Personlighetsstörningar i ICD 11

Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Personlighetsstörningar (eller Personlighetstillstånd, som jag gissar att det kommer att kallas i Sverige).
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.

Medan DSM 5 diskuterade och funderade på att förändra diagnostiken kring personlighetstillstånd så skred ICD 11 till verket och införde rejäla förändringar. De gamla klassiska personlighetsstörningarna går knappast att känna igen längre och det kommer att ta tid och utbildning för att lära sig det nya. Jag är idag inte säker på hur tankarna går utan försöker reda ut detta utifrån ICD11-texten.

Som jag ser det är personlighetsstörning och neuropsykiatri samma sak, det är bara frågan om vilket perspektiv betraktaren har. Man skulle också kunna uttrycka det så att neuropsykiatrin beskriven den genetiska/biologiska orsaken bakom tillståndet, medan personligheten sammanfattar det uttryck detta tar sig i vuxen ålder efter att personligheten har slipats och kantstötts av livets umbäranden.

”Personality disorder is characterized by problems in functioning of aspects of the self (e.g., identity, self-worth, accuracy of self-view, self-direction), and/or interpersonal dysfunction (e.g., ability to develop and maintain close and mutually satisfying relationships, ability to understand others’ perspectives and to manage conflict in relationships) that have persisted over an extended period of time (e.g., 2 years or more). The disturbance is manifest in patterns of cognition, emotional experience, emotional expression, and behaviour that are maladaptive (e.g., inflexible or poorly regulated) and is manifest across a range of personal and social situations (i.e., is not limited to specific relationships or social roles). The patterns of behaviour characterizing the disturbance are not developmentally appropriate and cannot be explained primarily by social or cultural factors, including socio-political conflict. The disturbance is associated with substantial distress or significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning”.

De tidigare personlighetsstörningarna är nu reducerade till sex stycken och, som jag förstår det, lämnar man beskrivningen av karaktären (d.v.s. det uttryck som personligheten tar sig) och beskriver istället de temperamentsdrag som ligger till grund för varför karaktären har utvecklats. Man närmar sig därmed beskrivningen av neuropsykiatriska tillstånd och det kan i vissa fall vara svårt att förstå skillnaden mellan personlighetstillståndet och neuropsykiatrin.

The core feature of the Negative Affectivity  (6D11.0) trait domain is the tendency to experience a broad range of negative emotions. Common manifestations of Negative Affectivity, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: experiencing a broad range of negative emotions with a frequency and intensity out of proportion to the situation; emotional lability and poor emotion regulation; negativistic attitudes; low self-esteem and self-confidence; and mistrustfulness.

Förmodligen kommer Fobisk personlighet att räknas in i detta personlighetstillstånd liksom vissa patienter med GAD eller Dystymi.

The core feature of the Detachment (6D11.1) trait domain is the tendency to maintain interpersonal distance (social detachment) and emotional distance (emotional detachment). Common manifestations of Detachment, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: social detachment (avoidance of social interactions, lack of friendships, and avoidance of intimacy); and emotional detachment (reserve, aloofness, and limited emotional expression and experience).

Hit kommer förmodligen Schizoid personlighet och Paranoid personlighet att räknas. Den Schizotypa personligheten, som är en personlighetsstörning i DSM 5 kommer fortfarande att vara en Psykosdiagnos och kodas under dessa.

Naturligtvis passar beskrivningen även in på flera personer med högfungerande Autism och denna gränsdragning kommer att bli svår att göra i framtiden.

The core feature of the Dissociality (6D11.2) trait domain is disregard for the rights and feelings of others, encompassing both self-centeredness and lack of empathy. Common manifestations of Dissociality, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: self-centeredness (e.g., sense of entitlement, expectation of others’ admiration, positive or negative attention-seeking behaviours, concern with one’s own needs, desires and comfort and not those of others); and lack of empathy (i.e., indifference to whether one’s actions inconvenience hurt others, which may include being deceptive, manipulative, and exploitative of others, being mean and physically aggressive, callousness in response to others’ suffering, and ruthlessness in obtaining one’s goals).

