Modern psykiatri?
Vad är modern psykiatri?
Frågan har blivit aktuell senaste månaderna då nybyggnationen kommer närmare och ritningar ska bli mer detaljerade. En utopi skulle naturligtvis vara om alla medarbetare hade en gemensam, klar vision av hur framtiden ska se ut och kunde redovisa denna. Det kommer aldrig att hända. Min egen tro är att modern psykiatri bör fokusera mer på att vara målstyrd, verklighetsförankrad, och faktiskt utvärderingsbar, samtidigt som den är individualiserad, flexibel, trygg och transparent. Det är inte dit vi är på väg. Jag tror att ett antal små beslut leder oss i en annan riktning.
Nybyggnationen. Vi bygger ett nytt psykiatrihus. Jag tror att de viktigaste egenskaperna hos bygget är en fysisk närhet mellan öppen och sluten vård samt en stor flexibilitet för framtida behov som vi idag inte kan förutse. Det är inte de egenskaperna som prioriteras i nuläget. En viktig tanke i de senaste ritningarna är att bygga bort egna arbetsrum för personal. Patientmöten ska inte längre ske i läkarens/behandlarens rum utan i bokade samtalsrum. Det kommer att finnas ett par stolar och ett skrivbord och behandlaren bär med sig sin bärbara dator för att komma åt journaluppgifter. Inga personligt utformade rum i framtidens psykiatri. (För egen del har detta liten betydelse eftersom mitt rum idag består av inslängda, överblivna möbler och ett skrivbord överfyllt med papper och böcker)
Steril klädsel. Sverige är ett av få länder i Europa som har haft en mycket låg förekomst av multiresistenta bakterier på sjukhus. Senaste åren har det skett en ökning och det finns en naturlig, stark oro för att vi ska få en utveckling där antibiotika inte längre fungerar för att behandla allvarliga infektioner. Som en del i strategin att minska risken denna ökning finns nu tanken att all personal inom psykiatri ska klä sig i kortärmade sjukhuskläder i sitt arbete. Det finns egentligen ingenting som säger att vi minskar spridning av multiresistenta bakterier genom att psykiatripersonal klär sig i personalklädsel utan detta är mest för syns skull. Ingen personlig klädsel i framtidens psykiatri.
Produktionsmål och mätning. Psykiatrin har alltid haft svårt att påvisa framgång i vårdarbetet. Det har varit svårt att hitta gränsen när en patient ska betraktas som ”frisk” nog att lämna psykiatrin. Istället för att hitta mått för att utvärdera arbetet har ledning och styrning (både lokalt och nationellt) valt att mäta hur många insatser som utförs samt patientnöjdhet. Det finns inga reella planer på att lämna detta tankesätt. Om personalen har många bokade besök och patienterna inte klagar, så anses vården vara bra. Kvalitetsmått är svårt att sätta upp så det tänker man inte försöka i modern psykiatri.
Strukturerade bedömningar. Visserligen fick de strukturerade suicidriskbedömningarna smisk på fingrarna av SBU för några månader sedan men det innebär inte att psykiatrin överger detta tankesätt. Strukturerade bedömningar är ett sätt att försöka hitta kvalitetsmått för psykiatrin. En patient frågas ut efter en standardiserad mall i början av behandlingen och sedan i slutet av behandlingen och då hoppas man få fram en siffra på om patienten har blivit förbättrad av behandlingen. Om patienten har en problembild utanför den förutbestämda mallen så ignoreras detta i modern psykiatri.
Enhetliga arbetssätt. Det är svårt att beskriva den mångfacetterade problematiken inom psykiatri, men det är inte omöjligt. För att undvika att ge sig in i denna svåra uppgift väljer modern psykiatri att simplifiera. Det ska finnas ett fåtal vårdprogram som patienter ska sorteras in i. Patienter ska förutsättas ha en enda diagnos och få ett vårdprogram anpassat efter den diagnosen. De patienter som inte passar i mallarna får antingen tryckas in i mallar eller lämnas därhän.
En polerad yta för massmedia. Psykiatrin har ögonen på sig och när det händer dramatiska händelser i samhället där personer har haft kontakt med psykiatrin så blir det negativa rubriker. Massmedia vill ha enkla lösningar och syndabockar. Psykiatrin hade kunnat välja att beskriva komplexiteten i förloppen men väljer att spela på massmedias villkor och lämna ut syndabockar. Resultatet blir rädda medarbetare i en rädd organisation där oron för att göra fel blir starkare än viljan att göra rätt.
