Mörkertal, maskerade diagnoser och bortträngda minnen
Psykiatri är svårt.
Inom psykiatrin ska vi försöka definiera och beskriva mänskliga beteenden, tankar och känslor. Sedan ska vi försöka definiera, avgränsa och beskriva när dessa beteenden, tankar och känslor avviker så mycket att det ska anses vara sjukligt. Därefter ska vi försöka behandla det som vi beskrivit som sjukligt och vi måste försöka hitta termer för att beskriva vad det egentligen är vi gör när vi behandlar. Vi måste också finna en pedagogik för att förmedla detta till patienten och försöka väcka en motivationsvilja till förändring. Till slut måste vi följa upp och beskriva vad behandlingen har förändrat och avgöra om våra insatser har lett till att patientens beteenden, tankat och känslor inte längre ska anses som sjukliga.
Ett sätt att komma förbi dessa svårigheter är naturligtvis att medikalisera alla problem. Att ”må dåligt” är sjukdom och ”förskriva läkemedel” eller ”utföra samtalsterapi” är behandling. I många fall fungerar detta för att symtomen, det dåliga måendet, kanske just beror på en sjuklighet som botas av läkemedel eller samtalsterapi, eller så går symtomen över av sig själv. Men ibland fungerar inte de sedvanliga insatserna och vi inom psykiatrin skapar då en kronisk problematik. Vanligtvis gör vi detta för att vår initiala beskrivning inte var tillräckligt tydlig eller vår uppföljning inte var tillräckligt saklig.
För att slippa förändra vårt tänkande har vi skapat ett språkbruk som är otydligt och vilseledande och som gör att vi kan fortsätta arbeta som vi alltid har gjort. Jag tar några exempel för att beskriva vad jag menar:
Mörkertalet.
Mörkertalet är ett ord som används för att beskriva ett problem som inte syns. Med det ordet antyder vi att problemet är större, kanske mycket större, än vad vi kan påvisa. Vanligtvis använder vi ordet för att framhäva vår egen betydelse. ”Det kanske inte syns att det finns så många människor som lider av det problemet jag arbetar med, men mörkertalet är stort” – alltså är jag en viktig människa.
Maskerade diagnoser
ICD 10 och DSM 4 (och 5) är genomtänkta diagnosmanualer där psykiatrisk kunskap har samlats. De är naturligtvis inte någon absolut sanning men de baseras på gedigen erfarenhet och genererad kunskap. Följer vi dessa kommer vi ofta nära rätt diagnos tidigt i behandlingen. Om vi inte vill eller orkar följa manualerna (kanske för att vi föredrar att medikalisera problem) så kommer vi förbi det genom att ställa vilken diagnos som helst, bara vi sätter ordet ”Maskerad” framför. ”Denna glada, pigga och skämtsamma patient lider förmodligen av en depression – men det är en maskerad depression”.
Bortträngda minnen
Teorin om bortträngda minne är faktiskt inte helt tokig. Vi har alla plötsligt kommit på saker som har hänt men som vi under en period hade glömt bort. Däremot vet vi att minnen kan planteras vilket gör att det krävs en oerhört försiktighet om vi arbetar med människor med trauma i bakgrunden. Uttrycket är med här för med detta kan vi hitta på vilken förklaring som helst till patientens problem. ”Orsaken till att patienten är deprimerad är att patientens föräldrar tvingade den att se Ingemar Bergman-filmer samtidigt som de slog patienten. Patienten kanske inte kommer ihåg detta men det är ett bortträngt minne”
Komplex problematik
Skulle vi någon gång ifrågasättas kan vi alltid dra till med trumfkortet. ”Det är en komplex problematik” Ingen, som inte är så bildad som jag, kan förstå det här ämnet.
Med dessa fyra ord och uttryck kan vi förklara allt och ingen kan ifrågasätta oss. Med dessa uttryck behöver vi aldrig ifrågasätta oss själva eller det arbete vi gör. Låt mig ge ett sista exempel:
Jag har själv tänkt starta en privat mottagning för människor som har blivit psykotiska efter att ha kidnappats av marsmänniskor. Det kanske inte finns något fall som vi känner till där någon blivit kidnappad av marsmänniskor men mörkertalet är stort. Patienterna kanske inte har några symtom på att de är psykotiska, men det rör sig om maskerade psykoser. De kanske inte heller minns att de har blivit kidnappade men det rör sig om bortträngda minnen. Om någon inte förstår hur viktig denna mottagning är så är det för att problematiken är komplex. Nu vill jag ha ett stort bidrag av staten så att jag får starta denna viktiga mottagning.
dralbinsson 
Intressant text! Möjligen med undantag från ”Komplex problematik”, som jag så här långt alltid tolkat som att betyda att man ska inte tro att ett specifikt problem har en eller några få orsaker.
Hej Jerker och tack för kommentaren!
