”Kan man göra vettiga suicidriskbedömningar?”

Jag var på föreläsning i torsdags (11/2). Ämnet var: ”Kan man göra vettiga suicidriskbedömningar?” och föreläsare var kollegan Dr Johann Hauksson.

Frågan i rubriken är ställd för det är självklart att det går att göra suicidriskbedömningar, men frågan är om det går att göra en bedömning som har någon träffsäkerhet, d.v.s. en bedömning som kan användas i kliniken och som leder till färre självmord.

Dr Hauksson delar upp suicidriskbedömningen i tre delar:

Riskfaktorer, som handlar om de statistiska riskfaktorerna som finns och som sammanfattas i  skattningsskalor, men som vi också frågar efter i de frågor vi ställer till patienter

Experters intuition, som handlar om magkänslan som en erfaren yrkesman/människa använder sig av för att ”känna på sig” att något avviker från normalfallet.

Patientens svar om suicidavsikt, som handlar om patientens egna uttalanden om sin avsikt att ta sitt liv.

En stor del av föreläsningen upptogs av hur träffsäkert det är att screena för, eller fråga efter, riskfaktorer. Dr Hauksson gick igenom det matematiska resonemanget som ligger till grund för hur vi värderar ett instruments trovärdighet – det vill säga orsakerna till att SBU tidigare har underkänt screeninginstrumenten vid suicidriskbedömning.

Som exempel fick vi siffror från en dansk studie, (Qin P, Agerbo E, Mortensen PB., Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. Am J Psychiatry. 2003 Apr;160(4):765 -72) där olika riskfaktorer för självmord hade sammanställts. I studien fanns siffror som visade att en grönlänning har större suicidrisk än en fastlandsfödda danskar, fattiga har större risk än rika, sjukpensionärer större risk än arbetsföra o.s.v. De största riskökningarna av dessa socioekonomiska faktorer kunde vara så höga som 6x ökad risk för självmord jämfört med genomsnittsdansken. Det låter mycket men man måste komma ihåg att genomsnittsrisken för självmord är oerhört låg.

Inneliggande vård på psykiatrisk avdelning gav ca 50x ökad risk för självmord och veckan efter utskrivning var risken nästan 300x ökad. Månaden efter utskrivningen sjunker den statistiska självmordsrisken igen även om den är fortsatt hög. Det fördes en diskussion vid dessa siffror som naturligtvis kan tolkas som att inneliggande vård, och den utskrivning som alltid följer, är farligt – men som också kan tolkas som att de patienter som inlägges för vård är de som är mest självmordsbenägna.

Dr Hauksson menade att, det faktum att självmordsrisken sjunker en vecka efter utskrivningen talar för att suicidriskökningen är en effekt av den inneliggande vården. Alla andra faktorer (grundsjukdom, socioekonomi, behandlingsinsatser…) är huvudsakligen stabila för patienten 5 dagar efter utskrivning och 10 dagar efter utskrivning.  Om patienten är självmordsbenägen på grund av andra orsaker än den inneliggande vården borde självmordsrisken ligga kvar på liknande nivåer under en längre tid.

För att illustrera det omöjliga med suicidriskbedömningen multiplicerade Dr Hauksson ihop alla riskfaktorer för självmord från det danska materialet. Det vill säga: hur stor är självmordsrisken för en sjukpensionerad, fattig, grönlänning som nyligen lämnat en psykiatrisk avdelning (samt ytterligare riskfaktorer)? Svaret är att den sammanlagda, statistiska risken ligger under en procent. Det är så lågt att det inte blir kliniska användbart. Mer än hundra patienter, som inte har tänkt ta sitt liv, skulle behöva läggas in på avdelning (kanske med hjälp av tvångsvård) för att rädda ett liv.

Att använda riskfaktorer för suicid, vid en suicidriskbedömning, är alltså inte gångbart, enligt Dr Hauksson

Nästa del av föreläsningen ägnades åt läkarens intuition och fick betydligt mindre utrymme. Dr Hauksson tog avstamp i Daniel Kahnemans ”Thinking, fast and slow”. Intuition handlar inte om någon övernaturlig förmåga utan om att hjärnan drar snabba slutsatser av tidigare erfarenheter i relation till nyuppkommen situation. Eftersom våra hjärnor drar dessa slutsatser snabbt kan vi inte säkert förklara varför vi dragit de slutsatser vi gör. Ofta blir det rätt, men vi kan inte förklara varför. För att intuition ska kunna uppstå behövs dock, enligt Kahneman:

• En miljö som är tillräckligt regelbunden för att kunna förutsägas
• En möjlighet att lära sig regelbundenheterna genom lång träning

Suicid sker inte med sådan regelbundenhet att det går att förutsäga, och således kan ingen intuition uppstå.

Den sista delen av föreläsningen, patientens svar på frågor om suicidalitet, drogs endast översiktligt och övergick i en diskussion. Det fanns en samstämmighet i kollegiet att det finns gott fog att diskutera suicidalitet med den psykiatriska patienten. Dels för att det är ett kriterium vid depression, dels för att det kan ha en symtomlindrande effekt. Det påpekades också att kontrollmyndigheterna kräver det. Däremot innehåller frågorna – och svaren – kring suicid, en motsägelse, som inte går att komma förbi. Ingen patient, som känner till psykiatrin och som tänker ta sitt liv, berättar för en psykiatriker att den tänker ta sitt liv, för psykiatrikern har den teoretiska möjligheten att stoppa självmordet.  Det kan finnas massor av orsaker till att en psykiatrisk patient berättar för en psykiatriker att den tänker ta sitt liv (att den önskar bli stoppad, att signalera ett hjälpbehov, att provocera, att ansvarsbefria sig…) men det sker inte för att patienten tänker ta sitt liv.

Dr Haukssons slutsats var: Det går inte att göra vettiga suicidriskbedömningar!