Min tid som hyrläkare i Karlstad
Jag har tillbringat de senaste tre dagarna med att vara hyrläkare på psykiatriska öppenvården i Karlstad. Jag har träffat mycket trevliga medarbetare, och fått ägna mig åt det arbete som jag är utbildad för: träffa patienter, utvärdera behandling och diskutera möjligheter att komma tillbaka till ett fungerande liv. Jag har fått se en annan klinik och fått idéer till förändringar på hemmaplan men också insett att vi redan gör mycket rätt i Växjö.
Jag har fått arbeta mer aktivt med den helt opedagogiska läkemedelsmodulen i datorjournalen Cambio Cosmic, d.v.s. samma system som finns i Växjö. Jag hade hoppats att Karlstad skulle behållit den gamla välfungerande läkemedelsmodulen, men på något sätt har även de lurats att uppdatera till samma misslyckade system vi har i Växjö. Ironiskt nog hänger det en informativ plansch på dörren in till mottagningen med budskapet att nya Cambio Cosmic gör vården säkrare (vilket det inte gör – det är bara bluff).
Mina fördomar om hyrläkareländet har stärkts. Det är omöjligt att bedriva bra vård generellt med ett hyrläkarsystem. Patienter med enklare besvär eller väldigt tydlig sjukdomsbild får vanligen en bra behandling och ett bra omhändertagande. Patienter med avancerad problematik, med många inblandade vårdaktörer, svår diagnostik och psykosocial pålagring får ofta inte bra vård (och, som jag ser det, är det den viktigaste gruppen att hjälpa). Det är inte avancerade kunskaper och lång erfarenhet som leder till bra vård för den patientgruppen, det är genuint intresse att hjälpa, långvarig kontinuitet och en förmåga till gränssättning.
Med hyrläkare avstannar verksamhetsutveckling och läggs i händerna på andra yrkesgrupper. Detta kanske, möjligen skulle kunna fungera hjälpligt om läkarna följde uppsatta rutiner. Vanligtvis förstår inte andra yrkesgrupper läkarnas arbetsuppgifter tillräckligt väl vilket leder till att läkarna inte kan följa rutinerna och ett kaos uppstår. Alla tar ansvar för sin egen lilla hörna av verksamheten, ingen kan ta ansvar för helheten. (Det gör att en grupp patienter får fungerande vård medan en annan grupp hamnar på en väntelista utanför egentlig behandling)
De flesta av patienterna som jag träffat i Karlstad hade utan bekymmer kunnat handläggas av utbildningsläkare (AT-läkare, ST-läkare…). Visserligen gällde flera ärenden förskrivning av centralstimulantia (d.v.s. läkemedel mot ADHD) men detta är en inbyggd fälla i hyrläkarsystemet. Patienter som behandlas med centralstimulantia och har en stabil medicinering bör få Apodos, d.v.s. läkemedel som administreras varannan vecka under ett års tid. Detta kräver ett läkarbesök per år för patienterna. Med ett system av tillfälliga läkare blir det ingen som startar Apodos och läkemedel måste förnyas flera gånger under ett år för varje patient. Detta kan innebära att tolv olika läkare måste sätta sig in i patientens historia vid tolv olika tillfällen per år och ingen vågar skriva längre recept än en månad eftersom de inte ”känner till patienten”. Det är mycket dyr läkartid, helt i onödan.
Andra medarbetare får acceptera situationen och det finns ett stående introduktionsprogram i Karlstad för nya hyrläkare (vi hade naturligtvis samma sak i Växjö tidigare, men jag inser nu när jag gått igenom det själv, hur mycket onödig tid som går åt för att få all teknik och alla system att fungera för den tillfälliga läkaren). Behandlande medarbetare skickar svåra ärenden till tillfälliga läkare och lösningen blir vanligtvis ett piller till, vilket gör att läkemedelslistorna och medikaliseringen växer.
Men även om jag är starkt kritisk till ett system med tillfälliga läkare, så var Karlstad en trevlig och vacker stad, och öppenvårdspsykiatrin hade full potential att bli en utmärkt klinik. Jag får väl göra ett besök till där om de tar emot mig igen.
dralbinsson 
Bra inlägg!
Hyrläkarsystemet är ett mer än halvsekellångt misslyckande. Av politiker och sjukhusledningen får man lätt uppfattningen att tillkomsten av hyrläkarföretagen skulle vara orsaken till dagens situation. Så är inte fallet. Hyrläkarsystemet är ett resultat av en misslyckad sjukvårdspolitik. Varför skjuter politiker och sjukhusledningen problemet på hyrläkarföretagen då? Kanske tycker de okunniga sjukhusledningen och politiker att det är bekvämt att skjuta över skulden på ”hyrläkarna”, då undgår de att grundproblemet om okunskap bland beslutsfattare kommer i rampljuset.
