Personlighetssyndrom i DSM5 och ICD11

Efter att ha läst, tänkt och varit på någon föreläsning tror jag att jag börjar få en bild av hur författarna har tänkt angående de nya personlighetsstörningsdiagnoserna. För att kunna följa resonemanget tänkte jag ge några korta ramar för tankegångarna.

Beskrivningen av psykiatriska diagnoser finns samlade i två större manualer. DSM, som används i USA och ICD, som används i Europa. Dessa uppdateras med varierande mellanrum och vi är nu framme vid DSM 5 och ICD 11.

Personligheter är inte sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Personligheter är något som alla människor har och det som styr hur vi tänker, känner, agerar och reagerar. Personligheter grundläggs av en blandning av arv och miljö (och hur stor del som är arv och hur stor del som är miljö kan man diskutera i evigheter och ingen vet svaret). Om personligheten ställer till upprepade problem (psykiskt illabefinnande eller nedsatt fungerande) för oss genom livet, så karaktäriseras detta som personlighetsstörning. Personlighetsstörning är, i motsats till personlighet, en funktionsnedsättning och en riskfaktor för psykisk sjukdom.

Personligheter kategoriseras utifrån grundläggande drag, temperament (Vilket kan översättas med: Traits), samt de strategier/den karaktär individen lägger sig till med för att hantera sitt temperament när den ska navigera sig genom livet. Personers temperament i sig måste inte orsaka problem, men destruktiva strategier kan vara gravt funktionsnedsättande.

Exempel på strategier (som kan vara funktionssänkande för individen):

• Trycka ner andra individer i sin omgivning
• Vara spektakulär och charmig för att få uppmärksamhet
• Undvika andra för att de kan utgöra hot
• Regelstyra och kontrollera så många områden i livet som är möjligt
• Söka sig till någon som kan ta hand om, och fatta svåra beslut
• Framställa sig som offer och farlig för sig själv

Tidigare diagnosmanualer (DSM4 och ICD10) har beskrivit personlighetsstörningar med en blandning av Temperament och Strategier (vissa temperament kopplas ofta samman med vissa strategier t.ex. kopplas temperamentet dissociality ofta ihop med strategin att trycka ner andra människor). DSM 5 har valt att behålla dessa tidigare personlighetsstörningar. ICD 11 har valt att gå en annan väg och enbart redovisa temperamenten som ligger till grund för personligheten. DSM 5 har också ett appendix i manualendär temperamenten, och tankarna bakom redovisas.

DSM beskriver de fem personlighetsaxlar man menar finns (”The big five”). Vart personlighetsdrag/temperament har sin motpool och det finns egentligen ingen värdering gällande om personlighetsdragen är positiva eller negativa. Samtliga personlighetsdrag har sina för- och nackdelar.

Jag redovisar nedan de temperament som de båda diagnosmanualerna redovisar. Jag har valt att inte översätta termerna från engelska. Jag har försökt dra paralleller mellan ICD-termerna till motsvarigheten i DSM (Jag är dock inte säker på att det är så det är tänkt). ICD har också tolkat Borderline-personlighet som ett eget temperament (medan DSM framförallt ser dessa drag som en blandning av Neuroticism och disinhibition)

Personlighetsdrag/temperament DSM 5
Neuroticism (vars motsats är emotional stability)
Extraversion (vars motsats är introversion)
Open-mindedness (vars motsats är closed-minded)
Agreeableness (vars motsats är antagonism)
Conscientiousness (vars motsats är disinhibition)

Personlighetsdrag/temperament ICD 11
Negative Affectivity (6D11.0) (motsvarar ungefär Neuroticism i DSM5)
Detachment (6D11.1) (motsvarar ungefär Introversion i DSM5)
Dissociality (6D11.2) (motsvarar ungefär Antagonism i DSM5)
Disinhibition (6D11.3) (motsvarar ungefär Disinhibition i DSM5)
Anankastia (6D11.4) (motsvarar i viss mån Closed-minded i DSM5)
The Borderline (6D11.5) (finns inte i DSM5)

Både DSM 5 och ICD 11 anser att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad ska noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv? Detta har presenterats som något nyskapande och positivt, men är egentligen bara någon slags kort version av GAF (Global Assessment of Functioning). GAF innebär att bedömaren anger en siffra mellan 1-100 där den anger hur bra eller dåligt patienten mår och fungerar. Inom personlighetsstörningarna ska man istället ange en siffra mellan 0-4 som anger hur dåligt patienten fungerar p.g.a. sin personlighet. Det är varken nyskapande eller särskilt kliniskt användbart.

Temperament och svårighetsgrader kan vara av visst akademiskt intresse för psykiatrin. Det kan eventuellt vara användbart vid anställningsförfarande för att hitta lämpliga kandidater till speciella arbetsuppgifter, även om nyttan och träffsäkerheten ofta överskattas. Det kan också ha ett intresse för den enskilde individen, som redan har en god funktion, för att lära känna sig själv bättre och få möjligheten att kunna göra bättre karriärval.

Min åsikt:

ICD 11 har valt fel väg!

Tidigare personlighetsstörningsdiagnostik hade kanske behövt putsas något, men att omvandla diagnostiken till att lista temperamentsdrag är inte kliniskt användbart i specialistpsykiatrin. Att fullständigt utelämna de destruktiva strategier/den karaktär som ställer till det för patienten och patientens omgivning gör diagnoserna uddlösa. Att lägga till en ytterst subjektiv siffra för att försöka betygsätta graden av funktionsnedsättning är inte nyskapande och knappast kliniskt användbart. Personlighetsdiagnostiken i ICD 11 känns som ett oengagerat hafsverk. Kanske finns det bakomliggande tankar och fördjupningar som gör att det går att förstå ICD-diagnostiken bättre men jag har inte sett dessa.

Jag hade hoppats på mer av ICD 11. Nu får jag hoppas på ICD 12.

DSM 5 har valt rätt väg!

DSM har behållit tidigare personlighetsstörningar vilka är kliniskt användbara. De har också öppnat upp för möjligheten att diagnostisera, och fortsätta forska, kring olika personlighetstyper. Detta skulle i framtiden kunna leda fram till en mer exakt personlighetsdiagnostik. Min förhoppning är att destruktiva strategier tas med i diagnostiken, men också salutogena karaktärsdrag. Vissa människor har ganska extrema temperamentsdrag, men tar sig fram genom livet på ett alldeles utmärkt sätt. Att hitta dessa friskgörande strategier är ofta nyckeln till fungerande liv för den personlighetsstörde.