Psykoterapi mot suicidalitet – två studier
Psykiatrin ska arbeta med suicidprevention.
Jag har tidigare framfört att detta är ett dilemma då de flesta orsaker till suicidalitet ligger utanför professionens område samt att det inte finns någon bevisat effektiv behandling mot suicidalitet. Vi är ganska säkra på att vissa läkemedel, vid vissa psykiatriska tillstånd (Litium vid bipolaritet och Leponex vid schizofreni) har en suicidminskande effekt. När det gäller psykoterapeutiska insatser finns det inga bevis för att suicidfrekvensen skulle minska.
Vi tror att psykoterapeutiska insatser har en suicidminskande effekt. Det verkar logiskt att det är så. Vi vill att det ska vara så, men vi saknar bevis för att det är så.
I veckan som gick fick jag följande artikel. Artikeln syftar på en studie som publicerats i Lancet. Studien i sitt orginalutförande finns ännu inte att få tag i, så det är svårt att värdera den på djupet. En del ledtrådar får man från artikeln.
Studien är utförd som en retrospektiv studie där man har följt upp effekten av psykoterapi, 5-10 samtal, efter att personer genomfört ett suicidförsök jämfört med personer som inte erhållit psykosocial intervention efter genomfört suicidförsök. Studien är stor och har tio års uppföljning vilket är en förutsättning för adekvata resultat. Studien är utförd på patienter i Danmark.
För att nämna några resultat:
0,23% = Risk för suicid inom tio år med psykosocial intervention
0,31% = Risk för suicid inom tio år utan psykosocial intervention
Studien visar alltså en påtaglig skillnad i utfallet. Patienter som erhållit psykoterapi, 5-10 tillfällen, efter genomfört suicidförsök, har färre fullbordade suicid efter tio års uppföljning. Oavsett intervention är dock chansen för överlevnad, tio år efter ett självmordsförsök, >99,6% vilket, i sammanhanget ändå är något positivt.
Som jämförande siffror kan man säga att suicidfrekvensen i Sverige, under tio år, ligger på ca 0,18% – 0,20% under samma tidsperiod. (Något lägre i Danmark)
En annan jämförelse är att risken för suicid för en patient som har kontakt (oavsett orsak) med vuxenpsykiatri i Sverige är ca 0,25% per år. (Det skulle då vara tio gånger större riskfaktor att ha kontakt med psykiatrin i Sverige, än att har genomfört ett suicidförsök i Danmark men, man kan naturligtvis inte jämföra länder och dödstal hur som helst).
Studien påminner i upplägg om en ca tio år äldre studie, utförd i sex olika länder, i den s.k. tredje världen. Detta är en randomiserad, prospektiv studie, med relativt många patienter. Uppföljningstiden är dock inte lika imponerande (18 månader).
I Fleischmanns studie har patienterna lottats till att erhålla psykosocial intervention, 10 tillfällen, eller inte. Suicidrisken är efter uppföljningstiden tio gånger högre i gruppen som inte erhållit psykosocial intervention.
Hur ska man tolka dessa studier? Är det bevisat att psykoterapi är effektiv behandling mot suicidalitet?
Urvalsgrupperna
I Fleischmanns studie finns det en randomisering. I Whitemans studie kan jag inte hitta någon sådan. Urvalet, vilken patient som hamnar i vilken grupp, är således osäker. Har alla personerna erbjudits insatser men en större grupp tackat nej hos Whiteman? Är urvalskriteriet att patienten tackar ja eller nej till intervention? Eller är urvalskriteriet att bara vissa patienter har erbjudit intervention? Varför har just den gruppen erbjudits intervention? Förhoppningsvis finns det en redovisning av urvalet i studien
Död av annan orsak
I båda studierna konstateras inte bara minskad suicidalitet i grupperna som erhåller intervention, det konstateras också minskad död av annan orsak. Det vill säga, de patienter som erhållit en psykosocial intervention löpte mindre risk att dö av kroppslig sjukdom eller olyckor. I Fleschmanns studie är dödligheten i kroppslig sjukdom halverad av interventionen!
En tolkning kan vara att behandlarkontakten ger någon form av hopp eller råd, som leder till minskad dödlighet.
