Vanliga läkemedel påverkar moraliska beslut?
Ett vanligt förstahandspreparat vid depressions och ångesttillstånd är det antidepressiva läkemedlet Citalopram.
Citalopram är ett effektivt läkemedel med god effekt vid depressionstillstånd. Det har få biverkningar. Lättare illamående och viss muntorrhet kan finnas de första veckorna men brukar försvinna senare i behandlingen. Den initiala ångest som vissa patienter kan uppleva när de påbörjar behandling med antidepressiva brukar vara mildare med Citalopram.
Det mest negativa med behandlingen är att Citalopram kan ha en negativ effekt på sexualitet med bristande lust och nedsatt förmåga till sexuella aktiviteter. Detta brukar inte vara betydelsefullt i början av behandlingen då depressionen i sig har en lustminskande effekt. När Citalopram har botat depressionen kan det dock bli ett problem om sexlusten inte återvänder.
En ny studie har undersökt Citaloprams effekt på moraliska beslut:
Dagens medicin om Citalopramstudien
Dagens medicin gör ett bra referat och länkar föredömligt till studien. Studien är också en väl utförd RCT-studie, där det konstateras att friska försökspersoner är mindre benägna att betala några pence för att en annan människa ska slippa få (ofarliga men obehagliga) elstötar, om de har tagit en Citalopramtablett.
Studien är intressant då den faktiskt påvisar en tydlig effekt av läkemedlet, men är slutsatsen korrekt? Blir vi mindre moraliska,sympatiska och medmänskliga av att äta Citalopram?
Nej, och som studien också påtalar så rör det sig om friska individer som deltar, och det är ju inte dessa som ska äta Citalopram egentligen. Vi vet inte vilken effekt läkemedlet skulle ha på deprimerade eller ångestpatienter i ett likadant studieupplägg.
När det gäller ångest och depressionssjukdomarna skulle man kunna beskriva ett perspektiv att dessa förstärker och förvrider människans moral. Sjukdomarna får patienten att bli överdrivet skuldtyngd, samvetstyngd och självförsakande. Ett läkemedel mot depression bör alltså ha effekten att patienten blir mindre samvetstyngd och självförsakande som en del i boten av sjukdomen. En minskad skuldbörda hos den deprimerade är inte en signal på att moralen blir förstörd, utan istället ett tecken på att moralen får hjälp att återställas till något som är sunt för både individen och omgivningen. (Nu anser inte vi inom sjukvården att god eller dålig moral är symtom. Jag använder termen ”moral” här för att diskutera resultatet av studien)
I mina ögon så visar studien snarast att Citalopram gör det vi förväntar oss av den, nämligen botar en plågsam sjukdom.
Däremot är studien kanske ytterligare ett argument med att vara noggrann i diagnostiken och inte förskriva läkemedel slentrianmässigt till all form av dåligt mående. Och en särskild försiktighet bör iakttas att förskriva antidepressiva till den antisociale patienten där moralen redan är nedsatt.
dralbinsson 
Bra inlägg!
Jag antar att din inlägg är tänkt att vara en hjälpreda för läkare som i sin vardagskliniska verksamhet möter patienter med depressions och ångesttillstånd.
De flesta atidepressiva läkemedel är serotonergt eller noradrenergt aktiva, men det finns numera även dopaminerga, melatonerga och läkemedel med andra verkningsmekanismer. Av det kan vi dra slutsatsen att man fortfarande vet rätt lite om det biokemiska underlaget för depressionerna och att talet om ”serotoninbrist”, som var ett sätt att förklara depressionens uppkomst för något decennium sedan, inte ens var en förenkling utan en ren felaktighet.
Ändå händer uppenbarligen något när läkare manipulerar serotonintransporten i hjärnan, och flera av de mest pålitliga antidepressiva är just serotonerga.
SSRI är numera förstahandspreparaten inom depressionsbehandling. De tidigare vanliga tricykliska preparaten finns fortfarande, och en del äldre patienter står kvar på dem sedan tidigare. Ibland vill patienter byta sina ”gamla” mediciner mot ”modernare” preparat, men det finns inga studier som verkligen visar på bättre effekt av SSRI, SNRI eller andre ”nyare” preparat i jämförelse med de tricykliska. Däremot är biverkningsprofilen mer gynnsam för t ex. SSRI, vilket kan vara ett skäl att prova dem, men har patienten god effekt av sin medicin och inte besväras av biverkningar finns det ingen anledning att byta.
När nya psykofarmaka lanseras brukar de ju alla vara ”underverk” som botar det mesta och där alla kurvor pekar uppåt. I själva verket är effekterna ofta måttliga. På SSRI responderar kanske drygt 50 procent av patienterna, vilket ändå inte är så illa. Rätt medicinering vid rätt diagnos, i rätt dos och under rätt tid har hjälpt och kommer att hjälpa många patienter. Om man tränar sig på att se vilka tillstånd som kanske inte kommer att svara på behandling kan man undvika besvikelser och misstro. De studier som gjorts av nyare antidepressiva visar på ungefär likvärdiga behandlingsresultat med de olika preparaten. Generellt tycks dock äldre patienter svarar något sämre. Många kliniskt verksamma läkare har noterat att det också finns stora individuella skillnader mellan olika patienter av alla kategorier. Varför blir den ena bra på citalopram medan en annan bara mår illa och inte får någon som helst effekt? Det finns inga riktigt bra svar. Det kan därför löna sig att prova t ex. ett annat SSRI, även om första försöket inte slog så väl ut.
