Hur viktigt är det egentligen att uppmärksamma fixeringar?
Ett inlägg i läkartidningen diskuterar vikten av att uppmärksamma fixeringar vid våld och vapen hos personer med autismspektrumstörningar. Man tar avstamp i en artikel av Allely och medarbetare (Allely CS, Wilson P, Minnis H, et al. Violence is rare in autism: when it does occur, is it sometimes extreme? J Psychol. 2016;16:1-20) som har studerat förövare vid masskjutningar.
Allele har tittat på 75 förövare som begått masskjutning mellan åren 1982-2015 (33 år). Sex av förövarna (8%) hade autismdiagnos innan skjutningen vilket ska jämföras med prevalensen av autism i samhället som är en procent.
Författarna har tre huvudsakliga budskap:
- Man förslår en ny diagnos: ”autistisk psykopati” som en underkategori av Aspergers syndrom. En sådan diagnosterm skulle tydligt skilja denna undergrupp från personer med Aspergers syndrom i allmänhet, eftersom dessa som grupp är mindre benägna att begå våldsamma eller kriminella handlingar.
- Man framhäver betydelsen av att rikta intervention/prevention till de individer med autistiska symtom/autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom som visar tecken på vålds- eller skytteintresse. Varningssignaler måste upptäckas tidigt så att farliga händelser kan förhindras.
- Området är ett viktigt framtida forskningsfält.
Viktigt att uppmärksamma fixeringar vid våld och vapen
Mina åsikter:
Jag tror också att det finns ett värde att använda en ny diagnosterm för människor med autismspektrumdiagnos som använder våld. En viktig aspekt är pedagogiken att förklara för massmedia/allmänhet, som annars lätt fastnar i föreställningar att alla människor med diagnoser är farliga individer. Naturligtvis är det alltid välkommet med mer välgjord forskning.
Däremot håller jag inte med om resonemanget gällande intervention/prevention. Här gör man ett vanligt fel inom psykiatrisk forskning – man börjar dra slutsatser från fallbeskrivningar.
Om vi räknar lite på riskerna att en person med autismspektrumtillstånd ska begå masskjutning så vet vi att det finns 320.000.000 människor i USA. Det finns således 3.200.000 individer med autismspektrumtillstånd. På 33 år har sex av dessa gjort sig skyldiga till masskjutning. På ett år är alltså risken att en person med autismspektrumdiagnos ska utföra en masskjutning ca en på 17,6 miljoner. Hur ska vi hitta den personen? Man föreslår att man bör vara uppmärksam på de individer ”som visar tecken på vålds- eller skytteintresse”. Vad innebär detta? Är det människor som spelar för mycket Call of duty, eller personer som tycker om att se actionfilmer där det förekommer vapen? Man har valt en påtagligt luddig formulering som på klinisk nivå blir helt oanvändbar.
Sedan tar man avstamp i uppgiften att ”klinisk erfarenhet visar att det är möjligt att kanalisera om intressen för våld, sprängämnen och vapen till ofarligare intressen som exempelvis flugfiske, porslinssamlande eller operasångare”. Det är visserligen sant att det går att kanalisera om autistiska särintressen, men det är långt ifrån självklart att det lyckas. Inte sällan bryter man ett tidigare intresse som ersätts av ett mer destruktivt intresse, och det skulle naturligtvis vara särdeles olyckligt i det här fallet.
Som åtgärd mot masskjutningar föreslås således att någon ska identifiera en grupp individer, som inte går att identifiera, för att göra en insats som vi inte vet vad det ger för resultat. Det låter lite som den suicidprevention vi ägnar oss åt och som inte heller har någon effekt.
När jag läser artikeln kan jag inte låta bli att undra om det är vapenlobbyn som har beställt studien. Budskapet är ju någonstans att det inte är vapentillgången som är problemet utan att någon inte har identifierat och givit rätt intervention till den framtida förövaren.
Vi vet att färre vapen, färre droger och större social rättvisa ger mindre våld. Jag föreslår att vi lägger resurserna på det vi vet fungerar.
dralbinsson 
Bra inlägg!
Allely och medarbetare förslår en ny diagnos: ”autistisk psykopati” som en underkategori av Aspergers syndrom. Ordet ”psykopati” är ett starkt värdeladdat ord i folkmun. Kan en människa vara något värre än en psykopat? Ordet har en olustig klang som indikerar något varaktigt, ej påverkbart, och låter det som en fundamental extrem galenskap och elakhet.
Diagnosen ”autistisk psykopati” säger ingenting om de resurser som individen har, resurser som kan hjälpa denne att få tillvaron tillbaka på rätt köl, utan endast något om individens extrema galenskap fixering/avvikelse. Personer med diagnosen blir stigmatiserande. Det är ett beklagligt faktum.
