Samvetsklausuler
Det är mycket nyheter nu.
De senaste veckorna har det diskuterats ett förslag, från Kristdemokraterna, att införa en samvetsklausul i vården. En sådan klausul kan naturligtvis formuleras på väldigt olika sätt men innebär något slags arbetsrättsligt skydd för en medarbetare att inte behöva göra något i arbetet som strider mot de egna etiska principerna.
Eftersom förslaget kommer från Kristdemokraterna och detta parti för 20 år sedan (eller så) var abortmotståndare (det är man inte längre enligt partiprogrammet) så tolkas förslaget som att man nu önskar införa abortbegränsningar ”bakvägen” genom att ge rättsligt skydd till den förlossningsläkare eller barnmorska som inte vill utföra aborter. Det är möjligt att detta är den underliggande meningen också (det finns naturligtvis abortmotståndare kvar i leden), men förslaget är inte formulerat så direkt.
Genom åren har de medicinska specialiteterna ibland sysslat med etiskt tveksamma arbetsuppgifter och det är kanske inte helt uppåt väggarna tokigt att ge någon typ av rättsligt skydd för den som har en avvikande mening. Aktiv dödshjälp, hjälp vid avrättningar, medicinska experiment på fångar och utvecklingsstörda samt tvångssterilisering är exempel på arbetsuppgifter jag själv skulle rygga för.
Likaväl som det ska ges rättsligt skydd till den som visslar inom en verksamhet kan man tänka sig att ge liknande skydd för den som vägrar vissa arbetsuppgifter p.g.a. etiska skäl. Bara för att vi i dagsläget har en relativt sund etisk bas inom vården är det ju inte säkert att samma bas finns kvar om 50 år.
Jag byter ämne något och konstaterar att: den nytillträdda regeringen har som en av sina punkter att: ”Dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska för att säkra en likvärdig sjukvård”.
Lagstiftning om nationella riktlinjer
Det här låter naturligtvis logiskt, men blir i praktiken oerhört klumpigt att utföra. Om alla människor var identiskt lika, hade samma tankar och önskemål och enbart drabbades av en sjukdom i taget så skulle det säkert vara genomförbart. Nu ser inte verkligheten ut så. Som läkare har vi evidensbaserad medicin och beprövad erfarenhet i botten, vi har ett gott stöd i nationella riktlinjer, men vi arbetar i en verklighet som är betydligt mer nyanserad. Den nyanserade verkligheten kräver kreativa vårdarbetare. En lagstiftning skulle påtagligt dämpa den kreativiteten.
Göran Stiernstedt uttrycker det knivskarpt: – ”Man måste sätta sig ned och reda ut rollerna. Jag ser en risk att man i stället för att vara inne och skruva i ekonomistyrningen plötsligt går in och skruvar i kunskapsstyrningen. Det skickar samma signaler: Vi litar inte på er därute utan måste lagstifta och skapa uppföljningssystem”.
Skulle man då ha nytta av en samvetsklausul för att inte följa en eventuellt ny lag eftersom den kan komma att strida mot etiska principer?
Kanske, men frågan är om samvetsklausul-lagen är nödvändig.
För inte så länge sedan önskade migrationsverket hjälp av vården för att åldersbestämma den grupp av flyktingar som går under beteckningen ”ensamkommande flyktingbarn”. Orsaken var att man misstänkte att vissa i gruppen var äldre än 18 år och således inte alls barn utan bara ”ensamkommande flyktingar”. Tillfrågade läkare motsatte sig detta eftersom möjligheterna till biologisk åldersbestämning är allt för osäkert. Det går inte att med någon större säkerhet säga att ett skelett är 17 eller 19 år. Man vägrade således uppgiften, utan samvetsklausul.
Så fungerar vården än så länge. Kunniga, självständiga medarbetare balanserar resurser, juridik, etik, medicinsk evidens med en klinisk verklighet och vägrar emellanåt utföra arbetsuppgifter. Man vägrar arbetsuppgifter av olika skäl: för att det inte är etiskt, för att det inte är medicinskt möjligt, för att det inte finns tid och resurser eller helt enkelt för att arbetsuppgiften är korkad och onödig. Arbetsgivaren får naturligtvis ta ställning till om agerandet är att betrakta som arbetsvägran.