Vanligen tolkar man dock sådana fynd som att de jämförda grupperna inte var jämförbara från början. Gruppen som erhöll psykosocial intervention kanske var yngre i genomsnitt eller hade betydligt mindre missbruk. Sådana faktorer skulle kunna förklara både skillnaderna i suicidalitet och död av annan orsak. ( Exempel: Om vi ger 100 st. 20-åringar terapi och jämför dessa med 100 st. 90-åringar som inte får terapi så kommer överlevnaden, tio år senare, att vara högre hos gruppen som fick terapi)
Terapiform
I Whitemans studie uppges behandlarkontakterna ha terapeutisk utbildning, däremot har man inte studerat skillnader mellan olika terapeutiska traditioner. I Fleischmanns studie hade behandlarna inte nödvändigtvis terapeutisk utbildning, utan kunde vara någon professionell ”läkare, sjuksköterska eller psykolog”. Fleischmanns behandlare, utan nödvändig terapeutisk utbildning, hade ju också betydligt bättre siffror än Whitemans terapeuter (men, man kan inte jämföra studier på detta sätt).
Ingen av studierna pekar egentligen på något annat än att en professionell medmänniska kan påverka risken för för tidig död, däribland suicid (förutsatt att grupperna är korrekt randomiserade från början).
Längden på behandlarkontakten?
I båda studierna används korttidsterapier, med max tio sessioner, vilket jämförs med inga insatser över huvud taget. I Kronoberg erbjuder suicidpreventionsprogrammet kontakt med terapeut i ett år efter genomfört suicidförsök. Vi får inga ledtrådar om ideal behandlingstid från studierna. Vi har inga data som tyder på extra vinster (d.v.s. minskad suicidalitet) med terapiinsatser längre än tio tillfällen.
Diagnoser och metod
Studierna har inte studerat om olika diagnoser har olika effekt av olika behandling (metod, terapilängd…). Det man har studerat är personer som genomfört självmordsförsök och effekt av psykosocial intervention.
Det känns lite underligt att alla dessa, som utfört en suicidal handling bara skulle erhålla max tio behandlarsessioner, i ett västerländsk land. Från svenskt perspektiv tycker man att flertalet av individerna borde ha erhållit längre kontakter och att flera personer borde ha diagnostiserats med psykiatriska diagnoser, som i sin tur borde ha krävt längre tiders behandling.
Sammanfattning:
– Studierna är intressanta, framför allt för att de visar att det går att utföra seriös forskning på området.
– Det finns ännu inga bevis för att psykoterapi skulle ha en suicidminskande effekt
– Om randomisering har skett på ett korrekt sätt så finns det däremot starka indicier för att psykosocial intervention, för vissa grupper, har en suicidminskande effekt
– Jag ser detta som ett gott argument att fortsätta suicidpreventionsprogrammet i sin nuvarande form.
– Jag ser inget skäl att korta ner tiden för behandlarkontakt i suicidpreventionsprogrammet, enbart utifrån dessa studier.
Det är också viktigt att notera. Psykoterapi som behandlingsform är inte primärt avsett för att minska antalet självmord. Psykoterapi är till för att behandla psykisk sjukdom och psykiatriska symtom. Att det ännu inte går att bevisa en positiv effekt på suicidalitet är inget argument mot psykoterapi som behandlingsform.
Dessutom gäller samma kritik som kan riktas vid dessa studier även studier som gäller läkemedel och suicidalitet. Evidens kräver bättre studier!
dralbinsson 
Mycket bra inlägg!
Nej, det finns ännu inga bevis för att psykoterapi skulle ha en suicidminskande effekt men jag tror också att behandlarkontakten ger någon form av hopp eller råd, som leder till minskad dödlighet. Det finns olika slags psykoterapimetoder och det är kanske viktigt att välja en metod som passar till det syfte som man vill uppnå.
Jag har uppfattat att med psykoterapi avses behandling av sjukdomstillstånd med psykologiska metoder, i motsats till farmakologiska metoder eller fysioterapeutiska metoder. Psykoterapi är ensam eller i kombination med läkemedel förstahandsbehandling vid många ångesttillstånd, vid lätt och medelsvår depression likaså. Det kan också användas vid eller vara en del i behandling av personlighetsrelaterade problem, ätstörningar, sömnsvårigheter och även psykossjukdomar.
Förr var psykoterapi liktydigt med lång psykodynamiskt orienterad insiktsterapi och byggde på tanken att psykiska störningar kunde förklaras utifrån underliggande hinder orsakade av omedvetna inre konflikter. Den psykodynamiska terapin har sitt ursprung i psykoanalysen, och så bedrevs psykoterapi under en stor del av 1900-talet.
Även den kognitiva terapin växte fram ur psykoanalysen under 1960-talet. Hos patienter med depression noterade psykoterapeuterna återkommande negativa tankemönster. Det gjorde att man omprövade antagandena om omedvetna konflikter och bortträngd ilska som orsak till depression. Behandlingens fokus kom successivt att flyttas. Man gick från det undermedvetna till det medvetna, och i stället för att tolka tidigare livshändelser började man utgå från ”här och nu”, synliga hinder, tankefällor och ”sanningar” som patienten lagt sig till med under sitt liv. Så uppstod den kognitiva terapin där terapeuten och patienten alltså i högre utsträckning arbetar med och utforskar hur patientens tankar, känslor, kroppsliga reaktioner och beteenden påverkar varandra.
