Problemet med vårdplaner
Grunden i modern sjukvård är enkel. En människa söker sig till sjukvården med någon form av skada eller symtombild. Sjukvården/läkaren gör en undersökning eller utredning för att ta reda på vad problemet är och sammanfattar detta med en eller flera diagnoser. Baserat på diagnosen föreslår läkaren insatser som vanligen är någon form av behandling eller råd. I idealfallet gör läkaren en utvärdering efter en tid för att säkerställa att diagnosen och behandlingen var korrekta så att personen som sökt vård har blivit bra eller bättre.
Utredning – Diagnos – Behandling – Utvärdering
Det är detta som kallas vårdplan och är relativt basalt inom all vård. Psykiatri är en modern medicinsk specialitet och ska alltså också ägna sig åt att göra vårdplaner. När man lär sig psykiatri så lär man sig även att tänka, och uttrycka sig i just dessa termer. Däremot blir det inte alltid så i verkligheten och jag ska försöka förklara varför.
När jag var ST-läkare (under utbildning för att bli specialist) brukade jag inleda patientsamtal med att fråga patienten om den visste vad den hade för diagnos och vad behandlingen de fick skulle leda till. Det var ytterst ovanligt att patienterna kände till vilken diagnos de hade, även om de hade varit patienter under flera år. Det var också ovanligt att patienten visste vad behandlingen skulle leda till. Majoriteten av patienterna menade att de gick inom psykiatrin för att de ”mådde dåligt” och att de fick läkemedel eller samtal för de skulle ”må bättre” (och detta hade kunnat pågå under decennier). För mig, som ny inom specialiteten, var det mycket märkligt.
Utan vårdplan går det inte att följa eller följa upp behandling som ges. För den som läser journalen blir det otydligt vad tanken med behandlingen är och det går inte heller att förstå vad som gick fel, när behandlingen inte slutar väl. Kontrollmyndigheterna har varit tydliga med att det måste finnas vårdplaner för patienterna och vuxenpsykiatrin i Kronoberg gjorde ett massivt försök att införa vårdplaner för 4-5 år sedan. Resultatet blev en gigantisk flopp. En oförståelse för hur verksamheten ser ut i patientmötet och en övertro på datastödet ledde till en vårdplanslösning som var näst intill omöjlig att arbeta med och som således inte användes. På ett par enheter inom psykiatrin har man startat vårdplansdokumentet hos alla patienter och sedan låtit dem ligga oanvända – på så sätt får man en fin statistik som visar att alla patienter har vårdplaner. På allmänpsykiatrin startade vi inte ens vårdplanen för att inte skapa falsk statistik.
Problemen med vårdplaner uppstår framför allt när patienten har flera behandlare. Om patienten har en enda behandlare brukar behandlingen förlöpa relativt stabilt. Om patienten har parallella behandlare (t.ex. en läkare och en psykoterapeut), om patienten söker akutpsykiatrin eller om det finns mycket tillfälliga läkare (t.ex. hyrläkare) på mottagningen så försvinner en eventuell röd tråd i behandlingen snabbt. Det är betydligt vanligare att patienter har flera behandlare än att de har en enskild behandlare.
Ett annat problem med vårdplaner inom psykiatrin är att dessa är, och bör i stor utsträckning vara, statiska. Psykiatriska patienters grundproblematik förändras sällan drastiskt från ena besöket till nästa. Följer man en patient över tid så går det att se mönster som upprepas och som därmed ofta går att förutse och förebygga. Kontrollmyndigheterna tror inte att det är på det viset utan tror istället att vart nytt symtom eller beteende hos patienten är tecken på ny sjukdom eller att gammal behandling inte fungerar. Det finns ett krav på att alla patienter har rätt till ny bedömning vid tillkomst av nya symtom – vilket i normalfallet leder till en förändring av tidigare uppgjord vårdplan. Kontrollmyndigheternas krav på vårdplaner å ena sidan,och deras envisa felletande på mikronivå vid händelseanalyser å andra sidan, är alltså motstående och icke förenliga krav på verksamheten.