Det finns säkert korrekt användning av alla uttrycken. Poängen med inlägget var att; om man som vårdarbetare försöker förklara något och tänker sig att använda dessa uttryck så bör man stanna upp och fråga sig själv: ”Vet jag egentligen vad jag pratar om?
Med vänlig hälsning Anders
Haha jag ska lägga det på minnet och ställa den frågan nästa gång jag hör den 🙂
Jättebra inlägg!
Jag undrar skapar vården sjukdomar och ohälsa? Det korta svaret är: Ja, tyvärr.
Det ska understyckes att jag inte talar om ”avslöjande journalistik” eller läkarslarv. Min utgångspunkt är att läkare vill hjälpa människor och att behandling inleds för att bota sjukdomar och lindra problem. Men även om det förefaller provocerande, så måste läkaren inse att varje medicinsk behandling, och varje terapibehandling medför en risk för skadeverkningar, också när den utförs i förebyggande syfte och i bästa mening.
Hälso- och sjukvårdsområdet är populärt, och diskussioner om symtom och sjukdomar tar mycket plats, även bland människor utanför sjukvården/psykiatrin. Detta avspeglas också i det stora utrymme hälsa och sjukvård får i medierna. Sociologer talar om hur den moderna människan inte lägre kan orientera sig i tillvaron som tidigare generationer gjort, eftersom ”de stora berättelserna” är borta och har ersatts av oro och osäkerhet inför framtiden. Tomrummet fylls i allt högre grad av medicinen och terapisamtal som erbjuder kontroll och säkerhet om man ”bara kommer i tid”, låter sig undersökas och leva enligt läkarens- och psykologernas råd. Alliansen mellan den sökande människan som vill ha kontroll i en osäker tillvaro och läkare som kan erbjuda detta understöds av marknadskrafter och läkemedelsindustrin. Ett långt och friskt liv har blivit något obestridligt gott och ett mål i sig självt.
Genom fokuseringen på risk för sjukdom riskerar vi att den enskildes egna resurser tonas ned och förträngs. När läkare med medicinska glasögon ser ut över till exempel en samling äldre människor, ser läkare personer som går dåligt, har böjda ryggar och är tunnhåriga. Byter läkaren ut glasögonen till de existentiella ser läkaren människor med livserfarenhet, styrka och livsglädje. Glasögonen, eller det språk läkaren använder, avgör hur vi människor ser på framtiden och våra egna tillgångar och möjligheter.
Utvidgningen av det medicinska området från att primärt ha handlat om sjuka människor till att alltmer fokusera på friska har särskilt skett på två områden: det enda området handlar om att fler symtom beskrivs som sjukdom och därmed kräver diagnostisering och behandling. Människor upplever t ex. obehag som åtgärdas medicinskt. Som exempel kan nämnas psykisk obalans, påfrestande upplevelse, stress, rynkor, håravfall etc. – områden som det i dag finns behandling för. Det andra är det preventiva området. Nästan allt i våra liv – vårt beteende och våra kroppar – utgör en risk för vår hälsa. Därigenom kan många av livets aspekter bli en angelägenhet för sjukvården/psykiatrin.
Eftersom det medicinska och psykiatriska området inte har några klara gränser och de mänskliga behoven är outtömliga uppstår en enorm marknad för medicinsk verksamhet. Gränserna för vad som är normalt respektive onormalt förskjuts. Det finns snart inte någon sjukdom eller riskfaktor som man inte kan undersökas för. Detta ökar efterfrågan. Samtidigt finns det ett växande behov av att få ”medicinsk och psykiatrisk garanti” för att vara frisk. Det talas om en nollvision där all risk och allt lidande önskas bort. Det är ett omöjligt projekt eftersom människor alltid kommer att ha symtom, smärta, lidande, osäkerhet etc.
Behovet av att reducera riskerna och undersöka om man är frisk är oändligt – det kommer alltid att finnas en risk som det är möjligt att bekämpa. Det finns inga gränser för vad man medicinskt sett kan kontrolleras för – eller hur ofta.
Trots att det finns god evidens för att läkarvetskapen räddar liv, skjuter upp lidande för många, bota sjukdom, finns det goda skäl att stanna upp och fråga: ”Vad håller läkaren på med egentligen?”. En sådan tankegång uppfattas av några som förräderi genom att man inte är ”utvecklings- och förändringsbenägen, utan motarbetar uppgifter att förbättra människors hälsa och förlänga deras levnad”. Jag menar att det finns ett behov av att läkarna reflektera över sina medicinska handlingar och att kritiskt granska de teorier som ligger till grund för det läkaren gör. Detta är särskilt viktigt inom medicinen och psykiatrin – det är människor läkaren arbetar med. Jag menar att det är nödvändigt att komplettera fragmentarisk positivistisk kunskap med kunskap om varför människor gör som de gör. Med andra ord: detta kan beskrivas som en person på två ben: det ena biomedicinskt, det andra humanistiskt. Det biomedicinska benet har fått lov att växa på bekostnad av det humanistiska, och uppgiften måste nu vara att (åter) hitta balansen.