Beteendeterapin har sin grund i behavioristisk teori och inlärningsteori och utvecklades som behandling någon gång vid mitten av 1950-talet. Man fokuserade på individens inlärda beteenden och på att förändra dem med beteendemodifikation och andra interventioner.
Med tiden har den kognitiva terapin och beteendeterapin kommit att närma sig och likna varandra, och man talar i dag om kognitiv och beteendeinriktad psykoterapi. Det som brukar kallas den tredje vågens KBT som innefattar ”mindfulness” och ACT är en fortsatt utveckling av de kognitiva och beteendeinriktade terapierna.
Även om de båda inriktningarna närmat sig varandra finns det ganska stora skillnader mellan olika KBT-terapeuter beroende på ursprunglig utbildning och inriktning.
Vissa anser att en del KBT bedrivs väl manualstyrt, på ett och samma sätt för alla patienter. För de patienter som inte passar in i det sättet ger inte behandlingen då så mycket hjälp. Processen med bedömning och behandling är tidskrävande och behöver vara det för att rätt patient ska matchas till rätt behandling. En metod kan vara verksam för många patienter, men i det enskilda fallet gäller det att avgöra om den här personen kan ha nytta av just den här metoden.
Ett viktigt särdrag hos kognitiv beteendeterapi är att patienten är mycket mer aktiva i sin behandling. De jobbar med hemuppgifter, skriver dagbok och lär sig vara uppmärksamma på och ta kommandot över de funktionshämmande symtomen. Alla patienter kan eller vill inte det. De vill gärna gå i psykoterapi men förväntar sig att behandlingen ska gå ut på att behandlaren ska ”trolla” så att allt blir bra. De inser inte att det bara är de själva som kan åstadkomma förändring. Därför krävs alltså en noggrann bedömning av patienten innan man börjar behandling.
I dag har ett flertal kognitiva och/eller beteendeinriktade terapier en viktig plats i psykiatrisk behandling. KBT har blivit ett välkänt begrepp och ibland vill patienter ha ”KBT” i största allmänhet, inte för någon speciell åkomma. De har hört att ”det ska vara bra”, ungefär som ”det var bra” att äta selen för 20-30 år sedan. Man får alltså försöka vara noggrann när man förklarar hur det fungerar, när det kan användas och vad man kan förvänta för resultat.
Patienter som inte förstår hur KBT fungerar kan bli arga när man förslår sådan behandling. När de hör att man jobbar med att ändra tanke- och beteende mönster kan de uppfatta det som om man försöker ”lura” dem att inte bry sig om att de är sjuka, i stället för att bli ”botade på riktigt”. Även där behövs bra förklaringar av hur behandlingen fungerar.
Indikationerna för KBT har vidgats, och metoden används även utanför psykiatrin, t ex. vid smärtbehandling och IBS, och i samband med sådan behandling har reaktioner som de beskrivna förekommit.
KBT har alltså blivit ett värdefullt behandlingsverktyg som kan ges i grupp, individuellt eller via internet. Den psykodynamiska terapin har emellertid fortfarande en plats. Lösningsfokuserad korttidsterapi och interpersonell psykoterapi (IPT) är två metoder som ofta nämns vid studier av psykoterapis effekter, men även traditionella längre psykodynamiska terapier, i grupp eller individuellt, används vid vissa personlighetsstörningar och andra tillstånd. Andra terapiformer har mejslats ut för speciella ändamål, såsom dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) för behandling av emotionellt instabil personlighetsstörning.
Psykoterapi i primärvården borde egentligen inte vara något konstigt, men eftersom man förknippar psykoterapi med äldre tiders långa väntetider och långdragna behandlingar kan det låta som ett stort projekt. Så är det emellertid inte, och många vårdcentraler och företagshälsovårdsmottagningar har redan nu egna kuratorer eller psykologer med psykoterapeutisk kompetens. Det man måste se till är att förtydliga deras uppdrag. De ska inte bokas upp på evighetslånga behandlingskontakter utan ska ha möjlighet att arbeta med skaplig genomströmning och med patienter med sådana tillstånd och sådan allvarlighetsgrad att behandlingen kan fullföljas i primärvården. Övriga patienter ska länkas vidare till specialistpsykiatrin eller privatpraktiserande terapeuter.
Instämmer helt. En del kbt bedrivs manualstyrt och på samma sätt för alla patienter.