Nekas patienter vård – egentligen?
Jag tar ett djärvt grepp och rör mig utanför min trygghetszon. Det är alltid skönt att uttala sig från åskådarplats och jag kände ett behov av att få yttra mig om de senaste massmediala/politiska svängarna i Kronoberg.
I lördagens SMP (5/3) kunde vi läsa rubriken ”Vårdcentraler nekar patienter”. Det påtalades att vårdcentraler har nekat patienter vård för att patienterna inte är listade på den vårdcentral där de söker. SMP konstaterar att vårdcentralerna då bryter mot lagen och hänvisar till den nya patientlagen.
För den som orkar läsa vidare visar det sig att det uppgifterna baseras på patienter som har hört av sig med klagomål till patientnämnden. Det är patienter i pluralis (d.v.s. två eller fler patienter) som inkommit med denna typ av klagomål. Det exakta antalet är ”oklart” enligt SMP, vilket är massmediaspråk som betyder att det inte är särskilt många fler än två patienter. Det finns heller ingen kontroll om uppgifterna stämmer. Har patienter verkligen nekats vård och i så fall varför? Det är en stor skillnad om patienter uppmanas söka tidigare läkare om de har ett problem där kontinuitet är avgörande för vårdkvaliteten eller om patienten nekas besök p.g.a okunskap om lagen. Vilken typ av vård skulle patienterna ha nekats? Det rör sig knappast om personer med hjärtinfarkt som släpat sig in på en vårdcentral och flämtat efter hjälp men blivit hänvisade till den vårdcentral där de är listade.
Att neka en patient vård är egentligen ingen nyhet alls. Som patient har jag rätt till att få en professionell bedömning men jag har inte rätt att fritt välja min egen vård. Jag, som patient, har t.ex. inte rätt att gå till vårdcentralen och begära ett kilo blandade benzodiazepiner för min egen vård. Jag kommer att bli nekad den vården i så fall – utan att hänvisas till den vårdcentral där jag är listad.
SMP tar alltså en lösryckt uppgift och gör en nyhet av det. Upprörande rubriker säljer, och den här typen av rubrik resulterar i fler rubriker.
På tisdagen (8/3) är rubriken ”Skarp kritik mot vårdcentraler” och lokala politiska tungviktare får tävla om att ta avstånd från en uppgift som knappt har något underlag. -”Oacceptabelt” säger Anna Fransson (S). -”fullständigt oacceptabelt!” meddelar Susanne Frank (M). Idag skriver Mikael Öberg (MP) en insändare med rubriken ”Ingen patient ska nekas vård i länet”, och han menar att han kommer att ”följa upp varför inte implementeringen av patientlagen fungerat i Kronobergs län”.
Allt detta är än så länge rent nonsens. En lösryckt, okontrollerad uppgift har hittills lett till ett par saftiga rubriker och en insändare. Det är en ickenyhet. Ingenting har hänt förutom att två (eller något fler) personer har hört av sig till patientnämnden och uppgivit att de nekats vård. Varför är alla så pigga på att kommentera ett (än så länge) teoretiskt scenario?
dralbinsson 
Bra inlägg!
Rubriken ”Skarp kritik mot vårdcentraler” och ”Ingen patient ska nekas vård i länet” väcker känslor för läsarna. Politikerna/lekmän väljer att vilseleda medborgarna. Faktum är att valfrihetsreformerna inom sjukvården är en misslyckande sjukvårdsreform.
Vårdvalsreformen har framställts som den mest omfattande reformen som svensk primärvård genomgått. Syftet med att införa vårdvalsreformen var, att stärka patienternas valfrihet, stimulera till mångfald och flytta makten till patienterna. Vården bör i enlighet med dessa tankegångar finnas där patienten vill att den ska vara och inte där landstingen bestämmer.
En viktig tanke bakom valfrihetsreformerna inom sjukvården var att patienten skulle ges möjlighet att välja den vårdgivare som han eller hon ville bli behandlad av. Patienter skulle också kunna välja ett sjukhus med kortare väntetider eller ett sjukhus i närheten av anhöriga. Grundsyftet med reformerna var att patienten, från att ha betraktas som ett ”objekt” i vården, skulle ges reella möjligheter att påverka vårdprocessen.