Ett tredje problem med vårdplaner är att cirka hälften av de patienter som vårdas inom allmänpsykiatri inte har en behandlingsbar sjukdom utan någon annan form av diagnos (vanligtvis Neuropsykiatriska tillstånd eller personlighetssyndrom). Sjukvårdens vanliga mål med behandling (att bli ”frisk”, ”botad”, ”stabil”) fungerar inte i dessa fall. För att ändå försöka ange någon typ av mål har psykiatrin traditionsenligt formulerat diffusa mål (som att ”minska symtom”, ”må bättre”, ”få bättre självförtroende”) vilka inte fungerar för att de inte är utvärderingsbara. Psykiatrin måste således formulera mätbara mål för dessa patienter (”Alkoholfrihet”, ”drogfrihet”, ”normaliserat BMI”, ”ersätta självdestruktivitet med funktionella beteenden”…) om man hoppas kunna införa fungerande vårdplaner.
Under 2017 ska vuxenpsykiatrin göra ett nytt försök att införa vårdplaner. De utmaningar vi bör ha i åtanke för att lyckas är:
- Stopp för hyrläkarsituationen
- Inriktningsbeslut att vi prioriterar vårdplaner framför mikroanalyser
- Formulera mätbara behandlingsmål
dralbinsson 
Bra inlägg!
Du skriver ”Kontrollmyndigheterna har varit tydliga med att det måste finnas vårdplaner för patienterna och vuxenpsykiatrin i Kronoberg gjorde ett massivt försök att införa vårdplaner för 4-5 år sedan.” Kontrollmyndigheten kan inte bara vara tydlig med att det måste finnas vårdplaner. Det måste finnas formella föreskrifter för att kunna ställa krav. För att förstå vilken roll kontrollmyndigheten/ivo-vårdinspektionen spelar när det gäller psykiatrivården måste vi förstå även vilken roll staten spelar när det gäller psykiatrivården och hur staten har möjlighet att agera för att påverka psykiatrivården. Riksdagen stiftar lagar, regeringen beslutar om förordningar och myndigheter beslutar om föreskrifter. En lag beslutas av riksdagen och anger de juridiska regleringarna på ett område. Regeringen kan med en förordning komplettera en lag. En myndighet kan, på uppdrag av regeringen eller ett departement, meddela en föreskrift, vilken är som en bindande regel och ett ytterligare komplement till en lag eller en förordning. Sätts dessa in i en hierarki står lagen överst, sedan följer förordningen och längst ner kommer föreskriften. Det finns dock inga vattentäta skott mellan dessa, riksdagen har möjlighet att hämta inspiration både från förordningar de föreskrifter som finns, till exempel kan riksdagen lagstifta om sådant som egentligen ska behandlas i en förordning eller föreskrift. Staten har även ansvar för tillsynen av psykiatrivården vilken sker genom Socialstyrelsen/ivo-inspektionen. Socialstyrelsens/ivo-inspektionens uppgift är tudelad, dels har de ett tillsynsansvar/kontrollansvar för psykiatrivården, somatikvården, primärvården, socialtjänsten samt övriga privata vård- och omsorgsverksamheter, dels ska de även granska och bedöma ansökningar om att få bedriva vård inom t ex. vårdval.
Lagar och nya vård-och åtgärdsplaner, innehåller övergripande mål och bestämmelser, men de kan kompletteras med fler och mer detaljerade mål av huvudmannen. Staten har ingen direkt väg att styra professionen och/eller psykiatriledaren i dennes arbete utan det sker indirekt via lagstiftningen och Socialstyrelsen/ivo-inspektionen kontroller.
Det innebär att Socialstyrelsen/ivo-inspektionen har till uppgift att rapportera till politiker och allmänheten om tillståndet i svensk psykiatrivård så att styrning och insatser från den nationella nivån är adekvata i relation till vad som pågår i den lokala psykiatrivården. I det här ”benet” finns även ett intresse av att kunna jämföra med andra länder men även mellan huvudmän och enskilda verksamheter. Tanke är att den externa granskningen också ska skapa ny kunskap hos dem som arbeta i den lokala psykiatrivården. De ska via rapporter och statistik se hur utvecklingen på psykiatrivården ser ut över tid samt kunna jämföra sig med olika referenspunkter.