Själv ägnar jag mig inte åt vidskepelse i arbetet. Jag anser att det inte är förenligt med mina etiska principer.
…tills sist så tror jag också att samvetsklausulen nu handlar om abortmotstånd. Tala klarspråk, så det går att diskutera frågan!
dralbinsson 
Mycket bra inlägg!
Du skriver ”De senaste veckorna har det diskuterats ett förslag, från Kristdemokraterna, att införa en samvetsklausul i vården”. Samvetsklausul bör inte införas i vården. Risk finns att perifera läkare/psykiatriker och andra vårdpersonal undviker ansvar och skyller ifrån sig. I längden blir det ohållbart om en anställd är olämpligt för allt. Det bör vara en viss smidighet på alla arbetsplatser, men det måste också där finnas gränser för hur mycket hänsyn en arbetsgivare måste ta. Men jag anser den mest lämpade skall utföra en uppgift.
Samvetet är inte ett professionellt verktyg vilket som helst, förbehållet präster och vårdpersonal. Det är något djup mänskligt och mycket personligt. Det har med vår människosyn att göra. Våra mest grundläggande erfarenheter, våra närmaste relationer, vårt förhållande till människor, världen, naturen och den Gud vi tror på eller inte tror på, allt spelar in när samvetet formas.
Mycket har skrivits om samvetet i teologisk, psykologisk och filosofisk litteratur. På svenska finns två breda kunskapsöversikter. Den ena ”Samvetets uppkomst” är skriven av filosofen Sven Wermlund. Den andra ”Samvetet och samvetsfrihet” är en akademisk avhandling av teologen Mats Aldén. Medan Wermlunds bok är en socialpsykologisk studie har Aldén begreppet samvetsfrihet i fokus. Avhandlingen tar bland annat upp frågorna om prästers vigselplikt, nu aktuell i samband med diskussionen om homoäktenskap, och om plikten att samarbeta med kvinnliga präster. Men Aldén för i bokens inledande kapitel en bred och intressant diskussion om vad samvetet egentligen är för något.
De flesta teorier utgår ifrån samvetet som en komplex struktur i människans inre. Samvetet har både tanke-, känslo-, och viljemässiga aspekter. Det ingriper redan innan jag utför en handling genom att mana eller varna. Här är det tänkandet som står i centrum, de moraliska principer jag omfattar och min uppfattning om vad som är rätt eller fel. När handling är utförd kan samvetet bekräfta eller förebrå och på det sättet ge mig gott eller dåligt samvete. Också nu har tänkandet betydelse. Vi talar om eftertanke, tankens egen utvärdering av det jag gjort. Men här kommer också känslomässiga aspekter in, känslan av inre frid eller av skuld och skam. Samvetet kan också protestera och till och med göra uppror om jag tvingas utföra något som går emot min djupaste övertygelse. Här är det de viljemässiga aspekterna som dominerar: Jag vill inte!
Gemensamt för de olika synsätten är att samvetets röst gör sig hörd. En inre röst vägleder, varnar eller bestraffar. Men vad är det egentligen för röst? Varifrån kommer den? Och är det bara en eller flera?
För teologer är samvetet ett viktigt begrepp, trots att ordet samvete bara finns nämnt vid några få tillfällen i Bibeln och då mest i förbigående. Kyrkan ser samvetet som Guds röst, nedlagd i människan redan från början. I romersk-katolsk tradition talar man om ”den naturliga lagen”, vars krav Gud skrivit in i alla människans hjärtan, oberoende av om de är troende eller inte. Lagen finns där. Människans uppgift är inte att skapa den utan att upptäcka den. Och när hon upptäcker den har hon ett ansvar att följa lagens bud. Eftersom Gud är en och odelad är också lagen en och densamma. Det finns alltså ett slags allmängiltighet, ett samvete som om det uppfattas rätt bör ge samma utslag hos alla människor. Men människan är ofullkomlig. Därför kan hon höra fel eller missförstå samvetets röst. Läsning av Bibeln eller samtal med en själasörjare kan då ge vägledning. Detta anspråk på att lagen är en och detsamma gör att jag, med utgångspunkt i vad jag tycker är rätt eller fel, också kan tillåta mig att ha åsikter om hur du borde bete dig. Uppmaningen ”Du borde skämmas” lägger alltså väl i linje med kyrkans lära. Samvetet är ingen privatsak. Varför skulle Gud ha skapat din samvetesröst annorlunda än min?
