Kommunen
Det är lätt att bli hemmablind, inte minst när man är bra på något. Vi jagar ständigt förbättringsmöjligheter, små eller stora saker som gör arbetet lite smidigare, lite bättre eller lite säkrare. Vi letar detaljer som kanske kan förändras för att ta bort någon risk eller underlätta något moment eller förenkla kommunikation mellan enheter. Det är lätt att tro att verksamheten består av problem när man har fokus att leta problem, även om syftet med letandet är att få till en förbättring.
En medarbetare träffade i veckan personal på ett behandlingshem i ett annat län. Personalen på behandlingshemmet kommenterade spontant att de hade inte stött på något annat ställe där samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna fungerar så bra som i Kronoberg (och de hade samarbetat med många olika kommuner i landet). Jag har mött liknande reaktioner när jag är på annan ort och beskriver samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna på hemmaplan. Jag får den där typen av blickar som att man tror att jag förskönar en dyster verklighet.
I Kronoberg finns åtta kommuner som ska samarbeta med psykiatrin. Huvuddelen av psykiatrin ligger i Växjö med bland annat all inneliggande vård. Det finns även en liten psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Ljungby.
Psykiatrin och kommunerna arbetar till viss del med samma patienter men har olika uppdrag. Kort sammanfattat är uppdelningen så här:
Landstinget (psykiatrin i detta fall) har uppdrag: vård och behandling
Kommunerna har uppdrag: boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd och stöd.
På pappret kanske detta ser enkelt ut men i verkligheten finns det ett otal situationer där gränsdragningar är tveksamma. Med begränsade resurser ligger konflikterna inte långt borta. För tio år sedan kunde man sitta på vårdplaneringar där kommunen hävdade att patientens besvär måste ses som en sjukdom och att landstinget (psykiatrin) skulle stå för kostnaderna vid omhändertagandet, medan psykiatrin hävdade att patientens besvär måste ses som bristande stöd från samhället och kommunen då måste stå för kostnaderna.
När jag påbörjade mitt första MLA-uppdrag 2008 blev jag kontaktad för att vara med på ett möte kring 10 avvikelser där kommunen hade klagomål på hur psykiatrin hade skött sitt uppdrag. Mitt svar var att jag inte var intresserad av att diskutera ärenden som inte fungerade utan enbart ärenden som hade fungerat ovanligt väl. När man lämnar ett möte där klagomål diskuterats så riskerar man att känna sig nedslaget och energilös. Lämnar man ett möte där båda sidor är nöjda så infinner sig istället en energi och en lust att göra om det som har lyckats.
För att underlätta kommunikationen mellan landsting och psykiatri finns det som kallas Samordnad Individuell Plan (SIP). Detta är ett papper som ska skrivas vid möte mellan kommun-landsting-patient, där mål, metoder och ansvariga ska bokföras. Som alla påtvingade papper kan SIP ses som ett hjälpmedel eller en meningslös, påtvingad nonsenshandling. (Själv ser jag det som ett hjälpmedel)
Sedan flera år (2008) har vi inom psykiatrin en etablerad strategi för att underlätta kommunikationen mellan psykiatrin och kommunerna, som i stort sett består av följande punkter:
Personalkontinuitet. Detta är inte en del i strategin utan en tursam tillfällighet. På både kommunsidan och landstingssidan finns det en stor kontinuitet med samma personal, chefer och läkare över flera år. Det är personer som kan sina verksamheter och känner sina patienter/omsorgstagare. Hjulet måste inte uppfinnas på nytt var gång.
Läkare/chefer med på alla vårdplaneringar. Detta är en medveten strategi. Vårdplaneringar (SIPar) ska inte ses som ett nödvändigt ont utan som en central del av patientarbetet. De som har mandat att fatta beslut i ett ärende ska delta i SIP. Från psykiatrins sida ska vi se till att läkare deltar. En modern psykiatriker kan inte gömma sig på expeditionen och byta lite piller på patienterna utan måste ha kunskap om hur övriga stödfunktioner planeras runt patienten.