Problemet är att några läkare har valt att bli sjukdomarnas riddarvakter. Det finns enskilda läkare som blivit en sorts ”sjukdomens riddarvakter” och i hög grad av specialisering inom sitt område ”välsignar” sina patienter med den specifika diagnoser man själv är intresserad av. Det kan vara etablerade forskare inom universitetssjukhusens värld som bara ser de allra svåraste varianterna av det normala symtombruset eller mer obskyra personer som hittat en nisch där läkaren finner sitt värde och sin försörjning i att torgföra diagnoser till de personer som efterfrågar dem. Diagnoserna finns inom det som kallas utmattningssyndrom, kroniskt trötthetssyndrom, tinnitus, PTSD (posttraumatiskt stressyndrom), bortträngda minnen etc. eller mer folkliga benämningar på motsvarande som hjärnstress, utbrändhet eller reumatisk värk. Dessa läkare blir inte sällan hyllade av de patienter som önskar sig en sjukroll och en lång sjukskrivning eller sjukersättning. Uppmärksamhet i media hör också till bilden. Pressen intresse för det sjuka och avvikande har särskilt blomstrat i det som kallas ”Kan-vara-journalistiske” med rubrik som ”Vanlig trötthet kan vara allvarlig sjukdom” eller ”Din värk kan vara tecken på livshotande sjukdom. Testa dig här.” i bakgrunden finns dock alltid en aningslös eller slugt beräknande medicinsk expert som gör reklam för den egna verksamheten.
Målsättningen är att alla läkare ska vara en reflekterande profession som vill verka för en hållbar och ansvarsfull medicin/psykiatri och som granskar medikalisering och riskfokusering inom sin specialitet.
Alla läkare som har varit verksamma som specialistpsykiatriker/medicinare under ett antal år har med sannolikhet upplevt stora framsteg inom psykiatrin/medicin. Trots detta finns det anledning att psykiatrikerna och alla läkare inom vården ställer självkritiska frågor. Bidrar psykiatrikerna och medicinarna till att friska personer blir patienter? Frågan kan leda till en granskning av fenomen som kan beskrivas i termer som medikalisering, riskfokusering, sjukliggörande och hälsoideologi.
Vilka är då problemen med medikalisering, riskfokusering, sjukliggörande och hälsoideologi? Det är förstås inte bra om friska personer efter ett läkarbesök känner sig sjuka eller som patienter, som måste ändra livsstil, gå på massa kontroll, gå på massa terapisamtal eller ta läkemedel. En dansk avhandling i medicin har titeln ”Medicin till friska – en sjuk idé?.” Med ”medicin” i denna fråga avses inte endast läkemedel utan också medicinska metoder, åtgärder och teknik i en vidare betydelse. Som patient kan vi se oss som underordnade eller rent av som offer, vilket kan bidra till att vi inte får tillräckligt inflytande eller tar kontrollen eller makten över vår situation.
Ett annat problem är att alla effektiva medicinska åtgärder och psykologiska åtgärder, t ex läkemedel, terapisamtal, sjukskrivning etc., har biverkningar. Sociala och politiska problem bör framförallt lösas med sociala och politiska metoder- inte med medicinska. Men under vissa förhållanden kan läkare känna sig tvingade att ”lösa” problem som de inte kan lösa. Ytterligare satsningar på medicinska metoder eller medicinsk teknologi kan leda till att icke-medicinska metoder nedvärderas. Kulturella aktiviteter kan exempelvis vara bra för välbefinnande och hälsa. Ökande medikalisering kan innebära att en allt större del av våra gemensamma tillgångar går till hälso- och sjukvård. En sådan okritisk ökning är inte försvarbar. De begränsade resurserna ska täcka det som är viktigt för patienter och medborgare.
När läkare utvidgar sitt verksamhetsområde och ”på eget initiativ” väder sig till friska med ett erbjudande om förebyggande åtgärder har läkaren och hälso- och sjukvården ett större ansvar för att erbjudandet är ofarligt och kan ha en gynnsam effekt för personen i fråga. I praktiken innebär det att de positiva effekterna ska uppväga de negativa eller skadliga effekternas svårighetsgrad och frekvens, en avvägning där det ofta råder bristande överensstämmelse, både inom läkarkåren och i befolkningen. Det gör att information om för- och nackdelar är nödvändig när man erbjuder åtgärder.
Ett stort problem är att skadliga effekter av förebyggande åtgärder sällan diskuteras i ett professionellt forum, än mindre i det offentliga rummet. När det finns evidens för att en förebyggande åtgärd eller behandling fungerar, nedtonas diskussionen om de negativa eller skadliga effekterna ”för den goda sakens skull”.