Vart är psykiatrin i Kronoberg på väg?
Dr Markensten, med hög kompetens och imponerande 40 års erfarenhet av kronobergspsykiatrin, ställer frågan i gårdagens SMP debatt. Frågan har ju aktualiserats med tanke på det senaste vimsandet där det planerades nybygge av psykiatrin på nuvarande plats för tre år sedan för att, via ett politiskt hugskott för två år sedan, beslutas att istället bygga nytt på lasarettsområdet, för att nu landa i att återigen bygga nytt på nuvarande område. Dr Markensten påminner oss ynglingar om att detta vimsande inte på något sätt är en modern företeelse utan en diskussion som förts i minst fyra decennier.
Dr Markensten förespråkar samlokalisation med psykiatri och somatik i samma byggnad av ett antal goda orsaker: Mer jämställdhet mellan psykiatriska och somatiska patienter, snabbare konsultationsvägar, enklare ECT-behandlingar, bättre samverkan mellan somatiska och psykiatriska läkare.
För att fördjupa sig i frågan bör man kanske dela upp den i frågorna: ”Vart är psykiatrin på väg?” och ”Vart är Kronoberg på väg?”.
Nuvarande psykiatribyggnad stod klar för drygt 40 år sedan. Vad vi än planerar nu kanske vi bör tänka 40 år framåt. Det kanske inte är så lätt att spå i framtiden, men vissa ledtrådar bör vi få av de trender vi ser idag:
Kronoberg växer. Folkmängden i Växjö har näst intill fördubblats på 40 år. Vi kan nog räkna med en rejäl folkökning närmaste 40 åren. Befolkningen blir äldre och äldre. Samhället blir mer mångkulturellt. Datakommunikationen kommer att ytterligare förfinas. Fler droger finns i omlopp. Ekonomin blir mer ansträngd, men kraschar förmodligen inte fullständigt.
Vart psykiatrin är på väg är en betydligt svårare fråga. Dels för att psykiatri är ett hopkok av skilda men överlappande områden: sjukdomar, funktionsnedsättningar, beteendestörningar (däribland missbruk), anpassningsproblem och destruktiva tankebanor, som kräver olika typer av insatser men som har det gemensamt att de leder till psykiskt lidande för den enskilde. Beroende på vilket område man koncentrerar sig på är det lätt att få för sig att man har svaret på hur psykiatri bör bedrivas. Jag har aldrig upplevt att professionen har en enhetlig syn på vartåt psykiatrin bör röra sig, snarare att det finns otaliga åsikter (därav uttrycket ”tyckiatri”).
Inom somatiken finns det en tydligare riktning åt vilket håll verksamheterna vill röra sig. Det är tydligare vad som är en sjukdom/skada och vårdens uppdrag blir då enklare att definiera.
Från politiskt håll är det samma sak. En generell riktning de senaste decennierna har ju varit en kraftig minskning av den slutna vården, som emellanåt har lett till en satsning på, eller åtminstone ett önskemål om, mer öppenvård och uppsökande verksamhet – tankar som jag i grunden anser är rätt. Men den politiska styrningen har mer handlat om ekonomi än ideologi, vilket inte är så konstigt eftersom psykiatrin inte har någon enad ideologi.
Att kropp och själ hör ihop är visserligen sant, men det finns mycket som hör ihop med psykiatrin. Öppenvård och slutenvård hör ihop. Akutsjukvård och planerad vård hör ihop. Specialiserad vård och primärvård hör ihop. Specialistpsykiatri och kommunpsykiatri hör ihop. Psykiatri och neuropsykiatri hör ihop. Psykiatri hör också ihop med boende, sysselsättning, ekonomi, samt sunda kost-, sömn- och motionsvanor.