Viljan att stärka medborgarnas inflytande var dock inte den enda orsaken bakom införandet av utökade valmöjligheter för patienten. Parallellt med debatten om patientinflytande pågick en politisk diskussion om sjukvårdens låga produktivitet. Den lösning som formulerades var att konkurrensutsätta den offentliga vården för att på så sätt effektivisera den. Ur detta ekonomiska perspektiv sågs patientens fria val som ett sätt att skapa konkurrens mellan olika vårdgivare. Genom att låta den ekonomiska ersättningen till vårdgivarna följa patienternas val avsåg man att skapa ett nytt ekonomiskt ”styrmedel,” som belönade de vårdgivare som patienterna tyckte mest om. Genom valfrihetsreformerna hoppades politikerna att förnya styrningen av den svenska sjukvården och skapa en förändringsdynamik som både sparande pengar och gjorde patienterna nöjda. I praktiken denna styrningslogik rent faktiskt fått litet genomslag inom den svenska hälso- och sjukvården.
Varför har då valfrihetsreformerna inte genomförts inom svensk hälso- och sjukvård, trots den stora politiska enighet som funnits kring reformerna? En förklaring till det bristande genomförandet kan vara valfrihetsrekommendationens svaga juridiska ställning. Patienternas valmöjligheter baserades alltså formellt på en överenskommelse och inte på lagstiftning. Det finns en risk att landstingen inte känner sig bundna att omorganisera verksamheten till följd av en rekommendation på det sätt som man gjort om det varit fråga om en formell lag. Möjligheten att fritt välja vårdgivare är, trots att den ofta beskrivs som ”en förstärkning av patientens rättigheter”, alltså inte en rättighet i juridisk mening. Med detta menas att en patient inte kan gå till domstol för att utkräva sin rätt.
Ett annat problem med valfrihetsreformen är att de politiker inom Landstingsförbundet som formulerade rekommendationen inte verkar ha funderat särskilt mycket på hur den skulle genomföras i praktiken. Ingenstans i valfrihetsrekommendationen, eller i någon annat dokument, diskuteras vad som krävs för att patienterna rent praktiskt skall kunna välja vårdgivare, exempelvis med avseende på information eller läkarens roll. Landstingsförbundet nämner endast kort i rekommendation att det är viktigt att landstingens personal får kunskap om reformens motiv och tar ansvar för att patienterna informeras.
Anmärkningsvärt är hur otydligt informationskravet är. I vilka situationer skall till exempel personalen informera om de nya rättigheterna och vad skall denna information till patienterna innehålla? Samtidigt är det uppenbart att patienterna behöver informeras av vårdpersonalen om sina möjligheter att fritt välja vårdgivare, till exempel i remitteringssituationer, om valfriheten skall kunna utnyttjas i praktiken.
Att tydliga riktlinjer för reformens praktiska genomförande saknas förklaras delvis av att Landstingsförbundet (nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting) inte ser det som sin roll att blanda sig i hur politiska reformer verkställs inom landstingen. Detta ses i stället som de enskilda landstingens ansvar: ett ansvar som de själva noga bevakar. Å andra sidan kan man notera att när det gäller vissa andra reformer, där regeringen tryckt på hårdare, har Sveriges Kommuner och Landsting valt en mer aktivt styrande roll. Detta gäller exempelvis vårdgaranti som baseras på en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, men där SKL har varit mer direkt engagerat i hur landstingen implementerat reformen. Vårdgarantins införande förbereddes på ett mer genomtänkt sätt än valfrihetens införande i vården några år tidigare; exempelvis stödde och samordnade en nationell projektgrupp landstingens och regionernas arbete med att genomföra vårdgarantin.
Även när det gäller uppföljningen av de båda reformerna finns betydande skillnader. I valfrihetsrekommendationerna anges att uppföljningen bör handla om ”i vilken utsträckning och takt som landstingen/regionerna har beslutat om att godkänna och tillämpa denna rekommendation”, alltså inte hur väl landstingen faktiskt följer rekommendationen.
I fallet med vårdgarantin står det däremot tydligt i överenskommelsen att landstingen årligen skall rapportera till Socialstyrelsen hur reformen uppfylls och vilka åtgärder som gjorts för att förbättra tillgängligheten. En tredje skillnad är att inga speciella resurser överfördes från staten till landstingen för att valfrihetsrekommendationen skulle kunna förverkligas. I fallet med vårdgarantin har regeringen tillskjutit resurser, vilket innebär att landstingen fått extra tillskott för att kunna genomföra reformen.