Illusion av patientsäkerhet. Det finns ingen adekvat definition av vad en vårdskada är inom psykiatri. Det enda som anses vara en vårdskada är suicid – vilket psykiatrin idag varken kan förutse eller förebygga. Patientsäkerhetsarbete inom psykiatri handlar idag om att skapa nya rutiner för att förhindra en händelse som redan har inträffat. Det finns inga större tankar om att förändra detta arbetssätt.
Illusion av evidensbas. Jag är en stark anhängare av evidens men jag är också fullt medveten om att de allra flesta åtgärder vården ägnar sig åt saknar adekvat evidens – samt att evidens ofta har ett bäst före datum. För mig innebär evidens i praktiken att jag är extra noga med uppföljning om jag inte har evidens bakom mig när jag behandlar. Det som har mest evidens inom psykiatri är läkemedelsbehandling och när man pratar om ökad evidens blir det ofta liktydigt med mer läkemedel. …och när det inte fungerar med läkemedel, så kanske det fungerar med ännu mer läkemedel.
Statens förlängda arm. Psykiatrin används i flera avseenden som statens lilla hjälpreda i alla möjliga sammanhang. Psykiatrikern ska inte bara bedöma patientens sjukdom och föreslå behandling utan ska också vara delaktig i att upprätthålla politiska önskemål. Psykiatrikern ska avgöra om patienten är olämplig för att inneha vapen eller körkort, ska avgöra om patienten är arbetsför eller inte och i så fall hur länge, och ska förutspå vilken individ som tänker ta sitt liv. Det har även funnits önskemål att psykiatrin ska förutspå vilken patient som tänker begå våldsbrott i framtiden och det senaste är att psykiatrin ska avslöja om det förekommer våld i hemmet. Inget av detta har några säkra mått utan handlar ofta om personligt tyckande, samtidigt som konsekvenserna för individen kan bli påtagliga.
Jag uppfattar att psykiatrin är på väg i en riktning med opersonliga medarbetare, i opersonliga miljöer, som ska följa ständigt föränderliga rutiner och myndighetspropåer för att producera en välpolerad yta av insatser och nöjda kunder och där det professionella ansvaret handlar om att fylla i rätt papper med rätt uppgifter. Jag är inte bekymrad över någon av de enstaka ovanstående inriktningarna. Jag är bekymrad över hur de samverkar. Det känns som att någon har glömt bort att vi arbetar med patienter.
dralbinsson 
Jättebra inlägg!
Psykiatrin behöver strategisk styras. Detta av flera skäl. Strategisk styrning ska vara planerad med syfte att rikta verksamheten åt något håll. Samtidigt är det av stor vikt att veta hur psykiatrivården styrs och vad som har störst betydelse i sammanhanget.
Sjukvårdens/psykiatrins verksamhet regleras och styrs övergripande av den lagstiftning som finns på området. HSL, Hälso- och sjukvårdslagen innehåller de grundläggande reglerna för all hälsa- och sjukvård och är utformad som en ramlag. Att det är en ramlag innebär att den i första hand fastställer mål och krav och inte vilka rättigheter befolkningen har när det gäller hälso- och sjukvård. Det innebär även att det är sjukvårdshuvudmännens uppgift att, verkställa det lagen omfattar. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god och säker vård.
Ständiga förändringar i samhället och inom hälso- och sjukvården, inte minst inom specialistpsykiatrin, ställer stora krav på verksamhetslokalernas utformning, generalitet och flexibilitet. Det gäller bland annat nya och utökade myndighetskrav, nationella riktlinjer för vård, samverkan med vårdgrannar, patienters och närståendes ökade delaktighet i vården samt höga krav på medicinsk kvalité och patientsäkerhet.