Du skriver ”vuxenpsykiatrin i Kronoberg gjorde ett massivt försök att införa vårdplaner för 4-5 år sedan. Resultatet blev en gigantisk flopp.” Anledningen till resultatet blev en gigantisk flopp är att ni haft många hyrläkare i verksamheten. Det är nationell brist på psykiatriker i Sverige i dag och alltför många hyrläkare, kvitto på sjukvårdspolitik misslyckande. Alltför många hyrläkare leder inte bara till minskad trygghet och säkerhet för patienter, utan även till minskad effektivitet i sjukvården, dålig kvalité, brist på vårdplaner och till onödigt höga kostnader etc. För att psykiatrikerna ska lyckas med sitt uppdrag att genomföra vårdplaner för alla psykiatriska patienter behövs psykiatrikerna och psykiatrivården rimliga organisatoriska förutsättningar. Staten, Socialstyrelsen/ivo-inspektionen och Region arbetsgivare kan inte bara ställa krav till professionen om de inte ge rimliga organisatoriska förutsättningar till professionen.
Alla patienter som behöver psykiatrivård ska ha en vårdplan som ger en grund för behandlingen i det akuta skedet men även anger huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Vårdplan ska beskriva de behandlings- och omvårdnadsinsatser som ska sättas in och när de ska genomföras. Vårdplanen ska om möjlighet utarbetas i samråd med patienten, och om det inte är olämpligt, i samråd med patientens närstående. Om patienten har behov av hjälp från andra verksamheter eller myndigheter, t ex primärvård, socialtjänst eller psykiatrisk öppenvård, ska vårdplanen utarbetas i samråd med dem. Vårdplan är särskilt viktig för de sjukaste och mest vårdbehövande. Då krävs många olika insatser och synkroniseringen mellan olika interventioner kan vara avgörande för hur det går. Patient ansvarig läkare har en betydelsefull funktion i vårdplanen. Om den är inhyrd eller inte engagerad i verksamheten saknas någon som kan ta det fulla ansvaret vilket blir uppenbart om något gått snett. Under vårdtiden ska vårdplanen omprövas regelbunden.
En av de viktigaste delarna i vårdplanen är att identifiera patientens personliga, ”individuella mål”. Momentet uppfattas ofta som svårt då både patienten och psykiatrikern lätt kan påverkas av omgivningens tankar och förväntningar om vad målen borde vara. Klinisk erfarenhet har visat att rehabilitering och återhämtning helt kan avstanna om målformuleringen inte baseras på patientens egna målsättningar.
Svårigheterna med målformulering är flera och ofta uppenbara. En stor sjukdomsbörda, negativa symtom och depressivitet kan utgöra hinder för att patienten ska kunna formulera sina mål. Hänsyn bör också tas till kognitiva funktionsnedsättningar med abstraktionssvårigheter. Psykiatrikern har en central roll i att bistå patienten i målformuleringen. Målen får inte kritiseras eller ifrågasättas, utan bör respektfullt tas på allvar för en fortsatt dialog.
Aktuella funktionsnedsättningar och symtomatologi måste sättas i relation till vilken vardag och framtida utveckling patienten strävar mot att skapa eller upprätthålla. En omistlig grund för de insatser som ska genomföras är samtal med patienten om dennes långsiktiga mål. Utgångspunkten är att det som ska göras under den närmaste tiden får sin förklaring och betydelse genom att kopplas till vad patienten vill uppnå inom olika livsområden. Denna koppling är grundläggande för motivation till förändring överhuvudtaget.
Termen ”långsiktigt mål” används inom ett stort antal kommuners åtgärdsplaner, genomförandeplaner etc. men kan språkligt sett uppfattas som en självmotsägelse. Termen implicerar ett mål, dvs. en väldefinierad plats, situation eller händelse som enkelt kan konstateras om den inträffat eller inte. Här riskerar patienten och dennes behandlare/kontaktman att hamna i svårigheter då samtalet kan urarta i diskussioner kring om olika långsiktiga mål är realistiska eller inte. Detta kan i värsta fall leda till att patienten upplever ett misstroende eller fördömande av sina egna funderingar och önskningar om framtiden.