Hit kommer Antisocial och majoriteten av Narcissistisk personlighetsstörning att räknas in. Jag tycker att beskrivningen är väl formulerad där man tydligt trycker på den empatilöshet och egoism som kännetecknar personlighetstypen.

The core feature of the Disinhibition (6D11.3) trait domain is the tendency to act rashly based on immediate external or internal stimuli (i.e., sensations, emotions, thoughts), without consideration of potential negative consequences. Common manifestations of Disinhibition, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: impulsivity; distractibility; irresponsibility; recklessness; and lack of planning.

Det här rör sig förmodligen enbart om ren ADHD, men beskrivet som ett personlighetstillstånd. Det kommer att vara oerhört svårt att dra en skiljelinje mellan dessa och frågan är om man som psykiatriker får behandla denna personlighet med centralstimulantia? Om det kommer att godkännas så kommer förmodligen köerna till utredning att kortas betydligt. Helt plötsligt behöver patienter inte vänta två år på en diagnos utan denna kan ställas efter några djupgående samtal med patienten.

The core feature of the Anankastia (6D11.4) trait domain is a narrow focus on one’s rigid standard of perfection and of right and wrong, and on controlling one’s own and others’ behaviour and controlling situations to ensure conformity to these standards. Common manifestations of Anankastia, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: perfectionism (e.g., concern with social rules, obligations, and norms of right and wrong, scrupulous attention to detail, rigid, systematic, day-to-day routines, hyper-scheduling and planfulness, emphasis on organization, orderliness, and neatness); and emotional and behavioral constraint (e.g., rigid control over emotional expression, stubbornness and inflexibility, risk-avoidance, perseveration, and deliberativeness).

Detta är den Tvångsmässiga personlighetsstörningen i modern tappning. Vissa människor med högfungerande Autism kommer också att passa in på beskrivningen.

The Borderline (6D11.5) pattern descriptor may be applied to individuals whose pattern of personality disturbance is characterized by a pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image, and affects, and marked impulsivity, as indicated by many of the following: Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment; A pattern of unstable and intense interpersonal relationships; Identity disturbance, manifested in markedly and persistently unstable self-image or sense of self; A tendency to act rashly in states of high negative affect, leading to potentially self-damaging behaviours; Recurrent episodes of self-harm; Emotional instability due to marked reactivity of mood; Chronic feelings of emptiness; Inappropriate intense anger or difficulty controlling anger; Transient dissociative symptoms or psychotic-like features in situations of high affective arousal.

Som avslutning ser vi att även den emotionella instabiliteten kommer att få vara kvar som diagnos. Jag vet ännu inte vad den svenska översättningen kommer att använda för term, d.v.s. om termen Borderline kommer att användas eller om vi behåller Emotionell instabilitet. Vi får hoppas att man inte gör en direktöversättning till ”Gränslinjepersonlighet”. Utifrån mina erfarenheter hade man förmodligen kunnat stryka denna diagnos. Vid djupare diagnostik hittar jag ytterst sällan enbart emotionell instabilitet utan denna har vanligen sitt ursprung i någon annan personlighet eller neuropsykiatri.

ICD 11 vill även att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv?

Mild 6D10.0, Medelsvår 6D10.1, Svår 6D10.2, eller Drag av personlighetsstörning

Sammanfattningsvis känner jag mig initialt tveksam till denna uppdelning, och att man närmar sig neuropsykiatrin så mycket, utan att tydligare slå ihop dessa synsätt (neuropsykiatri och personlighet). Under hösten kommer jag att gå någon utbildning i hopp om att detta kanske blir mer logiskt för mig.

Jag känner mig också osäker på var vi ska placera Histrionisk och Osjälvständig personlighet i framtiden. Dessa verkar inte få vara med i den nya uppdelningen. Histrionisk kanske man kan pressa in i Borderline eller Disinhibition, men samma sak gäller knappast Osjälvständig.

Jag hoppas jag blir klokare med lite utbildning