Expressen avslöjar…

Jättebra inlägg!

Expressen är den kvällstidning som varit viktig i diskussionen om psykiatrivården, åtminstone under de senaste decennierna. Men expressen i egentlig mening inte bidrar till debatten – om en sådan ska präglas av att flera sidor får komma fram med sina synpunkter – utan tidningen generar en ensidig bild. Den bild kompliceras av att när till exempel kulturjournalister ska beskriva, diskutera och granska psykiatrivården fylls texterna inte sällan med graverande felaktigheter, hånfulla beskrivningar av hela yrkesgruppen i psykiatrin, kryddade med etiketteringar fulla av oförblommerat förakt. Arbetar man i psykiatrivård måste man se att den mediala debatt som styr psykiatrivården är förrädisk i sin konstruktion. Men sjukvården/psykiatrivård är en alldeles för viktig samhällsinstitution för att den utan vidare ska behöva stå till svars för privata och personligt grundade journalistiska utläggningar. Om kritiken dessutom är utan personligt ansvar, är det en enkel match att vara kritisk.

Du skriver ” Resultatet brukar bli ett antal nya rutiner, som inte heller stämmer överens med verkligheten. /…/ Som medarbetare försöker man ta sig fram i en vårdmiljö där rutiner och klinisk verklighet inte stämmer överens”.

Bakgrunden till rutinformalisering är att kontrollmyndigheterna vill ha kontroll över att det blir som de har tänkt sig. Genom att begränsa på vilket sätt de anställda kan uppträda och agera, inom ramen för organisationen, hoppas man öka sannolikheten för kontroll och framgång. Genom att ha skrivna rutiner/regler och kräva att dessa följs har kontrollmyndigheten goda möjligheter att bestraffa människor/psykiatrisk personal om det kan bevisas att de inte följer rutinerna/reglerna. Bestraffning kan ta sig uttryck i exempelvis förhör, begränsade arbetsuppgifter, läkaren fråntas sin legitimation, eller till och med avsked. Särskilt vanligt är detta i offentliga myndigheter. Läkare, sjuksköterskor, psykologer etc. är exempel på personer som kan råka ut för anklagelsen ”tjänstefel”. Många läkare är oroade för att bli anmälda, vare sig man har gjort fel eller inte. Omvänt kan de som till punkt och pricka följer rutiner/reglerna belönas.

Detta resonemang brukar förknippas med sociologen Max Weber och begreppet byråkrati. Många tycker illa om ordet byråkrati och använder det ibland som ett skällsord: ”Det är så byråkratiskt”. Varför är ordet ”byråkratiskt” ett skällsord? Det beror delvis på att byråkratin kan ha svårt att hantera problem som ”systemet” inte förutsett. Det handlar ibland om att man inte byggt ”systemet” tillräckligt bra och att handläggningstiden då blir lång för småsaker. Byråkratin kan också hämma initiativ från anställda av rädsla för negativa repressalier. Man avviker inte gärna från det kontrollmyndigheterna krävt. I ”goda” organisationer lyckas man dock kombinera byråkratin med självständighet.

Andra nackdelarna är givetvis att det inte är säkert att reglementet klarar av att hantera alla de problem som behöver lösas. Uppstår det en ny situation med nya problem kan det ta lång tid att åstadkomma någon åtgärd eller förändring. Många känner också till att det visst händer att folk fuskar till sig fördelar. Det beror dock inte på det byråkratiska funktionssättet i sig, utan på att anställda inte inrättar sig i systemet.

Organisatoriska rutiner, är en tyst form av styrning. Kontrollmyndigheten använder rutiner som en form av ”vapen” där det inom organisationen vuxit fram interaktionsmönster som gör att man inte längre behöver debattera hur vissa situationer ska hanteras. Rutin är för organisationen vad skicklighet är för den individuella människan. Allteftersom en individ skaffar sig skicklighet inom ett område, minskar behovet av att aktivt tänka på och välja bland olika alternativa möjligheter. På liknande sätt tenderar organisationer att med tiden hitta gemensamma interaktionsmönster som gör att man inte behöver diskutera och debattera vad som ska göras härnäst, utan vardagliga val görs med automatik, styrda av rutin. Organisationen sparar på så sätt tid och kan agera omedelbart. Priset organisationen betalar är en omedvetenhet om alternativ samt att problem sällan uppmärksammas förrän rutinen brutit samman helt.

En grundläggande mekanism i så gott som alla typer av organisationer, är att beslut fattas av vissa individer och genomförs av andra. Auktoritet, det vill säga att individerna som ska genomföra besluten accepterar att bli styrda av dem som fattat beslut och att beslut är verklighetsbaserad, är en förutsättning för att mekanismen ska fungera.

Man kan ifrågasätta om sättet som kontrollmyndigheten/ivo arbetar på i dag gör att patientsäkerhetsarbetet blir bättre ? De åtgärderna som kontrollmyndigheten/ivo kräver oftast ligger på en mikronivå t ex. att utfärda nya lokala riktlinjer för en avdelning eller att internutbilda personalen på avdelningen. Är det verkligen så att sjukvårdens/psykiatrivårdens problem och patientsäkerhetsproblemen alltid går att hitta på en mikronivå?