Den terapeutiska konfrontationen
Det här inlägget tillhör överkursen och åtgärden är inget som ska brukas med regelmässighet. Det finns dock tillfällen i kontakten med människor när sedvanligt samtal inte når det önskade resultatet.
Jag vet att detta används emellanåt inom vården, men eftersom ämnet är så känsligt, och kan uppfattas stötande för vissa, finns det inte nedskrivet vad meningen är och hur man, som vårdarbetare, ska bete sig.
Den som har sett tillräckligt många amerikanska filmer har någon gång snubblat över situationen där en person i filmen blir hysterisk och någon i omgivningen delar ut en örfil för att bryta hysterin (om inte annat parodieras detta beteende i den gamla komedin Airplane 2). Tanken med örfilen är att bryta ett icke funktionellt tankemönster genom att applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck. Liknande effekt uppkommer om man slår handflatan i bordet. Jag har inte provat något av detta vare sig i arbetet eller på fritiden. Jag försöker bara förklara vad den tänkta vinsten är med agerandet.
Vid vården av patienter med grava, destruktiva beteenden (självskador, droger…) hamnar kommunikationen ibland i fastlåsta positioner. Inga argument tycks bita, inga försäkringar, inga terapeutiska samtal, inga motiverande samtal, inga vetenskapliga eller medicinska fakta hjälper. Som behandlare sitter man i den obehagliga situationen att patienten väljer en livsfarlig väg i livet, trots den hjälpen man försöker erbjuda.
Vid dessa tillfällen kan den terapeutiska konfrontationen vara en väg att gå. Människans minne är så konstruerat att vi har lättare att minnas sådant som avviker från det vanliga. Genom en terapeutisk konfrontation kan vi applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck, samtidigt som vi beter oss på ett (i vården) ovanligt sätt, kan vi hoppas att nå fram med vårt budskap och förhoppningsvis få till stånd en livräddande beteendeförändring.
Jag har fått till mig att jag inte bör journalföra konfrontationen som en utskällning utan istället använda ordet konfrontation. Jag är dock ganska mån om att journalföringen ska vara korrekt och använder ibland ordet utskällning om det var det som skedde. Den terapeutiska konfrontationen innehåller i sort sett samma ingredienser som en normal utskällning:
- Argt utseende
- Skarp och något förhöjd röst
- Ord som vanligtvis inte passar vid besök i vården (t.ex. någon enstaka svordom…)
- Inte vara i affekt. Som behandlare konfronterar man aldrig för att man är arg. Man skäller för att nå fram med ett budskap
- Inte kränka. Man får aldrig använda personangrepp, tillmälen eller elakheter. Det är patientens beteende, och vad detta beteende kan ställa till med, som man konfronterar – inte patienten.
- Endast med patientens bästa i åtanke. Även om det inte låter så i stunden är målet med insatsen att hjälpa patienten. Har man inte patientens bästa för ögonen så skäller man inte heller på den.
- Vara beredd på att få skäll tillbaka. Om man som vårdpersonal höjer rösten får man förvänta sig, och acceptera, att patienten svarar med samma mynt. Det gör patienten rätt i och ingen skugga bör falla över denne.
- Vara beredd att följa upp. En effekt av en känslourladdning som konfrontation innebär är att det kommer massor av nya tankar, både bra och dåliga. Det kan behövas några timmar eller dagar att sortera dessa tankar. Det är oerhört viktigt att följa upp detta med ett nytt samtal med patienten där man kan hjälpas åt att organisera de nya tankarna.
- Vara beredd att be om ursäkt. Även om man själv inte var arg vid tillfället så vet patienten inte alltid om det. Man bör regelmässigt be om ursäkt för sitt beteende vid slutet av samtalet och upprepa ursäkten vid uppföljande samtal.
Varför tycker jag då att det är viktigt att dokumentera denna kontroversiella intervention?
Dels, som jag inledde med, tror jag att det ibland är det enda sättet att få igång en ömsesidig kommunikation, dels har jag sett vad alternativet är. Det finns patienter som i åratal har remitterats runt i vårdapparaten, med grava destruktiva beteenden, där ingen behandlare har velat ta en konflikt. När patienten har uttryckt frustration eller missnöje har man bytt behandlare till någon som inte heller vill hamna i konflikt. Patienten har hänvisats till patientnämnden eller någon kontrollmyndighet, vilket resulterat i ett antal papper och kanske rutiner, men utan effekt för patienten eller dennes behandling. Att som patient försöka hävda sig mot en pappersstyrd vårdapparat är oerhört tidsödande och förnedrande. Att få skälla tillbaka på sin behandlare, och säga sitt livs mening, kan vara betydligt mer stärkande.
