Missbrukare fick Tramadol
En kort notis i Läkartidningen handlar om en tillfällig distriktsläkare som skrivit ut det smärtlindrande preparatet Tramadol (ett beroendeframkallande opiatläkemedel) till en patient. I patientens journal har det noterats att han har haft problem med missbruk och tidigare nekats liknande läkemedel. Efter ett flertal veckor tar patienten en överdos och avlider.
Notisen är kortfattad och lämnar mycket över till läsarens fantasi. Rubriksättningen är dock dramatisk – ”Läkaren kan förlora sin legitimation!”
Kollegor kommenterar klokt och problematiserar händelsen ur olika perspektiv, och det finns ett flertal perspektiv att problematisera kring:
- Det var knappast de utskrivna läkemedlen som patienten tog en överdos på. Två recept till en grav missbrukare räcker inte i flera veckor. Bör detta vara fog för att förlora legitimationen?
- Ska den person som någon gång livet använt beroendeframkallande substanser för evigt vara utestängd från smärtlindrande behandling?
- Läkaren hade kanske inte tillräckligt noga läst patientens journal. Det finns på flera nivåer, inom vården, en tanke att vårdpersonal inte får läsa på i journaler utifall patienten skulle utebli från besöket. (Då får vårdpersonalen nämligen ta del av uppgifter om en patient där vårdpersonalen inte har behandlingsuppdrag, vilket är ett sekretessbrott.)
- Läkaren var en tillfällig läkare (hyrläkare) som hade mindre möjlighet att lära känna lokala rutiner och lokala patienter.
- Patienten hade naturligtvis själv kunnat förklara för läkaren att den hade beroendeproblem och att preparat, doser och receptstorlek borde anpassas därefter. Man är inte automatiskt ansvarsbefriad för att man har ett substansmissbruk.
- Det skrivs ut för mycket beroendeframkallande läkemedel och finns för dålig kontroll på dessa förskrivna läkemedel.
Från mitt perspektiv är det mest oroande den lamslående effekten på läkarkollektivet med dessa rubriker – sanna eller inte. Det finns nämligen en en oro, med viss verklighetsbakgrund, att det inte går att göra rätt som läkare. I exemplet ovan så gör läkaren fel när han eller hon skriver ut läkemedel till patienten. Det hade också varit fel att inte göra det. Oavsett vad läkaren gör blir det fel, med anmälningar och utredningar som efterspel.
Läkarens viktigaste uppgift är att fatta vårdrelaterade beslut. Vilken prioritering gäller? Vilken diagnos är den rätta? Vilken behandling är mest lämpad? Vilken uppföljning behöver göras? Dessa beslut är lätta då det bara finns en tydlig diagnos, patienten har goda kognitiva förmågor och bra följsamhet till behandlingen samt att det finns tillräckliga resurser. Tämligen ofta är detta inte fallet.
Om läkaren inte vågar fatta beslut (t.ex. av rädsla för att förlora legitimationen) leder detta till remisser till kollegor och onödiga utredningar som inte leder någon vart, eller att läkare undviker att befatta sig med patienter med svårare problematik. Detta är en stor och onödig kostnad för vården, och det leder till sämre vård.
I utredningar kritiserar vi ofta det sista fattade beslutet där resultatet inte blev bra. Vi kritiserar sällan eller aldrig tidigare obeslutsamhet, trots att det ofta är där det grundläggande felet ligger.
Detta är inget lätt problem att komma åt men bättre kontinuitet i läkarbemanningen, sundare utredningar vid uppkomna fel och bättre professionellt självförtroende i läkarkåren är enkla lösningar som leder till bättre vård.
dralbinsson 
Bra inlägg!
I och med att primärvården stått för en stor del av förskrivningen har det framförts tidigare att distriktsläkare och andra primärvårdsläkare ordinerat läkemedlen utan ordentlig diagnos och på fel grunder till fel patienter.
Hur som helst personer som hamnar i beroende kan vara missbrukare av andra preparat som upptäcker att det är bättre med de här tabletterna än alkohol eller andra droger. De uppskattar tabletternas effekter bättre, får mindre obehag eller vad det kan vara. Dessa personer handlar ibland sina tabletter illegalt men försöker gärna också få tag på recept.
Men hur kan man upptäcka läkemedelsmissbrukare? Det är svårt. Men den som är tablettpåverkad kan vara ostadig, sluddrande, förvirrad och lite frånvarande beroende på preparat, men hos de flesta märks inga särskilt tydliga symtom. Urinprover säger inte så mycket eftersom patienten i regel är ordinerad de aktuella preparaten.
Vid en kontroll av tidigare förskrivningar kan man ibland se överförskrivning, men går personen hos flera läkare är detta kanske inte synligt. Har patienten spärrat journaler från andra vårdgivare och kliniker brukar många läkare bli misstänksamma. Ibland ser man ett beteendemönster hos patienten: att alltid ringa sent på dagen eller sent i veckan i tron att läkaren då inte orkar argumentera eller inte hinner titta efter så noga. Patienten brukar då också vara extra villig att ”ta itu” med sin överkonsumtion, men ”nästa vecka” om ett recept skrivs ”bara för den här gången”. En del patienter har bra koll på vårdcentralens läkare och söker sig särskilt till unga vikarier och hyrläkare.
Läkemedelsförteckningen är ett bra hjälpmedel vid misstänkt läkemedelsmissbruk. Den patient som inte hämtar eller tar med sig förteckningen har nära nog själv ställt sin diagnos.
Man måste nog hela tiden vara uppmärksam på alla patientens förskrivningar. Läkemedel ska i princip, användas som de beskrivs i fass. Det är viktigt att gå igenom och ifrågasätta alla långtidsförskrivningar av preparat med beroendepotential. Det innebär inte att man ska sätta ut allt man ser, men att man regelbundet tar ställning till den fortsatta behandlingen.
Vid ny insättning ska behandlingen ha en tydlig början och slut och en glasklar ordination om hur läkemedlet ska tas, inga ”vid behov” eller ”tills vidare” i det skedet. Det är även viktigt att kalla patienten till nytt läkarbesök för utvärdering och ta ett nytt beslut om förskrivningen. Verkar det vara ett tillstånd som kommer att kräva lång behandling bör man konsultera smärtklinik eller psykiater för att få deras synpunkter på en långsiktig behandling.