Patienter inte med från början av vårdplaneringar. Detta må vara kontroversiellt men inte mindre viktigt. Första halvtimmen av SIP bör patienten inte vara närvarande. Första halvtimmen går åt till administrativa diskussioner om ekonomi och hur gränsdragningar av uppdraget ska gå till i det enskilda fallet. De patienter som deltar under denna halvtimme brukar känna sig överkörda och nedtryckta av byråkratin. Det är inte ovanligt att patienter lämnar dessa sittningar i förtvivlan, innan den egentliga planeringen har börjat.
Uppluckrade gränser mellan slutenvård och kommunal omsorg. För tio år sedan var det en mycket skarp gräns mellan slutenvården och de kommunala omsorgerna. Om en patient blev inlagd på psykiatrisk slutenvård så upphörde kommunala kontakter helt och när patienten skrevs ut så fanns det inte längre möjlighet till kontakt med avdelningen. Massor med information och kontinuitet försvann vid var inläggning. De senaste 7-8 åren har kommunens personal kunnat ha kontakt med sina omsorgstagare även när dessa är inneliggande och avdelningspersonalen har kunnat fortsätta ha kontakt med patienter även efter avdelningstidens slut. Öppenvårdspersonalen inom psykiatrin besöker sina patienter både på avdelningen och tillsammans med kommunens personal som hembesök. Kontinuiteten behöver inte brytas och viktig information försvinner inte.
Ambassadörsutbildningen. Som ett led i att öka förståelsen mellan kommunpersonal och psykiatripersonal startades en ambassadörsutbildning. Naturligtvis fanns det ett teoretiskt innehåll i utbildningen, men den stora vinsten var den ökade förståelsen mellan de olika personalgrupperna. Det är några år sedan ambassadörsutbildningen nu – och det kanske är dags att förnya den.
En vilja att göra mer än uppdraget kräver. Då frågan dyker upp om en insats, som ligger i gränsområdet mellan psykiatrin och kommunen, kan båda sidor välja om de vill försvara sina egna resurser och undvika arbete, eller välja att göra lite mer än vad uppdraget snävt kan tolkas som. I Kronoberg har det vuxit fram en kultur där båda sidor vanligen väljer att göra mer än uppdraget kräver. Denna inställning bygger på ett ömsesidigt förtroende. Det skulle vara lätt för den ena sidan att backa undan med argumentet: ”om ni ändå gör det så behöver ju inte vi göra det…”
Jag kommer att fortsätta leta detaljer som kan förbättras och finputsas men kan samtidigt konstatera att vi kommit mycket långt när det gäller samarbetet mellan kommun och psykiatri. Vi har en ypperligt kompetent kommunpersonal, på alla nivåer, som vi samarbetar med.
dralbinsson 
Jättebra inlägg!
Samordnad vårdplanering
Det åligger kommunen att ansvara för att initiera, planera och samordna insatser i form av service, stöd och vård. Denna samordning sker numera inom ramen för en samordnad individuell planering (SIP). I en SIP ingår vanligen någon form av sociogram eller nätverkskarta med kontaktuppgifter, en anteckning om eventuellt medgivande från patienten/brukaren att kontakter får ske, insatser som genomförs av respektive huvudman samt överenskommelser om innehåll i det fortsatta arbetet. Även tidigare varningstecken på återinsjuknande och återfallspreventionsplanering ingår i flera samordnade planeringar. Beskrivningen av de funktionsnedsättningar som utgör grunden för insatserna sker vanligen utifrån de praktiska konsekvenser som svårigheterna resulterar i det kan exempelvis gälla förmågan att självständigt sköta städning, matlagning, att delta i sociala aktiviteter eller någon sysselsättning. Sammanfattningsvis återkommer ett stort antal av de tillvägagångssätt som används inom kommunala genomförandeplaner även i olika versioner av samordnade individuella planer. Det gäller bland annat samverkan mellan personal från bägge huvudmännen kring patientens/brukarens målsättningar samt tydliga genomförande- eller utvecklingsplaner.