Om vi nu försöker tänka en rimlig socioekonomisk utveckling i regionen och en sund utveckling av psykiatrin (i min värld: satsning på öppna vårdformer, minskad tvångsvård, ökat samarbete med övriga samhällsaktörer, ökad satsning på livsstilsproblem, mer pedagogik, hjälpmedel, strategier, acceptans och miljöanpassning, men kvarvarande insikt om att slutenvård kommer att behövas i viss utsträckning) så tror jag att man bör satsa på ett nytt sjukhus utanför stadskärnan, med plats för somatik, psykiatri, neuropsykiatri och andra samhällsaktörer, och inte minst möjlighet till utbyggnad om behovet skulle uppstå.
Ja, det blir naturligtvis en dyr satsning initialt, men vi pratar om en satsning som ska hålla i kanske 40 år.
dralbinsson 
Väldigt bra argument, som jag inte tänkt på i den här diskussionen, om att det är mycket som hänger ihop, utöver kropp och själ.
Delar helt din åsikt om att det behövs ett nytt sjukhus en bit utanför stan. Frågan är vem som vågar genomföra ett så dyrt projekt och för vilka pengar?
Mycket bra inlägg!
Psykiska sjukdomar utgör en stor del av all sjukdom. Så är det i Sverige och så är det i hela världen. Väst och öst, nord eller syd spelar ingen roll. Inte heller om det är ett rikt eller fattigt samhälle. Den finns överallt. Den förekommer i alla samhällsklasser också, visserligen med olika frekvens och omfattning men den finns överallt där människor finns. Bördan av de psykiatriska sjukdomarna är stor, för patienter, deras familj/anhöriga och samhället i stort. Psykiska och somatiska problem är sammanvävda, därför behövs ett helhetsomhändertagande.
Forna tidens sinnessjukhus är numera bara ett minne, men rädslan för psykisk sjukdom och psykiatrisk vård kvarstår. Det beror naturligtvis inte bara på gamla fördomar utan också på att de psykiska sjukdomarna i sig har drag som väcker oro och kan verka skrämmande. Psykiska sjukdomar kommer att fortsätta utvecklas oberoende gamla fördomar och drag.
Inom sjukvården skulle man nog också kunna påstå att psykisk sjukdom värderas annorlunda. Den ges resurser i en omfattning som inte riktigt motsvarar det faktum att det är fråga om folksjukdom som drabbar 5 procent eller mer av befolkning.
Det har ofta hävdats att psykiatrins största problem är att den aldrig har lyckats blomma ut i full styrka. Visioner och målsättningar har stannat vid att vara visioner som man inte lyckats genomföra mer än i begränsad omfattning. Samtidigt kan konstateras att psykiatrins tillkortakommanden inte berott på professionens brister. Av någon anledning har man i Sverige inte lyckas med att lansera psykiatrin som en naturligt högspecialiserade medicinsk disciplin i sjukvården. Detta till skillnad från flera andra europeiska länder där psykiatrins ställning är betydligt starkare. En intressant frågeställning är vad som behövs för att stärka psykiatrins varumärke. Hur kan man utveckla en psykiatri som kan anses vara värd namnet primärt högspecialiserade medicinsk disciplin i sjukvården?
Den framtida psykiatri utformning är av naturliga skäl svårt att ha något säkert uppfattning om. Att förändringarna inom vården numera sker betydligt snabbare gör det möjligt ännu mer osäkert. De viktigaste frågorna är fortfarande vilken roll psykiatrin ska ha i samhället och vilka resurser som behövs för att kunna uppfylla denna roll. En utbyggd psykiatri är en grundförutsättning för att vården ska fungera som helhet.
En annan viktigt fråga inför framtiden är hur psykiatrins kärnverksamhet ska utformas. Psykiatrin gör nytta och har en given roll, men denna måste renodlas. Detta inte minst till följd av att resurserna är begränsade, vilket även pekar på ett stort behov av att noga analysera hur man utformar den goda arbetsplatsen i psykiatrin. Den kommande generationen av specialistpsykiatriker måste få vara med och utforma psykiatrin, samtidigt som man tillvaratar den kunskap och erfarenhet som redan byggts upp under decennier. De viktigaste insatserna inför framtiden är sannolikt de som görs för att minska behovet av hälso- och sjukvård ur ett mer generellt perspektiv.
