Flyktingpsykiatri i Kronoberg
Från och med 1. januari 2016 startar flyktingpsykiatri i landstingets regi i Kronoberg. Tidigare har denna vårdform varit en privat verksamhet men kontraktet har nu upphört. Under november-december har ett hundratal patienter remitterats över från flyktingpsykiatrin till vuxenpsykiatrin. Flyktingpsykiatrin hamnar nu framför allt inom allmänpsykiatrin i Växjö vilket gör att den hamnar inom mitt ansvarsområde.
För min del blir det något av en sluten cirkel eftersom det var intresset för flyktingpsykiatri som var en av orsakerna till att börja med psykiatri över huvud taget. En stor skillnad är dock att jag, när jag tidigare arbetade med flyktingar, hade en behandlande roll. Jag behövde inte bry mig om prioritering, vårdköer och resurser. Mitt arbete nu blir framför allt att se till att de som har mest nytta av behandling, erbjuds behandling.
Det är viktigt att förstå att det finns en skillnad mellan Asylsökande (personer som inte har uppehållstillstånd och således inte svenskt personnummer) och personer som har fått uppehållstillstånd och svenskt personnummer. Människor i Sverige, som inte har uppehållstillstånd, har rätt att söka akut vård och ”vård som inte kan anstå”. Med ”vård som inte kan anstå” menar man sjukdomstillstånd som kan medföra att personen kommer att behöva akut sjukvård om grundtillståndet inte behandlas. Typ 1 diabetes är en typisk sådan sjukdom där utebliven regelbunden behandling kommer att medföra upprepat akut sökande. Inom psykiatrin kanske schizofreni och bipolär sjukdom typ 1 skulle kunna räknas till sjukdomar där vård inte kan anstå.
Det är en del skriverier (och åsikter) om den aktuella flyktingsituationen i landet och Europa och det har funnits en del funderingar hur detta kommer att påverka psykiatrins möjligheter till omhändertagande. Förmodligen kommer det inte att påverka psykiatrin särskilt mycket de närmaste året. Flyktingpsykiatri (som uppdraget definieras i Kronoberg) handlar om patienter med (1) uppehållstillstånd som har (2) kvarstående symtom från traumatiska händelser i samband med att (3) de lämnade sitt ursprungsland. De utesluter således en del personer t.ex. de som inte har uppehållstillstånd och de som har andra kända psykiska sjukdomar som inte är relaterade till trauma i samband med krig eller flykt.
De diagnoser som i huvudsak är aktuella inom flyktingpsykiatrin är PTSD F43.1, Varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse F 62.0 och Anpassningsstörning F43.2. Anpassningsstörning är en övergripande diagnos som sammanfattar att patienten mår dåligt för att den befinner sig i en livssituation som är plågsam (och som är svår att anpassa sig till). Förluster av närstående, livsstil och egen identitet samt utanförskap och värkproblematik leder lätt till anpassningsstörning.
Emellanåt hör man argument om att diagnostiken inte är så viktig – det viktiga är omhändertagandet. Det är naturligtvis nonsens. Om en människa mår dåligt för att den är ensam, arbetslös, har dålig ekonomi och bor trångt, så är inte bästa hjälpen att börja leta efter gamla trauman. Diagnostiken styr behandlingen (och omhändertagandet) därför är den central.
När det gäller PTSD finns det en viss överdiagnostik inom vården. På samma sätt som vården har skapat förenklingen: Ung kvinna + Självskada = Borderline, så förenklar man: Flykting + Dåligt mående = PTSD. Till sin hjälp försöker man använda skattningsskalor och screeninginstrument som PTSS-10 eller IES-R men det går inte att ställa diagnos utifrån dessa instrument. Möjligen kan behandlingen följas och utvärderas med dessa skalor. En person som går igenom en skilsmässa eller förlorar arbetet skattar högt på båda skalorna men har inte PTSD för det.
Det grundläggande kriteriet för PTSD, enligt diagnosmanualen ICD 10, handlar om traumat som utlöser tillståndet. Traumat ska vara exceptionellt hotande eller katastrofalt till sin natur (t.ex. naturkatastrofer eller stora olyckor, krig, bevittna annans våldsamma död, tortyr, terrorism, våldtäkt, eller annat brott).
Tre typer av symtom kan urskiljas:
1. Återupplevande, med episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks) och/eller mardrömmar
2. Undvikande, i form av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, undvikande av situationer som påminner om traumat
3. Överspändhet, med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap, sömnsvårigheter, irritabilitet, vredesutbrott, lättskrämdhet
PTSD debuterar vanligen inom sex månader efter traumat men variationer finns och kategoriseras då:
1. Akut med 1-3 månaders varaktighet
2. Kronisk om symtomen har varat 3 månader eller längre
3. Med försenad debut om symtomen debuterar minst 6 månader efter traumat
Behandling av PTSD är någon form av traumaterapi, vanligtvis med exponering för traumat, t.ex. EMDR eller KBT-PE. Behandlingen är svår där den största utmaningen är att patienten stannar i behandlingen. Det kan vara så plågsamt att exponeras för traumat att behandlingen inte går at genomföra. Läkemedel har sin plats i behandlingen och huvudpreparatet är då någon form av SSRI där Flouxetin förmodligen är det som har bäst vetenskapligt stöd.
