Uppföljning efter inneliggande vård

Läkartidningen publicerar ett egenreferat om en stor svensk studie som visar att risken för självmord är särskilt stor tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Detta är egentligen inga nyheter, liknande studier har utförts tidigare. Det som är intressant är storleken på studien. Närmare 2,9 miljoner utskrivningar under en 36-årsperiod (1973-2009) och 3695 självmord har inkluderats. Studien har undersökt vilka diagnosgrupper som har högst risk för självmord efter utskrivning och inte oväntat är depression en stark riskfaktor. Genomgången självdestruktiv handling inom trettio dagar före det inneliggande vårdtillfället var också en stark riskfaktor för genomfört självmord.

Referatet avslutar med kommentaren att: ”våra aktuella resultat indikerar att dessa psykospatienter kan behöva snar och omsorgsfull uppföljning efter utskrivning för att öka möjligheterna att förhindra att suicid sker i nära anslutning till vårdtillfället”.

I kommentarsfältet efter artikeln noterar Dr Hans Olsson, helt korrekt, att det ändå inte går att förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv. Vilken av dessa 2,9 miljoner utskrivningar kommer att leda fram till något av dessa 3695 självmord?

Ytterligare en iakttagelse är att studien spänner över en mycket lång period, under vilken diagnostik, behandling och synsätt har förändrats. Finns det några skillnader genom de decennier som studeras?

Och hur är det egentligen med uppföljningen? Räddar ”snar och omsorgsfull uppföljning efter utskrivning” några liv? (Och jag vill här absolut betona att jag ser uppföljning efter utskrivning som oerhört centralt i psykiatriskt behandlingsarbete och att vi har mycket stabilt upparbetade rutiner för uppföljning efter utskrivning i Växjö – min fråga är om det räddar några liv?)

Jag tog mig tid att illustrera uppgifterna från en liknande studie i Danmark:

Suicide Risk in Relation to Socioeconomic, Demographic, Psychiatric, and Familial Factors: A National Register–Based Study of All Suicides in Denmark, 1981–1997
Article in American Journal of Psychiatry · May 2003 – Ping Qin et al

Denna studie visar, liksom den svenska, på en ökad risk för självmord tiden efter utskrivning från psykiatrisk avdelning. Men risken för självmord ökar redan vid inläggning. Den statistiska riskökningen för självmord vid inläggning på psykiatrisk klinik är 57 gånger ökad risk att ta sitt liv jämfört med människor som inte varit inlagda på psykiatrisk avdelning! Denna riskökning förvärras efter utskrivning till över 250 gånger ökad risk för självmord veckan efter utskrivning. Under resten av livet är risken att ta sitt liv 6 gånger högre för den som varit inlagd på psykiatrisk avdelning, någon gång, jämfört med den som inte har varit det. Varför tror vi att avdelningsvård har en skyddande effekt mot självmord?

När jag framför detta i diskussioner får jag oftast påpekandet att vi på psykiatrin kanske är så duktiga på att förutspå självmord att vi lägger in de människor som har högst risk för att ta sitt liv. Risken att ta sitt liv kanske hade varit ännu högre än 57 gånger ökning om vi inte hade lagt in patienten?

Mitt motargument är statistiken över utförda självmord i Sverige mellan 1911-2015. Från 60-talet fram till idag har vi minskat de psykiatriska vårdplatserna med ca 90% (Från ca 35000 vårdplatser 1960 till ca 5000 idag, varav 1500 platser tillhör rättspsykiatrin). Under perioden när vi minskar psykiatriska vårdplatser så har självmorden sjunkit med nästan 50%. Det finns absolut ingenting som tyder på att inneliggande psykiatrisk vård har en suicidminskande effekt på befolkningsnivå. Och den utskrivning som tycks orsaka höga självmordstal är ju alltid en självklar följd av inskrivning på psykiatrisk avdelning.

Jag är, som jag nämnt, ytterst noga med god uppföljning efter inneliggande vård, men jag är det för att jag anser att det är så psykiatrisk sjukdom ska behandlas, inte för att det förhindrar självmord. Men finns det några vetenskapliga data som talar för att god uppföljning minskar risken för självmord?

När jag letar efter detta så snubblar jag över vykortsstudier. Det har utförts ett antal studier där kliniken, där patienten varit inlagd, skickar vykort eller brev till patienten efter utskrivning. Jag läser en sammanställning (Nyhetsbrev, Karolinska institutet, Nr 12 , 2013):

Den närmaste tiden efter utskrivning från psykiatrisk slutenvårdsbehandling för självmordsförsök är risken hög för ett förnyat självmordsförsök eller död genom självmord. Klinisk erfarenhet talar för att aktiv uppföljning av patienter som gjort självmordsförsök har en skyddande effekt, men resultaten från olika studier har varit motsägelsefulla. Amerikanska forskare har gjort en översikt av studier rörande aktiv uppföljning av patienter över 18 år, vilka skrivits ut från psykiatrisk slutenvård eller akutmottagning för självmordsförsök. Översikten omfattade 8 randomiserade och kontrollerade studier, två uppföljningsstudier och en kvasiexperimentell studie. Patientkontakten skedde genom brev eller vykort, telefonsamtal eller personlig kontakt, e-mail eller sms. I fem av studierna fann man ett signifikant minskat självmordsbeteende efter aktiv uppföljning, medan man i två studier inte fann någon signifikant skillnad mellan aktiv uppföljning och rutinmässig eftervård. Även om resultaten i övriga studier i viss mån var svårtolkade, pekade trenden ändå mot att aktiv uppföljning har en skyddande effekt. Författarna uppmanar till ökad forskning, i synnerhet i form av randomiserade kontrollerade prövningar för att kunna utvärdera vilka specifika uppföljningsfaktorer som är suicidpreventivt avgörande.

Som vanligt, när jag gräver djupare i dessa studier, kan jag inte hitta att de faktiskt påverkar självmordsfrekvensen. De påverkar ”självmordsbeteendet” men det är faktiskt inte samma sak.

Varför är detta viktigt? Varför tar jag mig tid att skriva ett sådant här inlägg?

Jo. Vi har redan haft ett rättsfall i Sverige där en behandlare har dömts för vållande till annans död för att den inte lade in en patient på sluten psykiatrisk vård. Om vi fortsätter med att leva kvar i vidskepelse – så dröjer det inte länge förrän vi har ett nytt rättsfall där vi dömer en behandlare för vållande till annans död för att den skickade fel vykort. Det kanske var fel motiv på kortet? Det kanske inte var tillräckligt personligt? Handstilen kanske var slarvig?

Uppföljning efter inneliggande psykiatrisk vård är viktigt för att ge god psykiatrisk vård. Det finns idag ingenting som talar för att det har en suicidminskande effekt. Inläggning på psykiatrisk vårdavdelning som suicidprevention har med all säkerhet en suicidökande effekt på sikt.