Psykiatrin utgör en specialistfunktion. En välutbyggd psykiatri är en grundförutsättning för att vården ska fungera som helhet. Psykiatrins vision och mål är att vara en specialistpsykiatri i framkant. Verksamheten ska ge länets befolkning tillgång till specialiserad psykiatrisk utredning, diagnostik, behandling och vård av hög kvalité och med god tillgänglighet, där välkomnande miljöer är en del av det goda bemötande som ska prägla vården. Ett uttalat mål är också att minska och motverka fördomar gentemot psykiskt sjuka och psykisk sjukdom. För medarbetaren är funktionella lokaler en viktig arbetsmiljöfaktor. Psykiatrin med satsningen på nya lokaler har goda förutsättningar att framstå som en attraktiv arbetsplats även i rekryteringssammanhang.
En förutsättning för att uppnå det övergripande verksamhetsmålet är funktionella lokaler, väl anpassade för att bedriva modern och patientfokuserad psykiatrisk vård, i miljöer där god och läkande patientmiljö går hand i hand med god arbetsmiljö.
Psykiatrins nya lokaler ska upplevas som varma och välkomnande, signalera öppenhet och tillgänglighet, med en genomtänkt och omsorgsfullt utformad miljö som stödjer patienternas tillfrisknande och personalens arbete. Lokalerna ska också vara ändamålsenliga för den verksamhet som ska bedrivas, med hållbarhet, flexibilitet, generalitet och säkerhet som ledord.
Lokalerna ska vara säkra både för patienter och personal samtidigt som de har en god vårdmiljö. Miljön ska utformas så att byggnadsdelar eller inredning inte kan tas loss eller användas för självskada eller skada annan person. Lokalerna ska bidra till att ge god överblick.
Patienter inom psykiatrin befinner sig i en utsatt position, som kräver handlingsfrihet. Deras integritet är mer platskrävande än andra patienttypers och de reagerar oftare på oljud och oro. Lokalerna bör erbjuda utrymme och vårdmiljöer som bidra till att lugna patienterna och få dem att stressa av.
Psykiatrins uppdrag är att dygnet runt tillgodose behovet av specialiserad psykiatrisk vård för befolkningen. Patienterna ska ha tillgång till ett differentierat vårdutbud, med akuta och planerade insatser i öppen och slutenvård i en verksamhet som kännetecknas av hög kvalité, god tillgänglighet och ett gott patientbemötande. Öppenvården tar emot psykiskt sjuka patienter och erbjuder psykiatrisk utredning, bedömning och behandling. Arbetet sker i nära samverkan med patient, närstående och ibland samverkande parter som kommun och brukarorganisation. Om en patient bedöms ha så svåra symptom att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller är farlig för sig själv eller andra kan den bästa åtgärden vara att erbjuda inläggning på en vårdavdelning. Att patienter i största möjliga mån ska vara delaktiga i sin egen behandling och vårdplanering i samverkan med närstående är idag självklart. För att kunna erbjuda och upprätthålla specialistpsykiatrisk kompetens är det nödvändigt att samla och samordna den specialiserade psykiatrin med såväl öppen- som slutenvård.
Målsättningen är att, utifrån en trolig och önskvärd framtida psykiatrivårdutveckling, kunna erbjuda vårdmiljöer som ger goda förutsättningar att bedriva modern, patientfokuserad psykiatrisk vård, bland annat genom effektivare vårdprocesser. Moderniseringen av länets psykiatrilokaler är en viktig del i arbetet med att förmedla en ljusare bild av psykiatrin och att minska och motverka fördomar gentemot psykiskt sjuka och psykisk sjukdom.
Sammanfattningsvis är de förväntade vinsterna med nybyggnad av lokaler för specialistpsykiatrin i Kronoberg län att: förbättra patientmiljöer, effektivisera vårdprocesser, öka trygghet och säkerhet, möjliggöra mer jämlik vård, förbättra arbetsmiljöer, bättre nyttja ekonomiska resurser, bidra till en positiv bild av psykiatri.
Ur ett framtidsperspektiv kan det finnas anledning till att noga analysera vilka kontaktytor psykiatrivården ska ha ut mot samhället för att nå befolkningen, men även att nå de som är i största behov av fungerande psykiatrivård. En mycket viktig framtidsfråga är således frågan om hur man ska kunna tillhandahålla en psykiatri som har en för samhällets medborgare acceptabel tillgänglighet samtidigt med en tillfredsställande arbetsmiljö.