Den bristfälliga implementeringen av valfrihetsreformen, en reform vars idé både regering och riksdag ställer sig bakom, väcker frågor om den nationella styrningen av sjukvårdens verksamhet. Tydliga signaler finns om en svag styrning från den nationella nivån, trots att det i fallet med valfriheten finns en klart uttalad vilja att förändra sjukvårdens verksamhet.
Landstingen kom i stället att genomföra reformen efter eget huvud. Förekomsten av denna form av ”mjuk” styrning, som är vanlig i svensk sjukvård, kan till stor del förklaras av att Landstingsförbundet är en intresseorganisation vars roll inte är att blanda sig i landstingens verksamhet samtidigt som man utfärdar rekommendationer som i vissa fall till och med ersätter lagstiftning. Därmed ersätts en formell styrning från riksdag och regering av en mer ”frivillig” form av styrning.
Lite förtydligande. Jag skrev att patienternas valmöjligheter baserades formellt på en överenskommelse och inte på lagstiftning. Jag hade fel. Sorry. Vårdvalet blev obligatoriskt i hela landet under 2010.
Patientens rätt till fritt val har stärkts och tanken är att primärvården ska fungera på ett mer marknadsanpassat sätt. Vårdvalet har även inneburit att andelen privat drivna primärvård ökat. Det finns dock inte någon total enighet kring förändringen, något som bidragit till att vårdvalet betecknats som allt från ett recept för framgång till en dyr, oekonomisk och odemokratisk myt. Invändningarna har främst fokuserat på ökningen av privat vård och tankegången att privatisering skulle medföra en effektivisering av vården. En annan vanlig invändning har varit att vårdval och privatisering fungerar som motkraft till en jämlik fördelning av vården. Bland de som ser vårdvalen som framgång har just patientens valfrihet och möjligheterna till att välja mellan offentligt och privat driven vård framhållits som en betydelsefull förändring.
Vilka konsekvenser som denna nya inriktning kommer att få är än så länge för tidigt att kunna dra några säkrare slutsatser om. Det pågår en rad både nationella och regionala uppföljningar och utvärderingar på temat vårdval och dess effekter. Bland de som redan sammanställs finns till exempel Konkurrensverkets slutrapport. Antalet vårdmottagningar hade enligt rapporten ökat med 233 stycken eller 23 procent varav nästan samtliga drivs av privata vårdgivare. Antalet läkare som är allmänmedicinska specialister har emellertid inte öka utan nyetableringarna har med få undantag gjorts av läkare som lämnat sina tidigare anställningar och då oftast hos de offentliga drivna vårdcentralerna.
I en senare uppföljningsrapport anger man dock från Konkurrensverket att nettotillskottet av nya vårdcentraler i landet uppgick till 190 i början på 2012. Detta genom att 258 privata vårdcentraler tillkommit samtidigt som 80 lagts ner. Dessutom har det tillkommit nio nya offentliga drivna vårdcentraler med 27 har lagts ner.
Vad som kommit att ske framöver är inte helt enkelt att förutse men att så många vårdcentral har lagts ner skapar inte trygghet, tillgänglighet och kontinuitet för patienterna. Enligt Konkurrensverkets slutrapport gällande vårdvalen finns det inte speciellt mycket av nytänkande kring hur verksamheten bedrivs under de nya betingelser som nu råder. Ett grundläggande behov för primärvårdens vårdenheter förefaller vara att lista upp en tillräckligt stor mängd patienter för att kunna klara verksamheten ekonomiskt, något som i vårdvalets initiala skede verkar vara överordnat all annan verksamhet. När detta gjorts är förändringarna rörande antal patienter ofta blygsamma.
I utredningen rörande patientens val och rättigheter framhålls, förutom att patienten ska ha rätt att välja, även att patienten dels måste ha verkningsfulla redskap för att kunna tillvarata sina valmöjligheter, dels måste kunna skaffa nödvändig information för att förmå göra välgrundade val. Svårigheter att inhämta relevant information, speciellt för äldre och multisjuka, eller psykisk sjuka, har i Konkurrensverkets rapport om vårdval framhållits som ett av de allvarligare hindren för att kunna välja fritt. Något som i sin tur skulle kunna medföra att man avstår från att göra några aktiva val. Utgår man från den s.k Valbaromenterens resultat är det dock i första hand patientens frivilliga val att avvakta med att söka i situationer där man egentligen skulle behöva söka sjukvård. Det finns en rad grundläggande problem för patienterna gällande att utnyttja sina möjligheter.