Vi har ju alla karaktärsdrag som i någon mening är avvikande, men det är bara enstaka avvikelser som betraktas som så betydelsefulla att de så att säga blir definierade för personen, som då inte längre är en person med en avvikelse utan en avvikare. I stigmatiseringen blir personen identisk med sin avvikelse. Han eller hon placeras i en stereotyp, och avvikelsen blir den sociala identiteten och självidentiteten. Den stigmatiserande upplever en personlig- och statusförlust och blir diskriminerad.
En av de viktigaste orsakerna till att en psykisk sjukdom eller ett neuropsykiskt tillstånd ofta blir ett särskilt starkt stigma är ju att den rör sig om ens själva personlighet. Diagnostiseringen gör något med både hur den diagnostiserade uppfatta sig själv och hur denne uppfattas av andra. Att ge någon en diagnos är också att ge denne en ny social identitet och självidentitet. Det är ett stort ingrepp i en människors liv, och att ställa en diagnos bör då också vara väl grundat. Det är ett välkänt fenomen att människor som har blivit klassificerade med hjälp av olika kategorier blir påverkade av klassificeringen. Diagnoser är exceptionellt kraftiga etiketter och det finns ofta en tendens till att en patient blir sin diagnos, det vill säga att diagnosen ställer sig i centrum av självidentiteten. Och om en person identifierar sig med en psykisk sjukdom och/eller ett neuropsykiatriskt tillstånd bör det inte överraska någon att även andra utför en liknande identifiering. Nu kan man ju alltid hävda att syftet med diagnoser inte är att klassificera människor utan endast de sjukdomar som de har. Men det är inte nödvändigtvis till någon större hjälp, då en klassifikation ofta innebär stigmatiseringsprocesser som i sin tur innebär att personen blir reducerad till ett uttryck för sjukdom. Dessutom leder själva det diagnostiska synsättet till att uppmärksamheten avlägsnas från individen och riktas mot den generella kategori, som individen kan placeras i.
Människor med en psykisk sjukdom eller/och ett neuropsykiatriskt tillstånd har ofta en form av dubbel identitet som respektive stigmatiserad och ”normal”, därför att stigmat inte är direkt synligt. Oftast döljer man nog den stigmatiserade identiteten i det offentliga rummet och visar upp den icke-stigmatiserade identiteten. Den person som får en diagnos är ofta medveten om det stigma som är knutet till psykiska sjukdomar och/eller neuropsykiatrisk tillstånd och kommer därför att ha ett starkt incitament att hålla det dolt för andra. Detta är naturligtvis ytterligare en belastning. Problemet är förstås att vederbörande alltid löper risk för att bli avslöjad, därför att han eller hon visar sig vara en av ”dem” och således har seglat under falsk flagg som en av ”oss”.
Ett grunddrag i stigmatisering är att en ena egenskapen, den som uppfattas som negativ, blir den avgörande egenskap, som sedan kopplas till andra negativa egenskaper som hör till stereotyper. Det förhållandet att en person har en psykisk sjukdom och/eller ett neuropsykiatriskt tillstånd blir uppfattat som tillräcklig grund för utvärdering av personen, och denna utvärdering är negativ. Stigmatiseringen är inte enbart uttryck för ett extremt nedsättande sätt att betrakta en person. Stigmatiseringen är också ofta förknippad med direkt felaktiga uppfattningar, till exempel uppfattningar om att människor med psykiska sjukdomar och/eller ett neuropsykiatriskt tillstånd generellt skulle vara mycket farliga, våldsam med fixering av vapen etc. Sådana missuppfattningar skulle det i utgångsläget inte vara så svårt att röja upp bland, men tyvärr bidrar massmedierna i stor utsträckning till att förstärka stereotyperna.
Jag håller med dig då du skriver att ”en viktig aspekt är pedagogiken att förklara för massmedia/allmänhet, som annars lätt fastnar i föreställningar att alla människor med diagnoser är farliga individer.”
Sammantaget är människor med psykiska/neuropsykiatriska sjukdomar inte är farligare än människor utan psykiska/neuropsykiatriska sjukdomar. Det finns en viss korrelation mellan allvarligare psykiska sjukdomar, särskilt psykoser, och kriminalitet, men detta gäller nästan uteslutande personer som också är narkotikamissbrukare. När man bortser från den gruppen finns det praktiskt taget ingen skillnad mellan psykiatriska/neuropsykiatriska patienter och andra. Nyhetsmedierna bidrar till att ge oss en förvriden blid. Att det går utmärkt för en psykiatripatient/neuropsykiatripatient är inte särskilt intressant nyhetsstoff, medan det otvivelaktigt kan vara bra nyhetsmaterial när det går illa. I massmedierna uppger man således alltid att en gärningsman har en psykisk/neuropsykiatrisk sjukdom, om detta är fallet, underförstått att den psykiska sjukdomen är orsak till gärningen. Det är emellertid klart att detta inte nödvändigtvis är fallet. Detta bidrar otvivelaktigt till att sprida en uppfattning att människor med psykiska sjukdomar generellt skulle vara farliga. Massmedierna älskar dramatiska händelser. När en olycka inträffar, såsom att en psykiatripatient/neuropsykiatripatient dödar en tillfälligtvis passerade person på gatan, blir tendensen i framställningen att vi alla löper risk att bli angripna av ett större antal sådana farliga individer som inte borde gå fritt omkring bland den övriga befolkningen. Enstaka händelser blir indikationer på att en hel befolkning skulle vara i fara. Detta bidrar naturligtvis kraftigt till befästa de stereotyper som är en central del av stigmatiseringen.
