Akut och planerat

Mycket bra inlägg!

Jag håller helt med att det behövs bra akutsjukvård men det är inte akutsjukvården som är avgörande för människornas hälsa.

Ja, en välutbyggd, och välfungerande, primärvård är den bästa sjukvårdssatsningen. Primärvården har en viktig roll ur folkhälsoperspektiv. Ett problem i detta sammanhang har dock varit att, till följd av en otillräcklig utbyggnad av primärvården, har det sällan funnits tillräckligt med tid och långsiktig planering för folkhälsoarbete. Tidsbristen skapar i sin tur problem på längre sikt eftersom ett effektivt folkhälsoarbete med preventiva insatser skulle kunna minska belastningen på akutsjukvård och även primärvården.

Att så är fallet framgår i flera studier. I en övergripande studier i vilka man sammanställt data sedan 1980-talet och framåt har man kunnat visa att länder med välfungerande och utbyggd primärvård generellt har en friskare befolkning. Denna studie har kompletterats med olika delstudier i vilka bl a. kunnat visa att man även påverkar medellivslängd och att man minskar utnyttjandet av slutenvårdens resurser om man satsar på en välutbyggd primärvård.

Det man annars speciellt fokuserat på i flera studier är skillnaderna ur folkhälsosynpunkter mellan regioner med väl respektive bristfälligt utbyggd primärvård. Tillgång till en sammanhållen och patientcentrerad primärvård har visat kunna minska mortaliteten i regioner där primärvården är utbyggd. Vad som anses med sammanhållen har inte närmare definierats men kan sannolikt tolkas som den typ av primärvård som hittills varit mest förekommande i Sverige; en vårdform i vilken flera olika professioner samverkar. I samma studie visade även på att en primärvård som inte var sammanhållen medförde en ökning av remitteringar till sjukhusspecialister och även till mer sjukvård. En vård som även beskrivs som oftast mer omfattande än vad som ansågs nödvändigt. En studie med liknande resultat visade på att en högre andel specialistkompetenta allmänmedicinare inom ett område kan relateras till lägre mortalitet och minskat antal sjukhusinläggningar. Samma positiva samband kunde inte påvisas för primärvårdsläkare i allmänhet utan i första hand till läkare med allmänmedicinsk specialistkunskap.

En intressant fråga kring nyttan med primärvård ur ett samhällsperspektiv är frågan vilken betydelse primärvården har under perioden med ekonomisk oro och lågkonjunktur i samhället. Det finns en del forskningsresultat som pekar på att ekonomiska problem bland befolkningen är en viktig faktor när det gäller vad som orsakar försämrad folkhälsa. Ekonomisk problematik på samhällsnivå kan således ha betydelse för folkhälsan men samtidigt även öka betydelsen av en satsning på primärvård för att lindra de negativa konsekvenserna. Ökad arbetslöshet, sämre privatekonomi och andra samhällsproblem kan enligt flera forskarrapporter medföra en sämre folkhälsa. Primärvården beskrivs i sammanhanget som den vårdnivå som först möter den problematik som uppkommer till följd av finansiella kriser och ekonomisk oro på nationell nivå. I några studier har man kunnat visa på att en väl utbyggd primärvård bidrar till att minska de skillnader i folkhälsan som kan relateras till socioekonomiska skillnader i samhället. En utbyggd primärvård beskrivs som kompenserande för de negativa effekterna som annars brukar kunna visas som en effekt av stora inkomstskillnader i samhället.

Kostnader och produktivitet inom sjukvården är en annan faktor som kan vara av intresse vid bedömning av nyttan med primärvården. I en nyligen framlagd avhandling att landsting som investerat mer i primärvård förefaller få en generellt bättre produktivitet i hela sjukvården. I en tidigare svensk avhandling visades på att en ökad tillgänglighet till läkare i primärvård kan bidra till att minska kostnaderna för sjukvård och även förbättra folkhälsan.

På patientnivå har man ofta utgått från patientupplevd nytta, vilket då till stor del baseras på patientens subjektiva upplevelse av vården, en värdering som dock samtidigt kan ha stor betydelse eftersom detta i hög grad påverkar patientens kontaktmönster genom primärvården. Om patienterna upplever primärvården som nyttig och kompetent stärks primärvårdens roll som lägsta effektiva omhändertagandenivå.

Det har i många sammanhang framförts tankegångar att patienten söker på slutenvårdsnivå trots att primärvården skulle varit en helt adekvat nivå. Denna patientgrupp, som väljer att söka direkt till slutenvårdens akutmottagningar utan att först kontakta primärvården, är intressant ur flera synvinklar. Det har till exempel hävdats att en viktig orsak till att de inte först vänder sig till primärvården är att denna brister i tillgänglighet. Mot detta antagande talar att även i regioner där primärvården kan anses vara väl utbyggd minskar inte sökandet vid slutenvårdens akutmottagningar i den omfattning som man skulle kunna förvänta sig. Ett problem i sammanhanget är att det är svårt att klart visa på att en utbyggd och tillgänglig primärvård minskar detta patientflöde. Patienten kan välja att söka till slutenvården pga. Bristande förtroende för primärvården. Oberoende av de bakomliggande skälen till patientens val av vårdgivare kan man konstatera att den absoluta merparten av behov av sjukvård kan tillfredsställas på primärvårdsnivå. Det brukas anges att en utbyggd primärvård klarar av minst 80 procent av vårdbehovet och detta med en fullgod medicinsk kvalitet.

I övrigt kan det klart visas att en välutbyggd primärvård är till stor nytta för patienter med kroniskt sjukdomstillstånd. Dels för den medicinska behandlingen av dessa sjukdomar, dels för att minska risken för komplikationer. Ur ett mer generellt perspektiv bidrar en välutbyggd primärvård till bättre hälsa på individ- och hushållsnivå vilket inverkar positivt på individers möjlighet att ha en god levnadsstandard.

Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns starka belägg för att en utbyggd primärvård har positivt värde för samhällsekonomin men även för hälso- och sjukvårdens ekonomi. Av störst värde är en primärvård utbyggd och bemannad med allmänmedicinska specialister. Värdet av en väl utbyggd primärvård ökar ytterligare under tiden med ekonomisk nedgång i samhället. Att primärvården är en viktig del i ett fungerande sjukvårdssystem visas av att en väl utbyggd primärvård minskar kostnaderna och ökar produktiviteten inom hela sjukvården.

Samtidigt finns en svårlöst fråga om vem som egentligen bör ha huvudansvaret för folkhälsoarbete. Detta är inte enbart en fråga om vem som har tid och resurser utan i minst lika stor utsträckning en fråga om hur man bäst når ut med information till befolkningen. Den del av befolkningen som söker i primärvården är trots allt begränsad och i storstadsregioner är andelen förhållandevis liten. Dessutom är det svårt att bedöma om denna andel innefattar de som egentligen är i störst behov av till exempel preventiva insatser.

Ur ett framtidsperspektiv kan sannolikt en fungerande modell vara att primärvården får en samordningsroll men att man samtidigt engagerar andra aktörer för att på olika sätt bedriva aktivt folkhälsoarbete. Det som då är av vikt är att fundera över vilka möjligheter som finns till att nå den del av befolkningen som inte normalt besöker vårdcentralen men som kan vara i behov av preventiva insatser.