Psykiatrikern medverkar inte i samordnad vårdplanering/SIP möte trots att de erbjuds och när de medverkar företräder inte patienten. Psykiatrikaren är inte insatta i patienten/brukarens, insatserna och stödfunktionerna. De tala bara om läkemedel som de inte uppföljer och inget annat. Oftast har psykiatrikerna språkkunskapsbrister, hänger inte med samtalet och ansvarsfördelningen.
Psykiatrikern har som teammedlem, likväl som inom övrig sjukvård, det medicinska ledningsansvaret för den vård som bedrivs. Arbetet som psykiatriker i modern psykiatrisk vårdverksamhet och modern psykiatriöppenvård skiljer i många delar från den gängse bilden av traditionellt mottagningsarbete. Psykiatrikern målas där ofta som en ensamspelande och intygsskrivande medicinsk expert. Psykiatrikarens ska numera samarbete med övriga i teamet och externa aktörer, samt utgör basen för framgångsrikt medicinsk behandling- och kvalitetsarbete och eftervårdsarbete. Behovet av konsultation finns även inom kommunpsykiatri, och då är kommunen en ganska självklar samarbetspartner för psykiatrin. Vikten av att skapa ett bra och ömsesidigt samarbete är yttersta angeläget. Det spara tid och resurser och är till gagn för både psykiatrin och kommunen men framförallt för patienten.
Det är viktigt att alla berörda parter aktivt deltar i upprättandet av en gemensam samordnad vårdplanering och tar ett ansvar för sitt specifika ansvarsområde. Detta är viktigt för att samordnad vårdplanen ska kunna bli så heltäckande som möjligt. En skriftlig handlingsplan bör upprättas, där det framgår vilken person som ska kontaktas i ett tidigt skede, om problem uppstår. Fungerande samverkan kräver dock att ansvarsförhållandena mellan aktörerna är klarlagda.
Då patienten är föremål för psykiatrisk vård har psykiatrin det övergripande planeringsansvaret för patientens vård. Detta gäller också i övergångarna till andra vårdformer. Det är här av yttersta vikt att exempelvis kommunerna kan tillhandahålla den kvalitet i omhändertagandet som patientens tillstånd kräver, grundat på den bedömning som gjort av den psykiatriska vårdinrättningen. Dessvärre kan man i dag peka på flera fall där kommunerna gjort andra bedömningar vid övertagandet av en patient, vilket då närmast undantagslöst har lett till svårigheter i sjukdomsförbättring och/eller återinsjuknade patienter.
För personer med komplex problematik och samsjuklighet, där den sammanlagda problemtyngden påtagligt stör individens funktionsnivå, är medicinska psykiatriska insatser otillräckliga. Samverkan krävs för att förbättring ska kunna åstadkommas. Då individen själv är oförmögen att ensam hantera sin tillvaro, behövs stöd som kan organiseras på olika sätt. Ett sätt att organisera detta stöd är att skapa lokala samverkansteam. Teamet ska då ansvara för planering och uppföljning av insatser – medicinska såväl som sociala.
Erfarenheten visar emellertid att det ofta är svårt att få till stånd en önskad samverkan kring patienten. Istället arbetar varje myndighet eller organisation isolerat var och en utifrån egna förutsättningar och målsättningar. Skilda traditioner och arbetssätt, sekretessregler och ekonomiska förhållanden anförs ofta som skäl för bristande samordning och samarbete. När det gäller psykiatrins patienter kompliceras inte sällan bilden av att personalen inom skilda delar av systemet känner oro, rädda eller t.o.m. motvilja mot dessa personer och mot de handlingar som de kan ha utfört. Inte sällan hamnar den utskrivne patienten själv som informationsbärande mellan dessa olika verksamheter. Detta blir en ofta tung börda för den utskrivne patienten i en redan av andra skäl pressande period.
För att underlätta kontakterna mellan den utskrivne patienten med psykiska problem och myndigheter och organisationer av skilda slag krävs att psykiatrin har en gemensam funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov. Lagstiftningen på området innehåller ett antal funktioner som inrättas med syfte att stödja den enskilde. Flera av dessa insatser och funktioner är förbehållna en viss målgrupp och rätten, eller möjligheten, till att få en viss insats är olika utformad beroende på vilken ”personkrets” som den enskilde bedöms tillhöra. Ett problem med förekomsten av alla dessa specificerade bestämmelser är att det är lätt att fastna i formfrågor, t ex. om en person med ett funktionshinder tillhör den ena eller andra personkretsen och hur stödpersonen ska benämnas.
