Missbruksvård
Jag tänkte kommentera missbruksvården efter veckans nyheter.
Uppdrag granskning har i veckan gjort ett program om brister i missbruksvården och Aftonbladet hakar på drevet.
Skickades hem med to do lista
Det har samtidigt funnits diskussioner om att legalisera droger, åtminstone ”lätta” droger, som cannabis. Detta säkerligen en effekt av valet i USA där frågan om att legalisera cannabis har varit aktuell.
Om vi börjar med missbruksvården, så är det helt rätt att det är ett problem att det finns två ansvariga huvudmän för missbruksvård. Landstinget har ansvaret för medicinsk behandling, däribland avgiftningen. Kommunen har ansvar för all annan behandling: stöd, motiverande samtal, boende, ekonomi, sysselsättning, och beslut om att skicka på behandlingshem eller använda tvångslagen för missbrukare, LVM. Bristande kommunikation mellan huvudmännen leder till sämre vård för patienten, självklart.
Sedan är det tveksamt hur mycket ansvar som ska läggas på samhällets vårdinrättningar eller andra stödjande funktioner. Om vi hårdrar problemet så bör vi inte fokusera skulden på de instanser som ska vara stödjande runt missbrukaren. Det är inte sjukvårdens, socialtjänstens, polisens eller de närmast anhörigas fel att missbrukaren fortsätter missbruka, eller dör av sitt missbruk. Ett betydligt större ansvar ligger självklart på tillverkaren, smugglaren, langaren och missbrukskompisarna. Det är dessa som förser missbrukaren med de preparat som är farliga. Om man väljer att fokusera all kritik på de stödjande funktionerna i samhället så tar vi fokus från det egentliga problemet.
Det största ansvaret kommer dock alltid att ligga på den enskilde missbrukaren. Detta är ingen moralisk åsikt utan en praktisk. I slutändan finns det ingen annan än missbrukaren själv som kan välja att sluta med sitt missbruk.
Extra tråkigt att Aftonbladet väljer att göra sig till åtlöje över to-do-listan. Att ge skriftlig information till patienter är oerhört viktigt och något som ska uppmuntras, inte kritiseras.
Den andra diskussionen rör legaliseringen av droger, inte sällan kopplat till kravet att vården av missbrukare bör förbättras. Det här är naturligtvis raka motsatser. (Det är som att förbjuda bilbälten och som kompensation kräva att traumakirurgin ska förbättras). Legalisering av droger kommer, åtminstone initialt, att leda till ökad konsumtion, och försvåra vårdens uppdrag.
Missbruk är inte i första hand en sjukdom. Missbruk är i första hand en beteendestörning! Den bästa chansen att ändra en beteendestörning är att personen själv gör förändringen. Den bästa chansen att detta sker är att personen själv inser att problemet finns och känner att den måste bidra till förändringen. Att kalla missbruk för sjukdom tar bort den viktigaste ingrediensen i behandlingen, patientens egen motivation.
Ansvarskänslan är redan nedsatt hos missbrukaren, dels för att den redan ansvarslöse har lättare för att söka sig till droger, dels för att droger skapar ansvarslöshet. Argumentet: -”Jag kan inte hjälpa att jag missbrukar, det är en sjukdom” är ett typexempel på det minskade ansvaret och försvårar bara behandling.
Vinsterna med att legalisera droger har inte primärt med missbrukspolitiken att göra. Vinsten är att man slår ett hårt slag mot den organiserade brottsligheten, där huvudinkomsten kommer från illegala droger. Teoretiskt skulle en legalisering faktiskt kunna minska missbruket, och tråkiga bieffekter av missbruk (kriminalitet, prostitution…). I verkligheten finns det exempel som antyder både minskat och ökat missbruk efter legalisering. Troligtvis beror detta på hur legaliseringen ser ut och hur missbruket såg ut före legaliseringen. Det är inte säkert att legalisering i Sverige har samma effekter som legalisering i Colombia. Vi vet alltså inte vilka effekter en sådan lagändring skulle ha i Sverige.
Från samhällets/vårdens sida måste vi ändå arbeta med att förbättra våra insatser. Ett viktigt steg här är att förbättra kommunikationen och samarbetet mellan huvudmännen, landsting/kommun. Vi borde också se över behandlingshemmen och det behandlingsutbud som finns.
dralbinsson 
Mycket bra inlägg!
Det är troligen få som söker hjälp i sjukvården för ett isolerat narkotikaberoende, men detta kan dyka upp som förklaring till psykiska symtom, som sjukledighet vid psykisk sjukdom, som förklaring till somatiska sjukdomstillstånd och kanske i samband med föräldrars oro för sina tonårsbarn.
