Vad gör kontrollmyndigheterna/ivo för fel med nuvarande händelseanalyser och utredningar?
Ett problem är att kontrollmyndigheterna/ivo ser orsakssamband som inte finns. Ett annat problem är att åtgärderna oftast ligger på en mikronivå, t ex. att utfärda nya lokala riktlinjer för en avdelning eller att internutbilda personalen på avdelningen.
En intressant iakttagelse som forskarna har gjort är att inspektörerna tycks bli rekryterade direkt från hälso- och sjukvården och sätts att göra utredningar utan att först ha fått någon internutbildning. Det gör att de troligen letar efter problem på samma sätt och på samma ställen som när de arbetade inom sjukvården/psykiatrivården. Ingen ser något annat än vad den andra har gjort.
Är det verkligen så att psykiatrivårdens problem och patientsäkerhetsproblemen alltid går att hitta på en mikronivå? Faktum är att de flesta av riskfaktorerna ligger på en annan nivå och utanför psykiatrins ansvars- och kompetensområde.
Man kan ifrågasätta om sättet som man arbetar på i dag gör att patientsäkerhetsarbetet blir bättre. Det är riskabelt att en kontrollerande myndighet fortsätter arbetar på det sättet.
dralbinsson
Bra bild!
Vad gör kontrollmyndigheterna/ivo för fel med nuvarande händelseanalyser och utredningar?
Ett problem är att kontrollmyndigheterna/ivo ser orsakssamband som inte finns. Ett annat problem är att åtgärderna oftast ligger på en mikronivå, t ex. att utfärda nya lokala riktlinjer för en avdelning eller att internutbilda personalen på avdelningen.
En intressant iakttagelse som forskarna har gjort är att inspektörerna tycks bli rekryterade direkt från hälso- och sjukvården och sätts att göra utredningar utan att först ha fått någon internutbildning. Det gör att de troligen letar efter problem på samma sätt och på samma ställen som när de arbetade inom sjukvården/psykiatrivården. Ingen ser något annat än vad den andra har gjort.
Är det verkligen så att psykiatrivårdens problem och patientsäkerhetsproblemen alltid går att hitta på en mikronivå? Faktum är att de flesta av riskfaktorerna ligger på en annan nivå och utanför psykiatrins ansvars- och kompetensområde.
Man kan ifrågasätta om sättet som man arbetar på i dag gör att patientsäkerhetsarbetet blir bättre. Det är riskabelt att en kontrollerande myndighet fortsätter arbetar på det sättet.