Problem och svårigheter för patienter utskrivna från psykiatrisk vård:
Socialtjänsten
Ett problem i landet kan ibland vara att kommunikationen mellan landsting/regionerna och socialtjänstlagen inte alltid fungerar. Det händer att enskilda sociala nämnder blundar för det faktum att det ingår i deras skyldigheter att erbjuda skyddande boende och annan service till psykiatriska patienter. Sådana ställningstagande medför ingen som helst påföljd för den aktuella kommunen, men innebär en besparing, eftersom boenden med stort stöd är kostsamma.
Detta medför också att det vid oklarheter kan vara mycket svårt att få patienten knuten till någon social nämnd. Den kommun som accepterar patienten får i allmänhet en stor utgift. För somliga patienter är det av värde att flytta till en annan kommun, exempelvis för att komma ifrån negativa kontakter. Detta medför ibland att man försöker förmå den kommen där boendet ligger att ta hand om patienten för framtiden.
Stödet från socialtjänsten frivillig
För att kunna konstatera att patienten klarar sig med den hjälp han/hon har, måste det också finnas möjlighet och motivation till besök hos patienten. Stödet från socialtjänsten betonar ofta frivillighet, varför det ibland kan inträffa att socialtjänstens personal träder tillbaka, om patienten vägrar ta emot hjälp, utan att motivera patienten att ta emot insatserna.
Patientekonomi
Många patienter har funktionsnedsättningar vad avser förmåga att strukturera och planera sin tillvaro. Detta leder ofta till ekonomiska problem som givetvis i sig orsakar stressproblem och kan leda till psykisk försämring. Man har exempelvis beställt saker man inte har råd med och har då inte pengar vare sig till mat eller till att betala viktiga räkningar. Eftersom det är förenat med relativt höga kostnader för patienten att anlita en god man för att hjälpa till att sköta den egna ekonomin, är det ofta mycket svårt att motivera patienten att ta emot sådana hjälp. Vissa socialkontor kan gratis hjälpa till med förmedling, men man bevakar då inte patientens rätt eller sörjer för personen.
Tandvård
Tandvård är något, som hos många patienter är mycket eftersatt, och därtill oerhört kostsam. Patienternas dåliga tandstatus är ofta till stor del sjukdomsbetingat. En dålig tandstatus påverkar både kostintag och försvårar en integrering i samhället. De läkemedel som många måste använda, kan också ha en negativ effekt på tandhälsan. Många patienter har därtill en uttalad tandläkarskräck och kan av dessa skäl, liksom av ekonomiska skäl, vara mycket svårmotiverade till tandvård. Ibland kan långvarigt motivationsarbete vara nödvändigt.
Medicinering
Ett vanligt problem är att patienten på grund av sin sjukdom eller funktionsnedsättning inte helt inser och förstår betydelse av att ta sin medicin enligt ordinationen. För de patienter som är utskrivna från vården innebär dessutom medicineringen en kostnad, som kanske inte alltid prioriteras av patienten det är lätt hänt att patienten avbyter sin medicinering och försämras psykiskt, ifall medicineringen inte delas ut av sjukvårdens personal, som håller uppsikt över situationen.
Faktorerna för framgång
Forskning har påvisat att de mest väsentliga faktorerna för framgång med psykiatrisk rehabilitering är att patientens medicin och sociala situation fungerar, det vill säga boende, sysselsättning/arbete, meningsfull dag, ekonomi, fritid med mera, fungerar. Dessa frågor måste lösas från fall till fall, eftersom det inte är ovanligt att patienter som blir utskrivna från psykiatrin har mycket specifika, personlig behov. Boendelösningarna måste vara varierande och flexibla med avseende på exempelvis kontraktsmodeller, skyddsnivåer, bemanning och lokalisering. Behovet av tillträde till boendet är ofta skiftande.