Mot denna teologiska syn på samvetet står den socialpsykologiska teori som Sven Wermlind utvecklat i sin bok Samvetets uppkomst. Han menar att samvetet formas genom individens samspel med sin omgivning. Från början finns ett auktoritärt samvete, en medvetenhet om vad föräldrar och skolan anser vara rätt och fel. Efter hand sker det som Wermlund kallar en interiorisering, som innebär att de yttre auktoriteternas röst införlivas med min egen personlighet. Samtidigt tonas betydelsen av de första autokraterna ner, och de ersätts alltmer av andra viktiga personer i min omgivning och av de kulturella normer och värderingar som präglar det samhälle jag lever i. Wermlund talar om ”den sociala gemenskapens röst hos individen”. Men han förnekar inte att samvetet hos vissa människor också kan komma i konflikt med omgivningens. Det beror i så fall på att individen alltmer självständigt värderar de erfarenheter hon/han gör. Samvetet formas i kontakten med andra men går, hos vissa människor, alltmer sin egen väg.
Ett annat perspektiv är utvecklingspsykologisk teori. Jag vill främst anknyta till Erich Fromm och Daniel Stern. Gemensamt för utvecklingspsykologerna är att de ser samvetet som en del av ”självet”, alltså som en del av den innersta personligheten. Fromm återkommer ofta till samvetet i sina skrifter. I Escape from freedom diskuterar Fromm samvetets roll. Han gör en historisk tillbakablick och menar att människan tidigare styrdes av ett auktoritärt samvete, som formats av föräldraauktoriteter, kyrka och ett stabilt samhälle med tidliga och homogena värderingar. När samhället börjande upplösas blev människan mer lämnad till sig själv och sin egen frihet, något som hon hade svårt att hantera. Hon sökte sig till andra auktoriteter i form av nya religiösa eller politiska ideologier men också till andra grupper och åsiktsriktningar, till mode och tillfällig opinion. Hon trodde sig vara fri men insåg att hon fortfarande var lika auktoritetsstyrd som någonsin tidigare. Eller kanske ännu mer. För tidigare var auktoriteterna tydliga, och det gav människan möjlighet att göra uppror. Nu verkade auktoriteterna i det fördolda. De var lika starka som förr. Men människan trodde att hon var fri och att hon bildade egna uppfattningar och sitt eget samvete. Och hur gör man uppror mot sig själv? Fromm såg de europeiska folkens uppslutning bakom totalitära ledare som Hitler, Mussolini och Stalin som en följd av denna flykt från frihet som människan inte förstod innebörden av och därför inte kunde finna sig tillrätta med.
Erich Fromm var radikal och framtidsinriktad. Han såg inte en återgång till ett äldre samhälle med enhetliga värderingar och tydliga yttre auktoriteter som lösningen på dilemmat. Han var humanist och trodde på människans egna inneboende möjligheter. Men om hon på sin flykt undan friheten inte ska bli fånge under nya, ofta dolda auktoriteter måste hon börja lyssna på sin inre mänsklighets röst, till det som Fromm kallade ”det humanistiska samvetet”. Det samvetet från människan inte gratis, det växer fram i takt med att personligheten fördjupas, ofta i yttre och inte kamp mot synliga och osynliga auktoriteter. Det humanistiska samvetet blir på så sätt en motpol till det auktoritära. Det hjälper oss att bli medvetna om vilka auktoriteter som styr oss och mer aktivt välja vilka vi vill acceptera. Och det uppmanar oss ibland att gå vår egen väg. Samvetet är alltså, enligt Fromms sätt att se på saken, inte ett utan flera, som står i en ständig dialog med varandra.