Att knarka har aldrig nått någon större acceptans i vårt samhälle. Det är olagligt och vi förknippar det med grov kriminalitet, våldsbrott, prostitution och ”under världen” i största allmänhet. Det finns ingen ”vurm” på samma sätt som för alkohol, även om krafter genom åren verkar för legalisering och därigenom normalisering av bruk och missbruk av framför allt cannabis men även amfetamin.
Man kan i debattartiklar läsa att den svenska narkotikapolitiken ”misslyckats” och att det är ”meningslöst” att behålla kriminaliseringen av narkotikainnehav. I mitten på 1960-talet genomfördes ett experiment med legal förskrivning av narkotika, såväl centralstimulantia som opiater, både för injektionsbruk och peroralt bruk, som med Socialstyrelsens goda minne leddes av några läkare i Stockholm. Det slutade med förskräckelse. Efter att det hela glidit ur förskrivande läkares kontroll och några uppmärksammade dödsfall inträffat, avslutades experimentet.
Argumentationen för legalisering har hela tiden varit att man genom att avkriminalisera hanteringen ska kunna ge missbrukarna möjlighet till ett normalt liv och minska rekryteringen till missbruk av tyngre droger. Att det skulle förhålla sig så har inte påvisats, och i stället har svenska myndigheter hållit fast vid en restriktiv narkotikapolitik som gjort att man i alla fall i Sverige inte kan spåra samma uppgivenhet inför problemet som märks här och var på den europeiska kontinenten och ända upp i FN.
Det tunga injektionsmissbruket, främst av heroin och amfetamin, tycktes länge vara tämligen konstant i Sverige, runt 15 000 missbrukare, men verkar åtminstone fram till början av 2000-talet ha ökat till över 20 000 personer. Siffrorna är förstås mycket osäkra men tendensen tycks klar. Det tunga missbruket verkar numera vara spritt över hela landet, och man har också sett en ökning av blandmissbruk.
Cannabismissbruk är mycket spritt, särskilt hos unga, 50 procent av dem som söker hjälp för cannabismissbruk är under 20 år. Det finns lättillgängligt i ungdomsmiljöer och de som säljer det kan även erbjuda andra droger. I vissa kretsar är också kokain- och ecstasyanvändning relativ vanlig. Några säkra siffror för dessa droger finns dock inte.
Missbruksvården är i Sverige delad mellan kommun och landsting, där landstingen ska stå för den medicinska delen av behandlingen. Det ska alltså finnas vårdkedjor omfattande såväl medicinsk som beteendeinriktad behandling där patienten ska följa uppgjorda program, vilket är ett skäl att försöka få in patienten i beroendevård.
De nuvarande uppdelningen av missbruksvården mellan landsting, kommun och privata vårdgivare är dyrt och ineffektiv. Patienten hamnar mellan olika vårdgivare, synsätt, budgetar och därmed stolar.
Men ska verkligen sjukvården och kommunen ta ansvar för narkotikapolitiken och samhällsproblematiken. Den grundläggande elementen i den svenska modellen kan beskrivas utifrån politikens huvudbegrepp:
1) Tillgång till narkotika anses som en av viktigaste orsakerna till missbruk lades stor vikt vid att stoppa införsel vid gränserna. Emellertid, i och med Sverige inträde i EU med medföljande krav på öppna gränser, har tullens arbete försvårats. Öppnandet av Öresundsbron har ytterligare lagt hinder i vägen för gränskontrollen, och Sovjetunionens fall öppnade det forna östblockets gränser och ledde till en drastisk ökning av smuggling av narkotika, alkohol, tobak och anabola steroider österifrån. Jämförelse studier visar att priset på droger minskat påtagligt trots en ökad efterfrågan. Att priserna har sjunkit samtidigt som beslagen ökat både i antal och i mängder tyder på ett ökat inflöde av droger som tullen inte kunnat stoppa. De bakomliggande ekonomiska intressen är för starka och smugglingsmetoderna för många och för raffinerade för att vi skulle kunna skydda våra gränser. Dessutom olika lättillgängliga internetdroger ökas.
2) Vård och behandling, som en ”humanitär motvikt” till repressionen i den restriktiva kontrollpolitiken ska vård och behandling som siktar på drogfrihet erbjudas. Men det finns inget vetenskapligt hållbart bevis för att den drogfria behandlingen i någon större utsträckning leder till dess uttalade mål: ett liv utan narkotika.