Jag fortsätter filosofera…
Jag undrar också nekas patienter vård – egentligen?
Det är ofta bråttom inom sjukvården/allmänmedicinen. Patienterna går mer till sin läkare än någonsin förr, trots att de aldrig tidigare har levt så länge eller varit så friska. Förr i tiden bad man läkaren om hjälp, råd och lugnande besked när sjukdomen hade brutit ut, men i dag är det ofta helt friska människor som sitter i väntrummet. De flesta känner sig ”friska och krya”, men de behöver få det bekräftat av någon som är expert på den sjuka kroppen. Inom hälso- och sjukvården används i dag andra begrepp om sjukdom och hälsa än tidigare, vilket innebär att det är svårt att få lov att behålla sin egen känsla av att ”jag är frisk och kry”.
Patienten mådde bra när hon gick hemifrån, och läkaren kan bekräfta att hon verkar frisk och ser helt livsduglig ut. Men är hon så frisk som hon ser ut? Hälso- och sjukvården kan i dag erbjuda undersökningar och information till människor i ett försök att reducera den osäkerhet som rör hälsa och sjukdom. Hjälpmedlen för detta är i hög grad teknologi och vetenskap. De friska kan få hjälp att hålla sig friska.
De senaste tre decenniernas utveckling inom sjukvården/allmänmedicinen rymmer förändringar som har varit fantastiska, paradoxala, och någon skulle säkert använda ordet oroande. Förändring har inneburit stora konsekvenser för vanliga människors vardagsliv och för arbetet in allmänmedicinen. Tankesättet har förändrats från: ”det får gå som det kan” eller ”det ska nog gå bra för dig” till. ”det kan och ska det göras något åt”, ”det ska förhindras” eller ”det är möjligt att ingripa”. Sagt på ett annat sätt: från passiv tillit till livet och ett tröstande samtal med varandra till en livssyn som präglas av ingripanden, förväntningar.
Medier och politikerna/lekmän har konstruerat din moderna patienten. Den moderna hälso- och sjukvårdssystem håller på att förändras. Paradoxalt nog har ekonomiskt välstånd och trygghet medfört att den hälsomässiga hotbilden har förändrats, inte alltid till det bättre.
Konstruktionen av ”den moderna patienten” existerar på gott och ont. Gott, för att det finns positiva sidor hos en patient som är välinformerad och själv tar ansvar. Det utgör en god grund för att patient och läkare gemensamt ska fatta beslut. Men jag menar också att det är en problematisk konstruktion, speciellt eftersom den utestänger den del av patient skaran som ”inte” är i stånd att inta scenen som en välinformerad och reflekterande patient.
Idén om ”den moderna patienten” underkänner att många patienter har behov av en synlig och närvarande läkare som vågar fatta beslut å deras vägnar. Om vi börjar anse att alla patienter är ”moderna”, riskerar vi att utradera det gemensamma samhällsansvaret för folkhälsan.
Det finns fortfarande många människor som inte är ”moderna” och som känner det som en stor belastning att ta över ansvaret för sitt eget öde, utan att ha egentlig makt att kunna ändra det. Här finns en grund för att erkänna det existentiella perspektivet. Samtidigt får vi inte glömma att beteckningen” moderna patienter” riskerar att öka de sociala skillnaderna, eftersom den favoriserar de resursstarka och välfungerande människornas önskningar och behov, medan personer som inte är ”online” i ännu högre grad marginaliseras. Hälso- och sjukvårdens aktörer kan därför inte bara undandra sig ansvaret för att ta ställning till exempelvis en ny procedur med hänvisning till att ”den moderna patienten önskar den”. Genom att agera så tar hälso- och sjukvårdssystemet på sig ett stort socialt ansvar, dels för att hälso- och sjukvården är den insats som bör företa en kvalificerad professionell och samhällstillvänd bedömning av e sådan procedur, dels för att hälso- och sjukvården därmed själv hjälper till med att skapa ” den moderna patienten”.
Det är därför en tvingande nödvändigt att läkare förhåller sig till och försöker förstå ”den moderna patienten”. Det gäller både om läkare vill blanda sig i debatten om vart hälso- och sjukvården är på väg, och om läkare vill förstå de människor som läkare möter i sitt arbete inom sjukvården – som friska, sjuka eller individer med riskfaktorer.