Nödrop hörs från vårdavdelningar runt om i landet. Rapporterna duggar tätt om stor personalomsättning, brist på specialistläkare, brist på sjuksköterskor/barnmorskor, stängda vårdplatser, stängda avdelningar, stabsläge etc. Ändå ingriper inte politikerna och sjukhusledningen i större utsträckning. Det är allvarligt, och uppseendeväckande, att landstingen/regioner inte klarar av kompetensförsörjning av specialistläkare och sjuksköterskor samt långsiktigt planera kompetensförsörjningsbehovet /personalbemanningen, det måste anses tillhöra ett av huvuduppdragen som de absolut måste klara av.
Den svenska sjukvården är en del av den svenska välfärdsstaten som styrs genom representativ demokrati. Det innebär att sjukvården ska styras av politiska beslut, tagna av politiker som medborgarna väljer i fria och allmänna val. Ansvaret för att leverera sjukvård vilar på landstingen/regioner. Ytterst är det därmed landstings/regionenspolitikerna som är ansvariga för all verksamhet inom ett landsting/region.
Målet för den svenska sjukvården är att vi som bor i landet ska ha en god hälsa. Vägen till målet är enligt hälso- och sjukvårdslagen att sjukvården ska ge hela befolkningen en vård på lika villkor. Men så ser det inte alltid ut i praktiken. Brist på utbildad specialistläkare och sjuksköterskor begränsar möjligheten att ge vård till alla som behöver. Tillgången på specialistläkare och sjuksköterskor/barnmorskor varierar dessutom över landet vilket leder till geografiska orättvisor.
Ett exempel är att psykiatrivård och primärvård saknar specialistutbildade läkare. Psykiatrivård och primärvård tvingas att hyra in läkare, trots att det gör att patienterna inte får den kontinuitet de behöver, samtidigt som patientsäkerheten hotas. Dessutom försämras arbetsmiljön för övrig personal och kostnaderna för landstingen/regioner ökar vilket begränsar deras möjlighet att finansiera annan vård och/eller kvalitetsförbättringsarbete.
Ansvaret för specialistutbildningen vilar i första hand på landstingen. De ansvarar både för att genomföra utbildningen och ”i huvudsak” för att finansiera den. De väljer också hur många läkare som de ska specialistutbilda, och hur de ska fördela utbildningsplatserna mellan de olika inriktningar som finns. I hälso- och sjukvårdslagen paragraf 15 finns en särskild skrivning om att omfattningen av specialistutbildningen ska motsvara det framtida behovet. Där står det att det i landstingen/regioner ska ”finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring… i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet” (SFS 1982:763, 15§). Om det är de enskilda landstingen som har ansvaret eller om det är landstingen gemensamt framgår dock inte i lagen. Eftersom det i paragrafen står ”landstingen”, alltså i plural, så kan det tolkas som ett kollektivt ansvar. Men hur det ansvaret i så fall förhåller sig till landstingens självstyre är oklart.
Den nära kopplingen mellan verksamhet och specialistutbildning har funnits sedan läkarutbildningen reformerades 1969. Tanken var att omfattningen av utbildningen därmed på ett smidigt sätt skulle kunna anpassas till verksamhetens behov. I regeringens proposition betonade socialministern vikten av att läkarutbildningen skulle vara en del av den totala sjukvårdsplaneringen. Det betonades också att läkarutbildningen skulle ses som en enhet där både grundutbildning och vidareutbildning ingick. Socialstyrelsen gavs en viktig roll och fick ansvar för att kontinuerligt kartlägga och rapportera behoven av specialistutbildade läkare. Men när Utbildningsdepartementet genom reformen frikopplades från ansvaret för läkarnas vidareutbildning fick aldrig Socialdepartementet något tydligt markerat ansvar istället.
Socialstyrelsen har fortfarande regeringens uppdrag att bedöma både utbud och efterfrågan när det gäller flera typer av vårdpersonal, till exempel specialistläkare. Den senaste rapporten från Socialstyrelsen visar att dagens system inte fungerar fullt ut för att ge vården den kompetens den behöver. I Nationella planeringsstödet för 2014 skriver Socialstyrelsen att behovet av specialister totalt sett fortsätter vara större än tillgången. Störst är bristen när det gäller specialister inom allmänmedicin och psykiatri. Men det finns fler signaler om brist på personal inom vissa kompetensområden. I cancervården saknas patologer och radiologer.
Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad ramlag. Det innebär att riksdagen anger den allmänna inriktningen medan det är upp till landstingen/regioner att sköta den praktiska tillämpningen. Tanken med ramlagar är att decentralisera makten. Staten ska följa verksamheten och ingripa först när det behövs. Men ramlagar riskerar att bli så vagt formulerade att de öppnar för stora tolkningsmöjligheter och ansvarsutkrävandet kan bli otydligt. Det är heller ingen som ställs till svars för att det fattas läkare på psykiatrivården eller andra specialiteter. Landstingen/regioner får inget straff för att de inte uppfyller lagens intention när det gäller utbildning. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller inga sanktionsmöjligheter för det.
Hälso- och sjukvårdslagen inte är tillräckligt tydlig om vem som har ansvaret för sjukvårdens kompetensförsörjning av specialistläkare. Det kan verka märklig. Men den särskilda skrivningen om specialistläkare som finns i hälso- och sjukvårdslagen öppnar för olika tolkningar. Är det – verksamhetschefen som har ansvar för att kompetensförsörja sin egen verksamhet? Eller är det – landstinget som har ett totalansvar för kompetensförsörjningen? Eller är det – landstingen som gemensamt har ett ansvar? I det här fallet blir det också en omöjlighet att utdöma sanktioner eftersom det är oklart vem som skulle straffas.
Otydligheten när det gäller ansvar leder till att det är oklart vem som ska ingripa för att förbättra kompetensförsörjningen. Det är bekymmersamt med tanke på både de brister som finns i dag och på hur viktig kompetensförsörjningen är för framtidens svenska sjukvård. Kompetensförsörjning är helt avgörande för huvudmännens möjligheter att fullgöra sitt välfärdsuppdrag med god kvalitet.
Även om det inte delas ut något straff för brister i specialistutbildning blir ändå landstingen indirekt bestraffade. Landstingen/regioner blir ändå förlorare genom att orsaka sänkt vårdkvalitet för sina patienter, försämrad arbetsmiljö för sin personal och onödiga utgifter för verksamheten.
Landstings/regionpolitikerna är inte med och dimensionerar ST-utbildningen, och är heller inte med och prioriterar mellan olika ST-utbildningar. Även om politikerna är i det närmaste frånvarande i den direkta policyprocessen kring ST-utbildningarna ute i landstingen/regioner anser jag att det är viktigt att slå fast att processen ändå kan betraktas som politisk.
Det här leder till att fördelningen av specialistläkare har uppenbara legitimitetsproblem. Det är politikerna som enligt den svenska demokratiska modellen ska vara folkets ställföreträdare i frågan om vilka resurser som ska läggas på specialistutbildning. Det är också politikerna som i efterhand ska kunna ställas till svars för sina prioriteringar. Politikernas låga deltagande i kombination med otydligheten kring ansvaret ger dessutom stort utrymme för de intressekonflikter som finns om läkarresurserna. Det är de konflikterna som gör att specialistläkarkompetensen inte räcker till i dag, utan istället blir ett exempel på ”allmänningens tragedi”.
Den interna samordningen inom landstingen är bristfällig. Det leder till att styrningen sker i själva verksamheten. Verksamhetscheferna kan också med stöd i Socialstyrelsens föreskrift hävda sitt självbestämmande. När politikerna inte är med och styr prioriteringen ligger fältet fritt för maktkamper mellan verksamheter. Det är problematiskt, eftersom fördelningen då inte har någon demokratisk legitimitet. Detta är en för stor och viktig samhällsfråga för att ligga på verksamhetschefer.
Det finns en annan intressekonflikt här. Den handlar om enskilda läkares önskemål att få välja inriktning ska gå före det allmänna kompetensförsörjningsbehovet. Ytterst handlar den konflikten om vems intressen som går först – patientens behov av vård eller läkarens behov av utbildning och karriär. Vems intresse som ska styra är som jag ser det en politisk fråga eftersom det handlar om hur värden – i det här fallet utbildningsresurser – ska fördelas. Det låga deltagandet av politiker i den policyprocessen ger ett intryck av att frågan trots det inte är aktuell i politiken.
Fördelning av kompetens är självklar politisk fråga. Att avgöra hur många specialistpsykiatriker det ska få finnas i jämförelse med allmänläkare, kirurger, ortopeder och onkologer är inte heller någon lätt uppgift. Men eftersom den leder till direkta konsekvenser för i vilken utsträckning det ska gå att bli behandlad av en läkare på till exempel psykiatrivård och/eller en vårdcentral, så är det önskvärt att det finns en koppling till folkviljan även här. Med tanke på den framtida kompetensbrist som förväntas drabba sjukvården, är det angeläget att kopplingen mellan kompetensförsörjning och demokrati snabbt förstärks betydligt.