3) Förebyggande åtgärder (prevention). I en översikt över den svenska narkotikapolitiken, skriven av Folkhälsoinstitutet tillsammans med företrädare för Social-, Justitie- samt Finansdepartementen, ägnades hela avsnittet om förebyggande arbete åt olika sätt att sprida information om (farorna med) droger.Tanken är relativt bra men tydligen anses inte samhällsfaktorerna t ex. arbetslöshet, segregation, social misär, unga människor som kommer från socialt svåra omständigheter och som själva redan börjat få socialt problem, tonårsbrottslighet, skolk, ekonomiska problem, ge vägledning för preventionsarbetet. Att motverka de negativa effekterna av samhälleliga problem reducerades därmed till en fråga om att sprida (rätt) information.
Problematisk konsumtion har sin grund i samhället. För att komma till rätta med droger på lång sikt måste diskussionen gälla hur vi kan förhindra att människor blir utsatta för ett övermäktigt negativt samhälleligt tryck. Men den svenska narkotikadebatten hittills dominerats av helt andra frågeställningar.
Fortsättning följer….
Problemet är helt enkelt inte bara narkotika utan att alltfler människor lever under allt hårdare negativt samhälleligt tryck. När den borgerliga alliansen tillträde 2006 lovade de att bekämpa arbetslösheten. Men i och med den djupa världsomfattande ekonomiska krisen som började 2008/2010 steg arbetslösheten dramatiskt. Om inte ekonomin vänder uppåt bör detta leda till ett ökade antal problematiska konsumenter. Frågan är om regeringen som tillträde 2014 kommer att finansiera en landsomfattande studie som tar reda på om så är fallet. Om de skulle göra det vore det ett tecken på att synen på narkotika är i förändring, därför att den nuvarande svenska modellen bygger på att det är drogerna själva och inte människors livsvillkor som ligger bakom storkonsumtion. Genom att skylla på drogernas biokemiska egenskaper har vi hittills kunnat vända bort blicken från samhällsproblemen bakom problematisk konsumtion.
Jag anser att för att kunna börja formulera en alternativ förklaring måste vi tona ned betydelsen av de biokemiska processerna som sätter igång i kroppen genom intag av droger och ge större vikt till de konkreta psykosociala livserfarenheter som människor har haft. Till exempel sådana som arbetslöshet, bostadslöshet/hemlöshet, segregation, utanförskap, kriminalitet, familjer i upplösning, sociala misär/sociala missförhållande, fattigdom/ekonomiska problem, skolk, föräldrarnas stämpling, samhällelig stämpling, negativ självbild etc.
Hittills har människorna som arbetar med narkotikafrågan huvudsakligen inriktat sig på vård och behandling och drogernas biokemiska egenskaper. Olika behandlingsmetoder har under årens lopp ingett stora förhoppningar om total drogfrihet för problematiska konsumenter, men har visat sig inte hålla måttet. Detta till trots har många behållit fullständig drogfrihet som mål och sätter sina förhoppningar till framtida effektivare behandlingsmetoder.
Men det verkar som om allt fler människor som arbetar med problematiska konsumenter, åtminstone i sin dagliga gärning, ställer sig frågande till om total drogfrihet är en rimlig målsättning, speciellt för vuxen klienter. I stället söker de metoder för att så mycket som möjligt minska storkonsumenternas lidande. Detta sker t ex. via försök att förbättra deras negativa självbilder, underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin, men även vissa praktiska stödåtgärder som hjälp i hemmet, stödboende, sanering av ekonomi, försök att skapa ett socialt nätverk etc. Tanken är att om vi inte kan hjälpa problematiska konsumenter till ett fullvärdigt liv, kan vi åtminstone försöka hjälpa dem till ett så drägligt liv som möjligt.
Men oavsett vilka behandlingsmål man har, och vilka metoder man använder sig av, kan narkotikaproblemet aldrig lösas via vård eller stöd. Även om vi skulle lyckas utveckla metoder som hjälper varje storkonsument, kommer nya människor att slå ut i en aldrig sinande ström om inte vi ändra på de bakomliggande mekanismer i samhället som skapar problematisk konsumtion.
Därför måste vi satsa betydligt mer på åtgärder riktad mot stadierna föräldrarnas stämpling och samhällelig stämpling (som leder till negativ självbild för barnet/ungdomen) där människor slås ut till att börja med. Både ur mänskligt och ekonomiskt hänseende är förebyggande åtgärder som förstärker resurssvaga grupper och som bereder dem i plats i samhället mycket angelägna, dels därför att det är lättare att hjälpa människor innan deras avvikarkarriärer har gått så långt, dels minskar man risken att samhället på nytt slår ut dem man nyligen hjälpt. Utöver humanitära överväganden kan man argumentera för att förebyggande åtgärder också är påkallade ur samhällsekonomiska synvinkel.