Jag skäller oerhört sällan på någon. Jag gillar inte konflikter. Men någon gång om året hamnar jag i en situation där jag tror att den terapeutiska konfrontationen är det bästa för patienten. Jag ser det som mer respektfullt att ta den konflikten än att acceptera att en människa förstör sitt liv.
dralbinsson 
Bra inlägg!
Det är viktigt att dokumentera denna kontroversiella intervention. Om man inom psykiatrin inte vågar dokumentera metod som fungerar i behandlingsarbetet eller inte vågar pröva motsatsen kommer de patienter som finns kvar i vården enbart ha problem som man redan kan hantera. Då märks inte kunskapsbristerna, självförtroendet blir ännu bättre men avståndet till verkligheten ökar, en slags vanföreställning på institutionell nivå.
Konfrontationen/utskällningen sker för att patienten inte ska fortsätta leva i förnekelse utan istället börja möta sina konsekvenser. Behandlaren har en mer eller mindre styrande roll. Utöver detta krävs att patientens invanda föreställningar utmanas och ifrågasätts, vilket banar vägen för nya insikter och perspektiv. I det ingår att vissa givna ramar måste göras tydliga och begripliga.
En psykiatrisk behandling och/eller konfrontation passar inte för alla. Om en person verkligen inte vill börja behandling eller inte väljer förändra sin situation är det relativt meningslöst att tvinga honom/henne till det, hur önskvärt eller behövligt man än tycker att det är. Med i bilden finns alltid det egna valet och den egna viljan och ansvaret.
Insikten om det egna viljan och ansvaret kan både vara smärtsam och skrämmande, men den öppnar samtidigt vägen till verkliga förändringar av det egna beteendet och av olika livsomständigheter. Människan har även ansvar för de känslor som styr hennes/hans inre liv och handlande; därför ska individen själv sluta med självdestruktiva handlingar och släppa hat och bitterhet. Att man själv bidrar till alla händelser innebär också att man har ett ansvar för det som händer, och vidare, att man har möjlighet att påverka och förändra.
Det är bekymmersamt att så många människor saknar redskap för att ta ansvar för sina livssituation, känslor och relationer, även relationerna till sig själva. I sådana lägen blir därför många handlingsförlamade och söker hjälp inom sjukvården. Och så fort man blir ”patient” överlämnar man sig till sjukvårdens ansvar och placeras inom ett bestämt diagnossystem. Härmed förväntas sjukvården inte enbart bota eller lindra patientens sjukdom, utan även att ta hand om hans/hennes förluster, oro, ångest, sorg, ledsamhet, ensamhet samt vilsenhet inför livet. Diagnoser fungera som ursäkt för att inte ta itu med verkligheten och svårigheterna.
Naturligtvis har vi alla någon gång och på olika sätt blivit negativt påverkade av omständigheter, människor och händelser som legat helt utanför vår egen kontroll. Trots detta har människor i alla lägen möjlighet att välja sitt förhållningssätt och sitt sätt att hantera sina svårigheter. Detta är dock en sanning som vi helst inte, framförallt inte i vuxen ålder, vill kännas vid, eftersom vi generellt undviker att se vår egen del i det som händer oss.
Det är min uppfattning att vi människor kan utvecklas och förändras, även om det sällan är lätt och oftast kräver både mod och tålamod. Men mycket kan vara svårt att förändra. Med det måste vi lära oss att leva. Det som är djupast inristat är svårast att radera ut. De tidigaste livserfarenheterna har lämnat sina djupa och mäktiga spår, bidragit till att ge oss vår särprägel, göra oss till den unika människan som vi på gott och ont har blivit.
Jag anser att alla människor har en livsbörda, mer eller mindre tung och svårburen. Den är skapad av vår historia, uttryckt i våra relationer. På ett eller annat sätt gör den sig påmind så länge vi lever. En människa som hunnit en bit på självkännedomens väg har gjort sig bättre bekant med sin livsbörda, vet om att den inte måste vara ett oöverkomligt hinder för att leva ett rikt och ansvarsfullt liv tillsammans med andra. Den människa som lärt känna och förlikat sig med sig själv vet om att detta kan ge styrka och mening.