Massmedierna kan otvivelaktigt klandras för denna förvridna bild, men man kan också klandra många av de människor som arbetar för att förbättra villkoren för människor med psykiska/neuropsykiatrisk sjukdomar, oavsett hur goda intentioner dessa än har. Diskursen om psykiska sjukdomar har i stor utsträckning en krismaximerande karaktär. Man fokuserar alltför kraftigt på hur nedbrytande sjukdomar är, och vi hör inte så mycket om människor med psykiska/neuropsykiatriska sjukdomar som fungerar relativt väl. Därigenom befästs intrycket av människor med psykiska/neuropsykiatriska sjukdomar som ”de andra”.
Jag håller med dig om att färre vapen, färre droger, förebygga mobbning, förebygga utanförskap och större social rättvisa ger mindre våld. Jag föreslår också att vi lägger resurserna på det vi vet fungerar.
Läkaren inom primärvård, akutsjukvård och psykiatrivård stöter på patienter där inte bara läkarens uppdrag som patientens behandlare och företrädare står främst, utan där även läkarens myndighetsansvar träder in. Läkare måste också sätta på sig de glasögonen. Det kan handla om huruvida en patient bör fortsätta framföra fordon eller använda skjutvapen men också om misstanke att barn far illa, att det finns ett missbruk som patienten inte längre kan hantera eller att patienten lider av en så allvarlig psykisk störning, utan sjukdomsinsikt, att psykiatrisk tvångsvården kan bli aktuell.
Ibland är det svårt, konfliktfyllt och kan kännas som om man lägger ytterligare börda på patienten. Det är problematiskt nog när det gäller neurologiska, metabola eller geriatriska sjukdomstillstånd som allvarligt nedsätter funktionen, men vid psykisk sjukdom finns ytterligare komponenter: dålig sjukdomsinsikt hos patienten, rädsla hos behandlande läkare att förstöra en behandlingsallians eller till och med uttalade hot mot läkaren.
Känner man patienten väl borde det vara lättare att agera om det gäller t ex. körkort eller skjutvapen, men även i andra fall måste man ta diskussionen och låta frågan komma upp på bordet.
Det är en känslig men egentligen inte så komplicerad fråga, men man måste tänka lite på hur man ska närmare sig patienten när frågan blir aktuell. Man bör kanske inte börja med att ta upp vad läkare är skyldig att göra enligt lagen, utan man bör diskutera vad sjukdomen får för konsekvenser, vilka funktioner som påverkas och riskerna det medför. Sedan bör man säga att läkaren tror att det kan hända olyckor om patienten framför fordon eller använder skjutvapen innan man vet vad utredningen visar alternativt innan behandlingen är klar. Ofta kan man få till en överenskommelse om att patienten inte ska använda bilen eller lämna in geväret till polisen så länge. Behöver man gå längre i argumentationen kan man säga att körkort eller licens beviljades en gång därför att patienten då var frisk nog att kunna hantera ett skjutvapen eller ett fordon. På grund av sjukdomen har omständigheterna förändrats, och som läkare är man då enligt lag skyldig att göra en anmälan till myndigheterna om att en förnyad bedömning måste göras. Beslutet om patientens lämplighet ligger dock inte hos läkaren.
Förutom vapenlicens och vanligt körkort gäller anmälningsplikten också yrkestrafik, t ex. taxikort och flygcertifikat. Transportstyrelsen har särskilda blanketter för anmälan avseende körkort och yrkestrafik och Socialstyrelsen för vapenlicens.
Ibland har patienten fått föreläggande att komma in med intyg för körkort på grund av missbruk eller psykisk sjukdom. Oftast vill man då ha intyg från specialist i psykiatrin, men enligt Transportstyrelsens förskrifter kan även annan specialistkompetent läkare med god kunskap inom området utfärda intyg. här och där har det öppnats särskilda körkortsmottagningar som erbjuder ”hela paketet” som behövs för att få tillbaka intyget: läkarbesök, uppföljningar, provtagningar och intyg.