfälle…

Med självdestruktiva patienter som haft långvarig kontakt med psykiatrin kan det behövas en övergångsperiod då vården pedagogiskt får förklara hur fortsatt omhändertagande kommer att se ut.

Det finns också en stor mängd vinster med dessa rekommendationer. Konflikten mellan patient och vården försvinner i nästan samtliga fall. Vården skapar inga nya självdestruktiva patienter. Personalen blir mer engagerad när de vet att patienten endast är inom slutenvården under en begränsad tid.
Med detta förhållningssätt hade det aldrig funnits ett behov av rättspsykiatrisk vård av självdestruktiva.