Som jag ser det är grunden till psykisk hälsa: Goda relationer, Drogfrihet, Boende, Ekonomi, Sysselsättning, Sammanhang, Struktur och Acceptans. Oavsett var en person har sitt ursprung så ser jag fortfarande att det är dessa områden som ska prioriteras
dralbinsson 
Jättebra inlägg!
Alla personer som har kommit från ett annat land till Sverige kan inte bemötas och behandlas på exakt samma sätt inom vården. Förutsättningarna är mycket olika. Det kan vara enormt skillnad mellan den som kommer hit som ”headhuntad” expert för att arbeta några år och den som kommit hit som flykting eller den svenskfödde som bott utomlands många år men sedan återvänt.
Oftast behövs inte någon särskild expertis för att hjälpa patienter från andra länder, med annat språk och kultur. Vi människor är mer lika än olika jorden runt, och våra bekymmer och vår oro har stora likheter även om de uttrycks på olika sätt och kläs i andra ord.
Det man dock måste tänka på är att vi kan skilja oss i hur vi kommunicerar om livssvårigheter. Att ge uttryck för smärta brukar t ex. anses vara ett sätt att kommunicera oro. I andra länder, oftast utanför Europa, finns andra medicinska traditioner och andra sätt att betrakta sjukdom som kan spela roll när patienten söker hos sjukvården/psykiatrin. Förklaringsmodeller som man burit med sig hela livet, ödet, straffet, onda ögat och liknande, ska mäta sig med våra signalsubstanser och stress/sårbarhetsmodeller och kan göra att patienten drar sig för att berätta om sin syn på besvären. En dålig behandlingsföljsamhet som för oss ter sig obegriplig kan t ex. få sin förklaring genom detta. Den symboliska laddningen hos läkemedel kan vara annorlunda, och därför kan de komma att uppfattas som ett bevis på att man är allvarligt sjuk snarare än något som kan hjälpa.
Sjukdomar kan benämnas olika, betraktas olika och vara mer eller mindre stigmatiserande. Psykisk sjukdom ses sällan, i några kultur, som någon merit att ha drabbats av.
Det kan alltså finnas många hinder för att få en patient att acceptera att det skulle kunna röra sig om en psykisk sjukdom. En väg att komma närmare en förståelse av hur patienten ser på sig själv och sina problem är att fråga. Fråga patienterna vad de brukar kalla sina problem när de talar med andra om dem och vad de personer som patienterna pratar med brukar säga om besvären. Vad tror patienterna själva att besvären beror på och vilken hjälp hade de sökt och fått om de varit kvar i sitt hemland?
Vid läkemedelsbehandling kan det vara värt att också uppmärksamma genetiska aspekter. Sättet att metabolisera läkemedel kan skilja sig åt mellan olika befolkningsgrupper och kan påverka effekten av en läkemedelsbehandling.
Det finns sjukdomar och sjukdomsorsaker som vi inte alltid tänker på därför att de är så ovanliga hos oss. Därför finns det risk att vi missar dem. Patienter som kommer från andra länder eller bott längre i andra länder kan ha långdragna parasitsjukdomar, virus och andra infektioner, som kan ge upphov till psykiatriska symtom. Toxoplasma gondii lär t ex. finns hos 30 procent av världens befolkning och kan ge såväl depressiva symtom som personlighetsstörning och tycks dessutom ha samband med schizofreniinsjuknande hos vissa patienter. Det kan vara värt att tänka bredare och kanske konsultera infektionskollegor eller tropikmedicinare när det blir aktuellt.
Du skriver ”När det gäller PTSD finns det en viss överdiagnostik inom vården”. En del flyktingar har PTSD, andra har inte några trauman i bagaget men väl andra psykiska sjukdomar och ofta även ett ospecifikt psykiskt illabefinnande. Det har diskuteras om att diagnosen NTSD, non-traumatic stress disorder, borde införas. Patienternas tillstånd hänger samma med själva flytten från sammanhang som de var vana vid och där tillvaron var begriplig. De har kommit till någonting helt främmande, där språk, klimat, ljus, ljud, bostäder, levnadsförhållanden, samhället och med mera kan vara extremt annorlunda. I och med att de ofta också saknar släkt och nätverk försvinner mycket av det som de har byggt sin identitet och självbild på, vilket ökar sårbarheten och stresskänsligheten. En långdragen asylprocess förskjuter kanske dessutom upp möjligheterna till normaliserat liv, genom att patienterna i den nya miljön inte får möjligheten att bygga upp nya skyddsfaktorer i form av t ex. stabilt boende, egen försörjning, social nätverk, intresse/aktiviteter etc.
Många asylärenden tar lång tid att handlägga av berörda myndigheter, och därför uppstår situationer där kanske patienten inte får möjlighet till någon förankring. Den asylsökande kan beskrivas som att han eller hon befinner sig i en långdragen krisreaktion, och hur en sådan hanteras kan variera åtskilligt mellan individer men också bero på social och kulturell bakgrund. Föreligger en samtidig psykisk sjukdom, t ex depression, minskar dock bakgrundens betydelse, och därför är det viktigt att man gör en diagnostisk bedömning även i de här fallen.
Jag tror att en människa måste ha ett livsmål, någonting som ger mening åt tillvaron. Livet blir meningslös om det inte innehåller någon målsättning. Jag tror att ju mognare individ är, desto mera vill den växa utöver sin egen intressesfär och omfatta omtanken om andra.