Ett alternativt är att först börja diskutera kring personens riktning. En riktning liknas vid en vision som inte är uppnåelig. Det kan exempelvis gälla en persons hälsa eller andra områden i livet. Om individen vill känna sig stark, ha god kondition och äta hälsosamt så är det något som man kan sträva emot hela sitt liv. Mål på den vägen kan vara att träna på gym, ta en promenad eller laga en hälsosamt och god måltid. Mål är uppnåbara och mätbara, medan en riktning i denna bemärkelse aldrig kan uppnås till fullo. I stället uttrycker den en strävan åt ett visst håll där man hela tiden kan gå vidare. Utifrån en motivationsaspekt är en sådan riktning nödvändig för att känna lust och vilja att överhuvudtaget orka sträva vidare i vardagen.
Den långsiktiga riktningen är centralt för att man framgångsrikt ska kunna formulera de mer nåbara, konkreta och närliggande delmålen. Vad behöver patienten arbeta med den närmaste tiden för att uppnå sitt långsiktiga mål?
Utifrån erfarenheten med neuropsykiatriska brukare/patienter har maximalt tre kortsiktiga delmål i taget visat sig vara hanterbara. Det ska formuleras på ett sådant sätt att det bedöms som möjligt att uppnå dessa inom rimlig tid, oftast inom tre till sex månader. Även om patientens långsiktiga mål ibland kan förefalla orealistiskt, ouppnåeligt eller psykotiskt färgat ska det inte avfärdas.
Ett sokratiskt förhållningssätt kan man med fördel användas för målformuleringen. Med hjälp av en varsamt undersökande fråga- och samtalsteknik vägs olika alternativ mot varandra. Möjligheten att identifiera innebörden i patientens mål ökar härmed. Ett exempel är en patient som levde ytterligt isolerat, utan bekräftande sociala kontakter. Han angav att han ville bli en världsberömd rockgitarrist. Målet kunde vid första anblicken verka oöverstigligt då patienten hade stora svårigheter att klara sitt dagliga liv. Enligt patientens önskan sattes detta upp som ett långsiktigt mål. Patienten hade en gitarr och ett stort musikintresse, men kunde varken spela eller komma upp på morgonen. Ett av patientens delmål blev att ta gitarrlektioner och då behöver han komma i tid till morgonlektionerna. Mamma, som tidigare inte tillåtits hjälpa sonen, fick nu till uppgift att väcka honom så att han kom iväg till gitarrkursen. Patienten blev där väl bemött och kände sig uppskattad och bekräftad av de övriga kursdeltagarna. Hans autonomi växte och snart kunde han på egen hand klara av att komma i tid till flertalet aktiviteter.
Med stöd av sokratisk frågeteknik, kunde identifieras innebörden i patientens målformulering: patienten önskade bli bekräftad och sedd i ett socialt sammanhang. Utifrån denna insikt omvärderade han sitt tidigare långsiktiga mål. Nya mål sattes så småningom upp och hans omformulerade långsiktiga mål var att, i stället för att bli världsberömd, delta i ett lokalt rockband. Varje onsdag spelar han nu i ett band och älskar att uppträda.
Lite förtydligande.
Jag menar lagar, förordningar och föreskrifter innehåller övergripande mål och bestämmelser, men de kan kompletteras med fler och mer detaljerade mål av huvudmannen.
Jag beskriver ovan vilken roll/uppgift Socialstyrelsen/IVO ska spela när det gäller psykiatrivården etc. Socialstyrelsen/IVO klarar inte av att ta ansvar för sitt uppdrag och haft en passiv roll när det gäller psykiatriutvecklingen.
IVO måste förändras från grunden eller läggas ner. Antingen bör IVO läggas ner, för att verksamheten bara är ett spel för galleriet, eller omorganiseras radikalt.