Psykiatrins förtroende och förtroendeskapande faktorer är viktig framtidsfråga. Förtroendet, eller snarast det tidvis sviktande förtroendet för psykiatrivården är en viktig framtidsfråga. Oaktat och ogenomtänkta politiska beslut och negativa nyhetsrubriker får psykiatrivården aldrig sin rätta plats i vårdsystemet om man inte lyckas skapa förtroende. Samtidigt finns det tidvis en något förvillad uppfattning om vad menas med förtroende. Begreppet förtroende kan därmed i sig vara intressant att analysera lite närmare. Förtroende är något som kan finnas mellan individer och organisationer, men kan även handla om ett aktivt ställningstagande genom att ge någon ett förtroende. Det handlar även om tron på att någon, som har förmåga att handla rätt, även gör det.
Statsvetaren Russel Hardin gör i sin bok ”Trust and Trustworthiness” om förtroende och tillit en intressant redogörelse kring något som betecknas som ”encapsulated interest.” Något förenklat innebär detta att beakta någon annans intresse därför att det ligger i det egna intresset att göra det. Det innebär även att det finns specifika förväntningar på motpartens handlande. Förtroendet är något som byggs upp och som berör både parter. Någon ger ett förtroendefullt intryck medan motparten har ett förtroende. När det gäller psykiatrivården finns det ett behov av att utforma verksamheten så att den inger förtroende. Man ska som invånare ha anledning att förvänta sig att få den hjälp man behöver. Förtroendet och tilliten byggs sedan upp av att man även får det man förväntat sig. Minst lika viktigt är att ett uppbyggt förtroende behålls över tid.
En viktig faktor i sammanhanget som är värd att beakta är att förtroendet för psykiatrivården inte enbart bygger på att den medicinska psykiatriska vården bedrivs på ett korrekt och förtroendeingivande sätt. Ett bra bemötande kan inge stort förtroende utan att nödvändigtvis vara relaterat till att vården bedrivs optimalt i övrigt.
Sammantaget måste dock förtroendet för psykiatrivården bygga på att den vård som bedrivs är av hög kvalitet och att den utförs på ett förtroendefullt sätt. Förtroende byggs upp målmedvetet men tar tid – ibland lång tid. Ett viktigt mål för framtida psykiatrivård är att denna vårdnivå alltid ska vara ett naturligt förstahandsval för befolkningen. Psykiatrin behöver visa upp sig mer sin verksamhet på ett bättre sätt framöver. Detta inte minst för att långsamt men säkert stärka förtroendet i samhället.
Du skriver om målstyrning. Målstyrning är ingen nytt styrningssätt inom offentlig sektorer. Under 1980-talet kom en ny inflytelserik idé om styrning att prägla landstingens verksamhet: den så kallad målstyrning. Även inom andra delar av den offentliga sektorn, inklusive kommunerna, fick idéerna om målstyrning stort inflytande. Målstyrning är en vidareutveckling av decentraliseringstanken, men handlar i första hand om relationen mellan politik och administration, det vill säga verksamhetens faktiska utförande.
Grundtanken är att den politiska ledningen skall formulera vision och övergripande mål för verksamheten och därefter överlåta åt medarbetarna inom själva produktionen att förverkliga målen. Därmed ges den senare gruppen en större frihet att själva organisera sitt arbete, bara målen uppfylls. Förhoppningen är att det decentraliserade ansvaret och ökade handlingsutrymmet skall motivera och locka fram kreativiteten bland dem som arbetar inom en organisation.
I praktiken har målstyrning inom sjukvården handlat om att politiker på nationell nivå formulerat övergripande mål för sjukvårdssystemet som helhet, som sedan lokala politiker inom landstingen preciserat och konkretiserat, ofta efter dialog med de verksamhetsansvariga. Därefter arbetar de anställda inom vården med att uppfylla de mer konkreta målen. Målstyrning har dock i vissa fall uppfattas som olämplig för offentlig sektorer eftersom man menat att den kan medföra en osäkerhet ute i verksamheten.
Avsikten med målstyrning är att tydliggöra rollfördelningen genom att tydligt markera att politiker skall ansvara för att formulera visioner och mål och att sjukvården/psykiatrin skall ansvara för att visionerna och målen förverkligas. Kritiken som föregick målstyrning var att landstingspolitikerna var för intresserade av att styra verksamheten i detaljer när de i stället borde ägna sig åt övergripande visioner och målsättningar.