Patienter är olika och har olika förväntningar. En del vill ha en ”quick-fix”, någon som hjälper direkt, medan andra står ut med att vänta några veckor, som det kan ta innan resultatet märks. Där har läkaren en viktig uppgift att som påhejare och stödjare motivera till uthållighet.
Precis som man ska vara noggrann när man sätter in behandling ska man vara noggrann om behandlingen inte är verksam. Har man behandlat med SSRI i två månader med rätt dos utan någon förbättring ska man överväga att sätta ut preparatet och pröva något annat. Genom att använda skattningsskalor för att bedöma depressionsdjupet kan man också få en mer objektiv bedömningsgrund för behandlingsresultatet.
Alla antidepressiva läkemedel har en fördröjd insättande effekt som försvårar deras användande. I många fall dröjer det flera veckor innan effekten inträder, och har man otur och inte får någon antidepressiv effekt kan det ha hunnit gå åtta veckor sedan preparatet sattes in. Ska man då byta till ett annat preparat blir det en lång tid av lidande för patienten. Det finns inga riktigt bra lösning på problemet. Några preparat har sagts ha kortare tillslagstid, men det tycks inte finnas någon riktig substans bakom de förhoppningarna.
Alla läkemedel har biverkningar. Har man oturen att det första preparatet man provar ger obehagliga biverkningar kan det vara svårt att motivera patienten att prova något annat. Det kan vara värt att ta ett samtal om detta och upplysa patienten om att de långa biverkningslistorna i fass och bipacksedeln inte räknar upp allt man kommer att drabbas av utan är en redovisning av vad som någon gång har inträffat.
Min erfarenhet av vården, och inte enbart inom psykiatrin, är att insättningshysterin fortsätter. Gärna inleda med tre olika preparat samtidigt mot depression, sömnbrist och ångest. Samtidigt har patienten inte sällan kontakt med vårdcentral där insättning kan vara än värre med samtida behandlingar mot värk, blodtryck, vitaminbrist och gikt. Dock finns ingen samordning eller överordnad bedömning utan bedömning sker i stunden och uppföljning läggs på sjuksköterska eller undersköterska som inte har förutsättningar eller kompetens till denna uppföljning. Har patienten otur och hamnat på sjukhus med, låt oss säga förvirringstillstånd, så lär lugnande preparat blixtsnabbt sättas in och ut med patienten från sjukhuset. Patienten, inte sällan äldre, kan ha 14 läkemedel där det sannolikt är läkemedel mot diverse biverkningar av tidigare preparat. Så, hur kan psykiatrin följa upp och bedöma dessa patienter? Vad borde ske när man stöter på en patient med en mängd läkemedel? Synpunkter???
Hej!
Jag känner igen patienten du beskriver och vägen dit. Korta kontakter och fokus på snabba lösningar. Var egen insats kan ha evidens, men sammantaget hamnar vi i en behandlingssnurra som vi inte vet resultatet av.
Jag deltog i läkardagar för distriktsläkare för några månader sedan och tog del av en föreläsning och diskussion kring förebyggande behandling. Exemplet var blodtrycksmedicin och studier som började tidigt 70-tal som visade att man kunde rädda många liv om vården behandlade undertryck över 115. Därefter har upprepade större och större studier gjorts tills vi idag kan se en marginell nytta av att behandla övertryck över 140. Behandlar vi 100 patienter i tio år så minskar vi risken för en hjärt-kärl-händelse med 1%. Läkemedelsbolag uppmanar oss alltså att behandla en ytterst teoretisk risk och ignorerar helt risker med polyfarmaci och interaktioner. Jag är ytterst tveksam till om dessa resultat i studiemiljö har någon positiv effekt i verkligheten – men vem vill studera det?
Det pratas allt mer om förebyggande vård vilket låter positivt, men vad betyder det? Mer läkemedel till redan friska människor? eller att vårdresurser läggs på livsstilsråd? De utbildningar vi har gått handlar ju primärt om att behandla sjukdom. Det innebär inte automatiskt att vi är bra på förebyggande insatser.
Som svar på frågan…
Jag tror att den mest kostnadseffektiva insatsen skulle vara att öka kontinuiteten och minska akut sökande och hyrpersonal. Om jag följer patienter över lång tid så lär jag mig till slut att inte överösa patienter med läkemedel. Jag ser oönskade bieffekter och jag får ta ansvar för de misslyckade behandlingar jag ger. Om jag vet att jag ska följa upp tänker jag efter mer noggrant och jag kanske också har mindre bråttom. Jag sätter inte in tre läkemedel från start. Jag börjar med ett, avvaktar, utvärderar, och fattar beslut efter det.
mvh Anders