Psykiatrin behöver styras. Detta av flera skäl. Dels för att vårdens resurser ska kunna fördelas rättvist, dels för att tillgängliga resurser är begränsade. Ökade kostnader för medicinsk teknologi och behandlingar har ytterligare förstärkt behovet av styrande inslag i vården. Samtidigt är det av stor vikt att veta hur vården styrs och vad som har störst betydelse i sammanhanget. Det politiska inflytandet ute i vården har visat sig vara otydligt. De ekonomiska styrande insatserna är de som oftast visat sig ha mest kraftfull inverkan på vårdens verksamhet. Samtidigt är det även de ekonomiska styrinstrumenten som skapar mest debatt och ifrågasätts ur olika synvinklar. Hur mycket kan man tillåta att ekonomiska incitament styr vården och dess utformning?
Varför tycks inte politikerna kunna styra sjukvården bättre? Varför många reformer lanserats men inte genomförs, eller ger oförutsedda sidoeffekter. Utan att ta ställning till vilka av dessa olika perspektiv som mest korrekt beskriver verkligheten kan man notera ett antal hinder för politisk styrning av organisationer, där de viktigaste är:
1) Dessa är otydliga eller motstridiga mål, vilket innebär att styrande politiker uttrycker i vaga termer vad de vill åstadkomma eller anger flera, inbördes motstridiga, mål med en reform. 2) Reformer initieras utan att det tydliggjorts exakt vilka åtgärder inom själva verksamheten som skall vidtas för att uppnå de nya målen, eller att de åtgärder som föreslås i praktiken inte leder till det avsedda utfallet. Grundproblemet är då att det saknas en klar föreställning om relationen mellan mål och organisatoriska medel. 3) I samband med genomförandet av reformer är att otillräckliga resurser avsatts. Förändringar generar ofta merkostnader, exempelvis för planering, informationsspridning, nybyggnad, inredning/investering, vidareutbildning av personal och uppföljning.
4) Bristande kommunikation mellan organisationsföreträdare/ledningen och lägre nivåer inom organisationen, vilket leder till låg motivation och dålig förståelse av vad som skall göras bland dem som rent faktiskt genomför förändringarna. I praktiken är det ju sällan de politiska beslutsfattarna själva som skall vidtaga de åtgärder som behövs för att förändra en verksamhet, utan andra aktörer, ofta på lägre organisationsnivå. Om dessa inte är införstådda med vad som krävs av dem förstår inte varför nya rutiner, som skapar merarbete, införs, eller saknar incitament att ändra sitt beteende, kommer planerade förändringar inte att genomföras. Insikten hur viktigt det är att personalen på lägre organisationsnivåer är införstådda med motiven bakom förslagna reformer, är avgörande.
5) Avsaknad av reell politisk vilja att genomföra de förändringar som föreslås, dvs. man ser politiska reformer främst som symbolhandlingar, beslutade på närmast slumpmässiga grunder och utan att bygga på något reell vilja att förändra verksamheten. Till stöd för detta perspektiv har angetts det faktum att politiker ofta tycks ganska ointresserade av att följa upp resultatet av införda organisationsförändringar och att nya reformer inte sällan lanseras innan de tidigare ens hunnit genomföras.
Det betonas också att förändringar lika ofta initieras underifrån i organisationen som uppifrån, eller att de sker spontant, oberoende av den politiska styrningen. Politikerna i organisationens topp har därför inte särskilt mycket kontroll och bryr sig heller inte om att försöka ha det, eftersom deras främsta mål egentligen inte är att styra verksamheten utan att framstå inför väljarna som att de gör det. Enligt denna tolkning bör organisationsreformer som lanseras inom exempelvis sjukvården därför främst ses som retorik, ägnad att vinna politisk legitimitet, snarare än att omstöpa verksamheten.
Tillsammans utgör dessa hinder en provkarta av möjliga förklaringar till att sjukvårdens organisation och politiska styrning ofta upplevts som bristfällig.