Den målstyrningstekniken som har pågått i par antal år inom offentliga sektorer har inte bidragit till förtydliga målen inom sjukvården. Rollfördelningen mellan politiker, tjänstemän och vårdpersonal blev emellertid inte alltid så tydlig som man hoppats. I synnerhet de lokala politikerna har haft svårt att hitta sin roll i målstyrda verksamheter, eftersom politiska frågor i praktiken inte enbart är vad-frågor utan även rymmer hur-frågor. Det har också visat sig svårare än man trodde att formulera mål för landstingens sjukvård som både är meningsfulla och uppföljningsbara. Snarare är det korta politiska mål som styr i kombination med oklara och diffusa ideologiska grundantaganden.
Ett tredje problem med målstyrningen är att uppföljningen av målen ofta kommit att bli eftersatt. Metoderna för att mäta vad, exakt, som görs inom sjukvården och hur effektivt det görs har varit- och är fortfarande – outvecklade. Bekymren till trots har målstyrningstekniken fortfarande många förespråkare och används än i dag inom många landsting och kommuner i Sverige. Sannolikt kommer användningen att öka till följd av den nya lagstiftning som stadgar att alla landsting skall formulera mål och riktlinjer för verksamheten för att nå god ekonomisk hushållning.
Statsvetarna menar att målstyrning innebar en risk för att man i organisationer slutar anstränga sig när målet är uppnått, och anser att det är viktigt att man istället förmår personalen att löpande reflektera över hur saker och ting kan göras annorlunda inom en organisation.
Jag fortsätter att filosofera…
Min utgångspunkt är att vetenskaplig kunskap inte är värderingsfri, men beroende av var, och av vem, den skapas. Vetenskaplig evidens i medicinen kan därför inte ses som allmängiltig utan måste sättas i relation till det samhälle och de patientgrupper som kunskapen ska användas på. Forskaren måste reflektera över sin egen position, fysiskt, erfarenhetsmässigt, ideologiskt, och över de etiska förpliktelser som följer av det egna forskningsperspektivet. Detta synsätt kolliderar med rådande uppfattningar om vetenskapens objektivitet.
Många läkare upplever, i likhet med delar av allmänheten, en ”inflation” i riskdiagnoser, med allt snävare gränser för vad som är normalt; klinisk medicin har blivit alltmer instrumentell och underordnad riktlinjer och mål som det enskilda läkare-patientmötet inte har inflytande över; upplevelsen av en hälsoparadox tilltar när medicinen blir alltmer teknologiskt potent samtidigt som den subjektiva upplevelsen av hälsa ges mindre betydelse; alltfler människor blir långtidssjuka i diagnoser som medicinsk vetenskap inte förstår sig på; också ”hjälparna”, inte enbart patienterna, upplever främlingskap och försämrad hälsa.
Den medicinska forskning som ligger till grund för riskspårning och riskinterventionen bygger på traditionell naturvetenskap, där studier av patofysiologi, biokemi och farmakologi utgör basen. Läkaren som utbildas under efterkrigstiden är uppfostrade med stark tillit till denna naturvetenskapliga tradition, och med stark tro på teknologiskt präglad medicinsk forskning. De fackmässiga miljöerna har tilldelas stor makt, och det har varit svårt för utomstående att gå emot deras argumentation. Synen på vad som är effektiv behandling har utvecklats gradvis och utan någon principiell diskussion. Mot den bakgrunden har efterlystes en debatt om vad slags omsorg vi har fått; har vi utvecklat en kvasiomsorg på teknologens premisser, och behöver vi tänka om?
Intressant blogginlägg. Vad menas med vad slags omsorg vi har fått; har vi utvecklat en kvasiomsorg på teknologens premisser, och behöver vi tänka om?
Jag menar att det är nödvändigt att ställa några grundläggande frågor till medicinsk vetenskap och praktik: Vad betyder det att hjälpa? Hur kan medicinsk teknologi underställas ett större etiskt krav på att hjälpa på ett hållbart sätt, som också ökar människors möjligheter att hjälpa sig själva? Vilka förändringar måste till i vetenskaplig och medicinsk självförståelse för att medicinen på ett bättre sätt ska kunna hjälpa lidande människor?